药理学第版血液

血液系统：凝血-----抗凝纤溶-----抗纤溶出血性疾病、血栓栓塞、血管内凝血药理学第版血液第1页出血——促凝血药血栓——抗凝血药贫血——抗贫血药失血——血容量扩充药药理学第版血液第2页主要内容：一、影响凝血过程药品

㈠促凝血药：维生素K等㈡抗凝血药二、抗贫血药三、血容量扩充剂四、促进白细胞增生药药理学第版血液第3页第1节抗凝血药

anticoagulants定义：指能经过干扰机体生理性凝血过程一些步骤而阻止血液凝固药品分类：抗凝血过程药：肝素、香豆素类抗血小板药：阿司匹林等纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶等

药理学第版血液第4页内源性凝血路径外源性凝血路径

VIIaII凝血过程共同路径HMWKXII组织因子IIIVII凝血酶原交联纤维蛋白凝块

XIXIIaXaIXaXIIaXIaXI纤维蛋白原纤维蛋白Ca2+药理学第版血液第5页抗凝系统

抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）：主要由肝细胞合成，是丝氨酸蛋白酶抑制剂，能与以丝氨酸为活性中心凝血因子形成1:1复合物，从而使上述凝血因子失活，产生抗凝作用

药理学第版血液第6页肝素（heparin）猪肠粘膜和猪、牛肺脏提取粘多糖硫酸酯一、结构特点：

1.带大量负电荷

2.强酸性药理学第版血液第7页体内过程口服无效常注射给药80％与血浆蛋白结合单核－巨噬细胞系统破坏不经过胸膜、腹膜、胎盘屏障、不经乳汁分泌，也不透过透析膜药理学第版血液第8页二、药理作用1.抗凝作用:

a.作用机制：依赖于抗凝血酶III（AT-III）药理学第版血液第9页精氨酸反应中心赖氨酸肝素IIaIXaXaXIaXIIa丝氨酸活性中心肝素药理作用机制

AT-III药理学第版血液第10页AT-IIIIXa/IIa肝素肝素AT-IIIXaLMWHAT-IIIXa肝素、LMWH和AT-III及凝血因子作用药理学第版血液第11页b、抗凝作用特点1.体内、体外都有强大抗凝作用2.可逆结合，重复利用3.口服无效：极性大，静脉注射药理学第版血液第12页2.抑制血小板聚集继发于抑制凝血酶结果3.抗动脉粥样硬化

降脂：促进脂蛋白脂肪酶释放水解乳糜微粒和VLDL

保护动脉内皮作用抗血管内膜增生4.其它作用：抗补体、降低血液粘稠度、抗炎药理学第版血液第13页三、临床应用1.血栓栓塞性疾病：防治血栓形成和栓塞，对已形成血栓疗效欠佳2.弥散性血管内凝血（DIC），早期应用预防因纤维蛋白和凝血因子消耗3.体外抗凝：心血管手术、心导管及血液透析等，预防血栓形成药理学第版血液第14页四、不良反应1.自发性出血：监测凝血时间或PTT（部分凝血酶时间）

抢救：迟缓静脉注射硫酸鱼精蛋白<50mg（强碱性带正电荷蛋白）2.血小板降低症：监测血小板计数3.过敏反应哮、荨麻疹、结膜炎和发烧4.早产及胎儿死亡5.骨质疏松和骨折药理学第版血液第15页禁忌症

含有出血素质、血友病、溃疡病、恶性高血压、脑出血病史、近期外伤或手术注意：不能与碱性药品适用不能与阿司匹林、双嘧达莫适用

药理学第版血液第16页低分子量肝素（LMWH)与普通肝素相比，含有一下特点：1.选择性抗凝血因子Xa活性2.抗凝作用增强，较少受PF4抑制，不易诱导血小板降低症3.生物利用度高，半衰期长4.所引发出血并发症少，普通无需监测凝血酶时间，需监测凝血因子Xa活性药理学第版血液第17页惯用制剂：

依诺肝素、替地肝素临床应用

用于预防骨外科手术后深静脉血栓形成、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和血液透析、体外循环药理学第版血液第18页香豆素类（口服抗凝药）一、抗凝作用特点1.体外无抗凝作用2.可口服，ViK拮抗剂3.迟缓、持久双香豆素、华法林、醋硝香豆素药理学第版血液第19页二、抗凝作用机制

ViK拮抗剂，抑制VitK由环氧型向氢醌型转化，妨碍VitK再利用，从而抑制肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X（含Glu）活化，对已合成凝血因子无抑制作用，起效慢药理学第版血液第20页KH2KOCO2,O2羧化酶香豆素类作用机制COOHCH2CH2CHCOOHH2NCOOHCH2CH2CHH2NCOOH香豆素类GluHOOC环氧化物氢醌型II、VII、IX、X药理学第版血液第21页三、体内过程可口服，血浆蛋结合率90%～99%，可经过胎盘屏障，经肝代谢，半衰期40～50小时维持2～5天药理学第版血液第22页四、临床应用1.防治血栓栓塞性疾病，预防血栓形成与发展2.预防术后深静脉血栓形成3.心梗辅助药多采取序贯疗法先用肝素、再用香豆素维持），与抗血小板药适用可降低术后静脉血栓发生率药理学第版血液第23页五、不良反应1.自发性出血

解救：输新鲜血浆或全血静脉注射VitK1(植物甲萘醌)反抗2.胎儿出血和畸胎生成影响胎儿骨骼和血液蛋白质γ-羧化作用3.皮肤坏死、过敏等药理学第版血液第24页六、药品相互作用A..增强抗凝作用药品－减量1.VitK缺乏：广谱抗生素2.血浆蛋白结合率高药和肝药酶抑制药：水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等，水杨酸盐、甲硝唑、西咪替丁3.适用阿司匹林、水杨酸类等抗血小板药品药理学第版血液第25页B.减弱口服抗凝药抗凝作用药品1.肝药酶诱导剂：巴比妥类、利福平、灰黄霉素等2.增加凝血因子合成：VitK药理学第版血液第26页(三)、体外抗凝药

枸橼酸钠(sodiumcitrate)抗凝作用特点：1.与钙络合成难解离络合物,产生抗凝作用2.仅用于体外抗凝：主要用于贮存和输血时抗凝，是血库保养液主要成份之一每100ml全血中加入2.5%枸橼酸钠10ml，可使血液不凝固药理学第版血液第27页第二节纤维蛋白溶解药

fibrinolyticdrugs纤溶系统:纤维蛋白溶解酶原(纤溶酶原)纤溶酶纤溶酶原激活物或抑制物药理学第版血液第28页纤维蛋白溶解药

定义：能够直接或间接激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白，使已形成血栓溶解，治疗血栓性疾病药品（又称溶栓药）药理学第版血液第29页链激酶(Streptokinase,SK)

丙组溶血性链球菌产生蛋白质（多采取静脉给药），现已用基因工程制备溶解血栓机制间接使纤溶酶原形成纤溶酶

+纤溶酶原构型改变SK纤溶酶复合物纤维蛋白表面纤溶酶原纤溶酶血栓溶解药理学第版血液第30页特点：1.选择性差，展现全身纤溶状态2.血栓栓塞性疾病治疗：对各种原因引发血管内新形成血栓都有溶解作用早期应用2～4h内，24小时后无效3.对曾感染溶血性链球菌患者，少许失活4.易引发自发性出血，用氨甲苯酸反抗药理学第版血液第31页尿激酶urokinase,UK人肾细胞合成，尿中分离，无抗原性溶解血栓机制1.直接激活凝血块表面纤溶酶原断裂成纤溶酶，产生溶解血栓作用2.选择性差，不含有抗原性药理学第版血液第32页组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）特点：1.选择性作用于血栓中纤维蛋白，并激活于纤维蛋白结合纤维蛋白溶酶原变为纤溶酶，溶解血栓2.溶栓作用强，作用出现快速，再灌注率高，出血副作用少药理学第版血液第33页前尿激酶尿激酶组织型纤溶酶原激活物t-PA纤维蛋白纤溶酶原（PIg）纤溶酶PIg+SK阿尼普酶

APSACPIg链激酶纤溶药作用选择性强，作用快速，再灌注率高SK经过改良产品，维持较长药理学第版血液第34页抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸（P-aminomethylbenzoicacid,PAMBA）氨甲环酸（tranexamicacid,AMCHA）主要用于纤溶亢进所致出血药理学第版血液第35页氨甲苯酸

(对羧基苄胺PAMBA)【药理作用】纤维蛋白溶解抑制剂竞争性抑制纤溶酶原激活因子

纤溶酶原不能转为纤溶酶

纤维蛋白降解

止血药理学第版血液第36页【应用】

1症主要用于纤维蛋白溶解所致出血如产后出血,甲状腺，前列腺,肾上腺，肝,胰,肺等手术所致出血

链激酶和尿激酶过量引发出血2对癌症出血，创伤出血及非纤维蛋白溶解引发出血无效过量可致血栓,并能诱发心肌梗塞药理学第版血液第37页第三节抗血小板药定义：抑制血小板黏附、聚集和释放功效，预防血栓形成，用于防治心脏或脑缺血性疾病、外周血管栓塞性疾病药品药理学第版血液第38页依据作用机制分类1.抑制血小板代谢药品：阿司匹林2.干扰ADP介导血小板活化药:噻氯匹啶

3.凝血酶抑制药水蛭素4.GPIIb/IIIa受体阻断药：阿昔单抗（血小板膜糖蛋白Ib/IIIa）药理学第版血液第39页抑制血小板代谢药品

阿司匹林（aspirin）一、作用机制

不可逆地抑制血小板环氧酶，降低血栓素A2（TXA2）产生，阻止血小板聚集和释放，而对血管内皮细胞环氧酶作用弱

(血小板本身不能合成环氧酶)药理学第版血液第40页二、临床应用1.预防血栓形成和栓塞性疾病50～75mg/d2.急性心梗、一过性脑缺血等三、不良反应消化性溃疡及消化道出血药理学第版血液第41页双嘧达莫（潘生丁）抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高激活血小板腺苷环化酶使cAMP浓度增高增强PGI2活性或促进PGI2生成但用作用弱，普通与口服抗凝血药和用治疗血栓栓塞性疾病；+华法林：预防心脏瓣膜置换术术后血栓形成药理学第版血液第42页噻氯匹啶ticlopidine

不可逆地抑制血小板聚集和黏附

合成强效抗血小板药品

主要用于预防中风、心梗及外周动脉血栓性疾病复发，疗效优于阿司匹林不良反应主要为胃肠道反应，腹泻，最严重是骨髓抑制，定时进行血常规检验干扰ADP介导血小板活化药品药理学第版血液第43页第四节促凝血药促进凝血因子活性药品：维生素K凝血因子制剂药理学第版血液第44页维生素K

甲萘醌结构及不一样植基侧链1.天然形式脂溶性VitK1、VitK2

（作用快，连续时间长，普通肌肉注射给药）2.人工合成水溶性VitK3、VitK4：不需胆汁帮助吸收;（可口服给药）药理学第版血液第45页

促凝血机制

作为羧化酶辅酶参加凝血因子II、VII、IX、X合成当VitK或环氧型维生素k受阻（香豆素类药品作用）时，凝血因子合成停留在无活性前提状态，造成凝血酶原时间延长，引发出血用于治疗VitK缺乏引发出血药理学第版血液第46页KH2KOCO2,O2羧基化酶COOHCH2CH2CHCOOHH2NCOOHCH2CH2CHH2NCOOHGluHOOC环氧化物氢醌型II、VII、IX、X药理学第版血液第47页

维生素K(vitaminK)【不良反应】1.普通不良反应

:面部潮红,出汗,血压下降及虚脱等肌肉注射2.胃肠道反应

3.溶血性贫血

:缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶特异质者也可诱发维生素K1不良反应最少维生素K3较多药理学第版血液第48页第五节抗贫血药贫血

循环血液中红细胞数或血红蛋白含量低于正常临床常见病症及治疗药品缺铁性贫血

铁剂巨幼红细胞性贫血

叶酸和维生素B12再生障碍性贫血骨髓造血功效降低药理学第版血液第49页铁有两个起源，一为内源性铁，起源于衰老红细胞释放出铁重新利用，这是机体铁主要起源，另一是外源性铁，即从食物中取得铁。在正常情况下，每日从食物中只需赔偿天天所丧失1mg铁即可。但对生长发育期婴儿、儿童、青少年和孕妇，铁需要量将相对或绝对地增加。铁缺乏原因：吸收障碍损失过量需要增加铁剂可起到补铁作用。药理学第版血液第50页铁剂药理作用

1.血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、过氧化氢、金属黄素蛋白酶组分

2.铁蛋白形式组成人体储存铁

15mg硫酸亚铁枸橼酸铁铵右旋糖酐铁药理学第版血液第51页体内过程吸收：十二指肠及空肠上段

酸性环境促吸收，Fe3+还原为Fe2+

体内铁存放影响吸收促进吸收：胃酸、VitC、还原性物质；妨碍吸收：胃酸降低、高磷、高钙、鞣酸、四环素2.与转铁蛋白结合受体识别胞饮由转铁蛋白转运至肝、脾、骨供造血或储存3.排泄：肠粘膜上皮细胞、胆汁、尿、汗。药理学第版血液第52页临床应用各种原因造成缺铁性贫血：疗效佳首选口服铁剂：硫酸亚铁，枸橼酸铁胺糖浆，普通症状及食欲快速改进血液中网织红细胞10～14天到达高峰，血红蛋白4～8正常减半维持用药2～3个月静脉给药：右旋糖酐铁药理学第版血液第53页不良反应1.胃肠道反应便秘Fe2++硫化氢2.急性铁中毒：〉1g以上，即循环衰竭、休克和胃粘膜凝固性坏死抢救办法磷酸盐或碳酸盐洗胃

去铁胺灌胃或肌内注射结合残余铁药理学第版血液第54页[不良反应]

1.胃肠道刺激症（口服时，Fe3+较Fe2+多见。）2.便秘（Fe2+与肠蠕动生理刺激物硫化氢结合后，减弱了肠蠕动所致。）3.急性中毒（1g/次以上）表现为急性循环衰竭、休克、胃粘膜凝固性坏死。坏死性肠炎。处理：磷酸盐、碳酸盐溶液洗胃，去铁胺灌胃或肌内注射结合残余铁药理学第版血液第55页叶酸folicacid水溶性B族维生素从食物中取得，每日最低需要量50ug～100ug药理作用四氢叶酸缺乏，DNA合成障碍，细胞分裂与增殖巨幼红细胞贫血药理学第版血液第56页体内过程1.在胃内与内因子结合，免受消化2.进入空肠由肠粘膜吸收3.与运钴蛋白结合，运输到肝及其它组织药理学第版血液第57页临床应用1.巨幼红细胞性贫血：营养性巨幼红细胞性贫血

叶酸为主+VB122.预防性给药：妊娠3.慢性溶血性贫血：叶酸缺乏4.应用甲氨喋呤、甲氧苄啶后所致巨幼红细胞性贫血：甲酰四氢叶酸钙（因二氢叶酸还原酶被抑制）药理学第版血液第58页维生素B12[体内过程]需1μg/天。口服与“内因子”结合在回肠吸收。注射吸收快速[药理作用]1．参加同型半胱氨酸甲基化，同时促进四氢叶酸循环利用2．促使甲酰丙二酰CoA变为琥珀酰CoA进入三羧酸循环促进脂肪代谢

缺乏VitB12

甲基丙二酰CoA积聚 异常脂肪酸