急性胸痛的诊断和处理流程

关于急性胸痛的诊断和处理流程急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。第2页,共33页，2024年2月25日，星期天

急诊科医生的任务

对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。第3页,共33页，2024年2月25日，星期天急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症浅深第4页,共33页，2024年2月25日，星期天急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞

张力性气胸

心脏压塞

食道破裂第5页,共33页，2024年2月25日，星期天急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3第6页,共33页，2024年2月25日，星期天急性胸痛的诊断与处理流程第7页,共33页，2024年2月25日，星期天首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.第8页,共33页，2024年2月25日，星期天评估胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）第9页,共33页，2024年2月25日，星期天病史1、年龄与性别2、疼痛的部位3、疼痛的性质4、疼痛的时间及影响因素、缓解因素5、疼痛的伴随症状6、既往史非常重要！第10页,共33页，2024年2月25日，星期天体征1、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率2、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿3、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置4、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音7、腹部：压痛(剑突下

胆囊区)8、下肢：单侧肿胀第11页,共33页，2024年2月25日，星期天诊断是否明确？

经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。第12页,共33页，2024年2月25日，星期天ACS的急诊处理流程第13页,共33页，2024年2月25日，星期天

STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟)。

2012ESCSTEMI指南

第14页,共33页，2024年2月25日，星期天STEMI的急诊处理

吸氧（SaO2<94%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶or rtPA）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后第15页,共33页，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS急诊处理

NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案第16页,共33页，2024年2月25日，星期天不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛第17页,共33页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征

，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-Dimer升高确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查第18页,共33页，2024年2月25日，星期天主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术第19页,共33页，2024年2月25日，星期天肺栓塞的诊断变量分数易患因素

既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手术或制动＋1.5癌症＋1症状

咯血＋1临床体征

心率>100次/分＋1.5深静脉血栓临床体征＋3临床判断PE外的其他诊断选择

＋3临床概率（3级）

低0-1中2-6高≥7Wells评分表第20页,共33页，2024年2月25日，星期天2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危>15%+（+）a（+）a中危

3-15%-+++--+低危

<1%---注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能高度可能D-Dimer增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT进一步寻找其他原因治疗无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗第22页,共33页，2024年2月25日，星期天可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件

且病情稳定寻找其他原因缺乏其他检查按肺栓塞治疗寻找其他原因

或病情不稳定考虑溶栓or血栓切除第23页,共33页，2024年2月25日，星期天自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽

或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。第24页,共33页，2024年2月25日，星期天张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，

其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、

烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，

肋间隙增宽，呼吸幅度减低，

可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。

听诊呼吸音消失。急救处理：

是立即排气，降低胸腔内压力。第25页,共33页，2024年2月25日，星期天经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。第26页,共33页，2024年2月25日，星期天对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。第27页,共33页，2024年2月25日，星期天

如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。第28页,共33页，2024年2月25日，星期天胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图第29页,共33页，2024年2月25日，星期天case

患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清，面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。

EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。

心肌酶谱：未见异常第30页,共33页，2024年2月25日，星期天急诊思维

患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足，需动态监测EKG、心肌酶，同时需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。