围手术期糖尿病管理

关于围手术期糖尿病管理

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用第2页,共74页，2024年2月25日，星期天大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要糖尿病患者与手术第3页,共74页，2024年2月25日，星期天手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强第4页,共74页，2024年2月25日，星期天合成代谢分解代谢代谢平衡

胰岛素

胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡

血糖

酮体

手术对血糖控制的影响第5页,共74页，2024年2月25日，星期天血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。第6页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率15%18%34%第7页,共74页，2024年2月25日，星期天围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析

对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况第8页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率第9页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率第10页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性

确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性

有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性

低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化第11页,共74页，2024年2月25日，星期天关于院内血糖管理的各大指南NHS：

成人糖尿病患者围手术期管理共识第12页,共74页，2024年2月25日，星期天NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识根据择期手术过程分为七个环节进行分级管理第13页,共74页，2024年2月25日，星期天NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识第14页,共74页，2024年2月25日，星期天Pathwayofcareforelectivesrugeryprimarycarereferral;Aims,surgicaloutpatients;preoperativeassessment;hospitaladmission;surgery;post-operativecare;dischargeNHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识AimsActionplanFluidmanagementforpatientsrequiringavariablerateintravenousinsulininfusion第15页,共74页，2024年2月25日，星期天NHS：成人糖尿病患者围手术期管理共识对血糖的控制目标:

择期手术：

术前:HbA1C<8.5%

整个手术期：6——10mmol/L(4——12mmol/LAcceptable)避免血糖大幅波动急诊手术:

控制在10mmol/L以下,如高于此值需启用胰岛素第16页,共74页，2024年2月25日，星期天

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用第17页,共74页，2024年2月25日，星期天手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖等第18页,共74页，2024年2月25日，星期天手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测BG、血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查第19页,共74页，2024年2月25日，星期天血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖第20页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜术中在7.8-10mmol/L范围为目标酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术第21页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病手术治疗安全性的保障术前对健康状况和血糖控制全面评估手术时机的选择：术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,或随机BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查：心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变第22页,共74页，2024年2月25日，星期天术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第23页,共74页，2024年2月25日，星期天术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量第24页,共74页，2024年2月25日，星期天老年病人的特点老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l第25页,共74页，2024年2月25日，星期天

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用第26页,共74页，2024年2月25日，星期天术中血糖控制*－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能第27页,共74页，2024年2月25日，星期天术中血糖控制*－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后*中国糖尿病防治指南第28页,共74页，2024年2月25日，星期天术中血糖控制*－血糖监测血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0mmol/L*中国糖尿病防治指南第29页,共74页，2024年2月25日，星期天1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5u/h有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生2注意补充电解质21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&Rifkin’sDiabetesMellitus:TheoryandPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.第30页,共74页，2024年2月25日，星期天术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。第31页,共74页，2024年2月25日，星期天术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3～0.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。第32页,共74页，2024年2月25日，星期天老年病人术中尤其须血糖监测防止低血糖的发生，因其对病人的危害性比高血糖更甚第33页,共74页，2024年2月25日，星期天术中胰岛素使用方法方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量第34页,共74页，2024年2月25日，星期天生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖<13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖第35页,共74页，2024年2月25日，星期天术中血糖管理建议

50uRI+49.5ml生理盐水血糖值胰岛素输注速度（mmol/L）

（Units/hr）4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206第36页,共74页，2024年2月25日，星期天葡萄糖液加胰岛素

葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难第37页,共74页，2024年2月25日，星期天双通道：生理盐水加胰岛素

葡萄糖液加胰岛素抵消量补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便第38页,共74页，2024年2月25日，星期天

目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用第39页,共74页，2024年2月25日，星期天术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2～4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.第40页,共74页，2024年2月25日，星期天输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500～2000ml（相当于葡萄糖75～100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例第41页,共74页，2024年2月25日，星期天饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897～1255kJ(214～279kcal)的能量第42页,共74页，2024年2月25日，星期天血糖管理小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标第43页,共74页，2024年2月25日，星期天血糖管理大中型手术：注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。第44页,共74页，2024年2月25日，星期天血糖管理当改为皮下注射时，可用“三短一长”:

三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量第45页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治

1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测第46页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病术后并发症的防治感染防治

特点：术后感染率7-11％程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术间时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长第47页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病术后并发症的防治伤口愈合障碍处理：

—加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢

—适当延长拆线时间低血糖防治：

—血糖控制不应强求正常

—监测血糖

—及时发现低血糖症状

—补充葡萄糖第48页,共74页，2024年2月25日，星期天糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在<13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素及时监测酮体和渗透压第49页,共74页，2024年2月25日，星期天围手术期血糖管理注意事项围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础

输注胰岛素应使血糖维持在7－10mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量第50页,共74页，2024年2月25日，星期天老年病人术后处理老年病人术后血糖处理原则同前，不宜将血糖降至过低或短时间内快速降低。术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水肿第51页,共74页，2024年2月25日，星期天目录糖尿病围手术期管理的重要性及相关共识术前准备术中处理术后处理胰岛素泵在围手术期的应用第52页,共74页，2024年2月25日，星期天胰岛素泵在围手术期的应用胰岛素泵，即持续皮下胰岛素输注装置（CSⅡ），是一种强化血糖控制的方法，其采用基础量和餐前量组合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式。围手术期应用胰岛素泵与传统的皮下多次胰岛素注射和静脉小剂量胰岛素输注相比，具有使用方便灵活、血糖下降平稳、严重低血糖发生频率减少的优点口服降糖药和皮下注射胰岛素的病人可直接转用胰岛素泵第53页,共74页，2024年2月25日，星期天治疗前治疗3天后CSIIMSII陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128

糖尿病围手术期应用胰岛素泵：更好的控制血糖P<0.01P<0.05FBGPBGFBGPBG为2003年6月-2004年7月行手术治疗的46例糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵强化治疗(CSII)，与同期应用胰岛素分次皮下注射（MSII）的41例患者比较第54页,共74页，2024年2月25日，星期天CSII治疗血糖达标、术前准备时间及住院日均减少，血糖达标率更高陈非等.第四军医大学学报.2007;28:126-128时间（天）*CSIIvsMSIIP<0.01时间（天）术前血糖达标率（%）术前血糖达标率85.4%*53.2%4.6*11.8术前准备时间时间（天）2.2*8.519.6*26.2血糖达标时间住院时间CSIIMSII第55页,共74页，2024年2月25日，星期天国际和国内指南均推荐：速效胰岛素类似物成功应用胰岛素泵治疗的关键因素——更快血糖达标的胰岛素制剂ADA.DiaetesCare.2004;27:s110.中国胰岛素泵治疗指南2009年版母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版2004ADA胰岛素泵共识2009中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵规范治疗教程第56页,共74页，2024年2月25日，星期天速效胰岛素类似物药代动力学更理想速效胰岛素类似物更快起效作用持续时间短

药代动力学特点更适合胰岛素泵应用JeandidierNetal.DiabetesMetab.2008Sep;34(4Pt2):425-38ADA.DiabetesCare.2004;27Suppl1:S110

母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版16:0020:00

24:004:008:0012:008:00血浆胰岛素水平第57页,共74页，2024年2月25日，星期天堵管、漏液、注射部位感染是发生输注系统故障最主要的原因胰岛素结晶被认为是堵管和感染的促进因素成功应用胰岛素泵治疗的关键因素——预防堵管的发生2010AACE胰岛素泵管理共识1.GrunbergerG,etal.EndocrPract.2010;16:746-62.2.母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版胰岛素结晶——与胰岛素制剂种类有关第58页,共74页，2024年2月25日，星期天堵管可能造成严重后果胰岛素泵管道堵塞可造成胰岛素输注障碍，引起血糖的增高，甚至会导致患者出现糖尿病酮症酸中毒风险增加！母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版第59页,共74页，2024年2月25日，星期天诺和锐®卓越的药代动力学

较人胰岛素更适合在泵中应用HeinemannLetal.DiabetMed1996;13:683-684诺和锐®：快速起效、快速达峰、快速恢复到基础状态血清胰岛素水平(pmol/L)健康志愿者，0.2U/kg，皮下注射N=24t=10小时诺和锐®可溶性人胰岛素第60页,共74页，2024年2月25日，星期天诺和锐®：

与人胰岛素相比，血糖达标更快李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476可溶性人胰岛素诺和锐®2型糖尿病，N=59达到理想血糖控制所需的时间(天)P=0.002P＜0.001空腹血糖餐后血糖2162第61页,共74页，2024年2月25日，星期天诺和锐®：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱平均血糖(mg/dl)

16周时8点血糖谱时间0100125150175200225早餐前早餐＋90分钟午餐前午餐＋90分钟晚餐前晚餐＋90分钟睡前02：00

P=0.019

P=0.002诺和锐®(n=59)人胰岛素(n=59)赖脯胰岛素(n=28)Bode,etal.DiabetesCare.2002;25:439–441型糖尿病第62页,共74页，2024年2月25日，星期天诺和锐®：

与人胰岛素相比，血糖达标时用量更少李延兵.等.中华医学杂志2005;85(35):2472-24762型糖尿病，N=59诺和锐®人胰岛素平均胰岛素基础率(U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6

诺和锐®人胰岛素P=0.005每日胰岛素总剂量(U/d)02040604836第63页,共74页，2024年2月25日，星期天诺和锐®

与人胰岛素相比，低血糖发生率更低BodeB,etal.DiabetesCare.2002;25:439–444P=0.034

诺和锐®人胰岛素0481210.56.7所有低血糖发生率(次/患者/30天)1型糖尿病N=146P=0.004

诺和锐®人胰岛素00.30.61.20.90.5夜间低血糖发生率(次/患者/30天)0.9第64页,共74页，2024年2月25日，星期天平均结晶程度评分

诺和锐®N=19人胰岛素N=100.30.31.10.7泵池导管P≤0.05P≤0.05BodeBW,

etal.DiabetesCare.2001;24:69–72诺和锐®VS短效人胰岛素：更少结晶堵管第65页,共74页，2024年2月25日，星期天临床研究：诺和锐®、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素

应用于胰岛素泵治疗T1DM的比较随机、开放、交叉临床研究289例1型糖尿病患者随机分到三组随机第一阶段01326时间（周）谷赖胰岛素第二阶段诺和锐®赖脯胰岛素诺和锐®诺和锐®谷赖胰岛素谷赖胰岛素赖脯胰岛素赖脯胰岛素第三阶段3912人未完成试验6人未完成试验5人未完成试验1人未完成试验3人未完成试验5人未完成试验2人未完成试验2人未完成试验0人未完成试验ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.第66页,共74页，2024年2月25日，星期天诺和锐®：

更少发生不能解释的高血糖和/或堵管P<0.001P<0.001ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.P<0.001P<0.001P=0.015P=0.073不能解释的高血糖和/或堵管月发生率诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素堵管月发生率不能解释的高血糖月发生率不能解释的高血糖：血糖>16.7mmol/L月发生率：例/患者/月第67页,共74页，2024年2月25日，星期天P=0.009P=0.019诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素重度酮症和/或出现酮症酸中毒风险月发生率（例/患者/月）诺和锐®：更少发生酮症酸中毒ArianneC.vanBonetal.DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICS.2011,13:607-14.诺和锐®谷赖胰岛素赖脯胰岛素第68页,