低钠血症新指南专家讲座

低钠血症

***-6-16低钠血症新指南专家讲座第1页钠离子是体内最主要阳离子之一，不但对维持晶体渗透压和调整酸碱平衡有主要作用，也对神经肌肉电兴奋产生和传导有主要作用。低钠血症新指南专家讲座第2页在体内钠44%分布在细胞外液，9%分布在细胞内液。正常血清钠浓度为135～145mmol/L，细胞内钠很低，血清钠是维持细胞外液晶体渗透压最主要原因，细胞外液有效晶体渗透压≈2[Na

]≈270-290mOsm/L。血浆Na

浓度是决定血浆渗透浓度主要决定原因，所以低钠血症通常是低渗透浓度反应。低钠血症新指南专家讲座第3页近期，欧洲危重病医学会、欧洲内分泌学会、欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会联合公布了成年人低钠血症诊治指南。新指南重视“患者管理，而非仅纠正血钠水平”，强调“先救命后查病因”，中重度低钠血症一线治疗是“限水”。（Eur

JEndocrinol.,170:G1）低钠血症新指南专家讲座第4页钠离子主要起源于饮食摄入和消化道分泌液重吸收。肾脏是调整钠代谢主要器官，调控经过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管担心素-醛固酮系统和ADH、ANF、糖皮质激素等路径来完成。低钠血症新指南专家讲座第5页定义低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。低钠血症是临床最为常见电解质紊乱，在住院患者中发生率可高达30%。低钠血症新指南专家讲座第6页低钠血症诊治是非常主要

①急性、严重的低钠血症可以导致极高的致死率；②基础病变为广泛的实质性疾病的患者，若伴有低钠血症病死率会更高；③过度快速纠正慢性低钠血症可以引发严重的神经病变和死亡。低钠血症新指南专家讲座第7页临床表现低钠血症临床表现既与低钠血症严重程度相关，但更与血钠浓度改变速度亲密相关。另外还与当初血容量水平以及可能潜在易于发生其它电解质紊乱相关。低钠血症新指南专家讲座第8页分类低钠血症新指南专家讲座第9页分类低钠血症新指南专家讲座第10页分类严重低钠血症临床症状中等严重低钠血症SpasovskiG,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatremia.EurJEndocrinol,,170(3):G1-47.低钠血症新指南专家讲座第11页诊疗诊疗流程低钠血症新指南专家讲座第12页当排除高血糖性低钠血症等罕见病因后，应检测尿渗透压。如尿渗透压低于100

mOsm/kg，提醒水摄入过多；若尿渗透压高于275

mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素过多等。低钠血症新指南专家讲座第13页“尿钠在寻找低钠血症病因时一样主要”，Allolio指出。假如尿渗透压大于100

mOsm/kg而尿钠浓度≤30

mmol/L，低钠血症可能因为有效动脉容量较低所致，详细病因包含心衰、肝硬化、肾病综合征、腹泻呕吐等；假如尿钠浓度在30

mmol/L以上，则应考虑是否应用利尿剂或合并肾脏病，若排除，应深入依据细胞外液情况追踪病因。低钠血症新指南专家讲座第14页治疗低钠血症新指南专家讲座第15页严重症状低钠血症不论急性、慢性，头一个小时处理标准：推荐马上静脉注射150ml3%高钠盐水20min以上（1D）20min后复查血钠浓度，重复静脉注射150ml3%高钠盐水20min以上（2D)重复上述步骤直至血钠浓度增加5mmol/L(2D)需要在一个有严密临床监测和电解质检测场所处理严重低钠血症患者（notgraded）低钠血症新指南专家讲座第16页严重症状低钠血症血钠浓度增加5mmol/L后症状改进：停顿注射高渗盐水（1D)注射小剂量0.9%生理盐水保持静脉通路开放，直至开始病因治疗（1D)假如血钠浓度稳定，就开始特异性诊疗处理（1D)头24h血钠浓度增加不超出10mmol/L，以后每24h不超出8mmol/L，直至血钠浓度到达130mmol/L（1D)血钠浓度稳定后6h、12h和每日复查血钠浓度（2D)低钠血症新指南专家讲座第17页严重症状低钠血症低钠血症新指南专家讲座第18页中等严重症状低钠血症推荐马上进行诊疗性评定（1D)；停用可能造成低钠血症药品或其它原因（notgraded）;推荐进行病因治疗（1D)；提议马上静脉输入150ml3%高渗盐水或者等剂量液体，20min以上（2D）；血钠浓度每24h增加5mmol/L（2D)；头24h血钠浓度增加不超出10mmol/L，以后每24h不超出8mmol/L直至血钠浓度到达130mmol/L（2D）；1h，6h，12h复查血钠浓度（2D）；血钠浓度增加，不过症状没有改进，要寻找其它可造成症状原因（2D）；经过病因治疗后，血钠浓度依然下降患者，要按照严重症状低钠血症患者进行处理（2D）。低钠血症新指南专家讲座第19页无严重症状或中等严重症状急性低钠血症确保血钠浓度检测采取同一个方法，标本采集无偏差（not

graded)尽可能停用引发低钠血症液体、药品和其它原因（not

graded)推荐马上进行诊疗性评定（1D）推荐病因治疗（1D）假如血钠浓度急性下降超出10mmol/L，提议静脉输入150ml3%高渗盐水或等剂量液体超出20min（2D）提议4小时后，采取与前面检测一样方法复查血钠浓度。低钠血症新指南专家讲座第20页无严重症状或中等严重症状慢性低钠血症普通处理：停用会促进低钠血症非必需补液、药品和其它原因（not

graded)推荐病因治疗（1D)对于轻度低钠血症，提议不要以升高血钠浓度为唯一目标处理（2C）对于中度或严重低钠血症，推荐头24h血钠浓度增加不超出10mmol/L，以后每24h不超出8mmol/L（1D）对于中度或严重低钠血症，提议每6h复查血钠浓度，直至血钠浓度维持平稳（2D）难治性低钠血症，参考诊疗步骤，请教授会诊（not

graded)低钠血症新指南专家讲座第21页细胞外液增多患者：对于轻、中度低钠血症，不要以升高血钠浓度作为治疗唯一目标（1C）；限制液体以防液体超负荷（2D）；提议不用血管加压素受体拮抗剂（1C)；提议不用地美环素（1D）。低钠血症新指南专家讲座第22页抗利尿激素分泌异常综合征（SIAD）患者：对于中度或严重低钠血症，一线治疗是限制液体（2D）；二线治疗是用每日0.25-0.50g/kg尿素增加溶质摄入，或低剂量髓袢利尿剂联合口服氯化钠（2D）；提议不用锂或地美环素（1D）；对中度低钠血症，不推荐血管加压素受体拮抗剂（1C）；对严重低钠血症，提议不用血管加压素受体拮抗剂（1C）。低钠血症新指南专家讲座第23页循环容量降低患者：提议静脉输入0.9%生理盐水或平衡晶体溶液0.5-1.0ml/kg/h，补充细胞外液容量（1B）；血流动力学不稳定患者要进行亲密生化和临床监测（notgraded）；对血流动力学不稳定患者，快速液体复苏相比血钠浓度快速增加，利大于弊（notgraded）。低钠血症新指南专家讲座第24页低钠血症纠正太快时该怎么办假如头24h血钠浓度升高>10mmol/L，或者以后每24h升高>8mmol/L，推荐马上