慢性咳嗽医学知识讲座

慢性咳嗽医学知识讲座慢性咳嗽医学知识讲座第1页儿童咳嗽分类

------咳嗽连续时间急性咳嗽（acutecough）：咳嗽连续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough)：咳嗽连续时间2~4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽连续时间＞4周年ACCP（美国胸科医师协会）慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽连续>4周慢性咳嗽医学知识讲座第2页慢性咳嗽定义咳嗽连续或重复>4周以上咳嗽为唯一或主要症状伴随症状不显著肺部无体征胸部X线基础正常无慢性呼吸道疾病史经常规治疗效果不佳且病因不明者。慢性咳嗽医学知识讲座第3页流行病学：中国儿童发病率为6.4%

（，香港）美国为3%（1985）性别女孩咳嗽阈值低，原因不清。慢性咳嗽医学知识讲座第4页咳嗽解剖和生理

咳嗽是经过复杂反射过程完成,参加此过程器官包含咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到当前我们对咳嗽反射,尤其是咳嗽中心控制系统知之甚少。慢性咳嗽医学知识讲座第5页

咳嗽反射

咳嗽感受器：呼吸道、心包

膜、膈耳道、鼓膜、食道、

胃均存在，以喉部和气管咳嗽感受器最敏感

传入纤维：包含迷走、三叉、舌咽、喉上神经

咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核

传出纤维：迷走、喉上、膈神经慢性咳嗽医学知识讲座第6页咳嗽解剖和生理

咳嗽受体:咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内纤毛细胞之间,它主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。慢性咳嗽医学知识讲座第7页上呼吸道鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处都有咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学性刺激均较敏感,接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引发咳嗽反射慢性咳嗽医学知识讲座第8页咳嗽反射与咳嗽受体咳嗽受体咳嗽中枢效应器官传入传出三叉神经舌咽神经迷走神经脑干上部和桥脑迷走神经膈神经脊髓运动神经喉肋间肌腹肌膈肌慢性咳嗽医学知识讲座第9页传入支和传出支:

咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢,再经传出神经(迷走、膈、脊髓运动神经等)传至效应器官(喉、肋间、腹、膈肌等)引发咳嗽。慢性咳嗽医学知识讲座第10页咳嗽中枢:位于脑干上部和桥脑,来自受体信息传至咳嗽中枢,经过分析下达咳嗽信号并经过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。这些研究大多经过动物试验取得,所以能够解释何以患者连续性咳嗽而缺乏有效止咳药品慢性咳嗽医学知识讲座第11页咳嗽生理意义阻止异物、病原体等进入下气道去除已进入气道异物、过多分泌物去除呼吸道刺激因子预防感染扩散慢性咳嗽医学知识讲座第12页咳嗽生理意义

咳嗽动作是人体呼吸道主要保护性行为。呼吸道为开放器官,有3种方式可将气道(包含终末支气管以上)异物和分泌物驱逐于体外。他们是纤毛上皮细胞清除功效、细支气管蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时(如昏迷、神经肌肉疾病等)气道分泌物不能借咳嗽将其排出,即可引发肺炎、肺不张等慢性咳嗽医学知识讲座第13页

正常咳嗽(期望性咳嗽/预期咳嗽，expectedcough)

症状：疾病发生发展过程中必定出现

特异性咳嗽(specificcough)

伴随：其它症状或体征，能够提醒特异性病因

基础疾病，去除，咳嗽随之缓解

非特异性咳嗽(non-specificcough)

咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常

缺乏其它对应临床表现咳嗽分类慢性咳嗽医学知识讲座第14页咳嗽分类一、生理性咳嗽：从生理角度看，有时咳嗽对人体是有好处，当呼吸道受到某种刺激，如①异物掉入：如瓜籽等；②挥发性气体和有害空气：如汽油、煤烟、尘埃等进入呼吸道；③当呼吸道有不适之感时，有意用匀力气做几次咳嗽动作，刺激经过传入神经引发咳嗽中枢兴奋，便造成了咳嗽。慢性咳嗽医学知识讲座第15页咳嗽分类咳嗽本身是一个保护性生理反应。它能够防止上述有害物质深入呼吸道而对人体造成伤害。呼吸道中没有“垃圾”只是有充血、水肿或因为长久咳嗽刺激，使咳嗽中枢持久处于高度兴奋状态，这时咳嗽就不是含有保护作用生理反射了。二、病理性咳嗽：慢性咳嗽医学知识讲座第16页儿童慢性咳嗽病因其它系统消化系统

GER、贲门弛缓、膈疝、食道吞咽功效障碍、气管食管瘘心血管系统心脏病、血管异常（主动脉弓）纵隔肿物（胸腺肥大）本身免疫性疾病结缔组织疾病心理源性/习惯儿童抽动症其它：药品？耳源性咳嗽？

呼吸系统上呼吸道

扁桃体、增殖体肥大/感染气管/支气管/肺间质/肺泡感染后（病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌）异物、肿瘤、囊肿先天性异常（喉气管支气管软化、狭窄、纤毛运动障碍）过敏性/变态反应性炎症特发性耳鼻喉慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎慢性咳嗽医学知识讲座第17页中国儿童慢性咳嗽病因组成比（N=4529）慢性咳嗽医学知识讲座第18页小儿慢性咳嗽常见病因:

常见有慢性鼻、鼻窦支气管炎(chronicsinobronchitis)、上感后慢性气管、支气管炎(postURTIbroncheobronchitis)、咳嗽变异性哮喘

(cough-variantasthma)、慢性扁桃体炎和腺样体肥大等

慢性咳嗽医学知识讲座第19页胃食道反流(gastroesophagealreflexdisease)引发慢性干咳和过敏性咳嗽、嗜伊红细胞性支气管炎等。另外,环境污染、被动吸烟等原因是引发小儿,尤其是婴幼儿慢性咳嗽主要原因。以上疾病与小儿体质、过敏、营养、免疫力等相关。学龄前儿童支气管异物、肺结核也是引发小儿慢性咳嗽病因慢性咳嗽医学知识讲座第20页常见小儿慢性咳嗽引发机制:以重复上呼吸道病毒感染引发鼻支气管炎为例,分泌物刺激鼻粘膜和粘膜下腺体胆碱能神经末梢咳嗽受体,造成三叉神经激动,形成咳嗽反射引发咳嗽。一次上感损伤粘膜使感觉受体暴露而受激惹,其粘膜修复需要3～7周。所以在一次感冒后患儿可咳嗽数周慢性咳嗽医学知识讲座第21页冬春季人群聚集感冒高发期间,小儿更易重复上感使咳嗽连续数周甚至数月。鼻、鼻窦慢性炎症刺激咽、喉部粘膜丰富细胞神经受体(非脊髓神经纤维分布于整个气管、支气管树)而引发咳嗽,迷走神经有使细胞纤维咳嗽敏感性增强作用,研究证实细胞纤维有刺激咳嗽中枢效果慢性咳嗽医学知识讲座第22页细胞纤维受刺激引发胸外气道高反应,患儿表现为干咳,还可伴有音哑、鼻塞等。婴幼儿被动吸烟和长久接触室内过敏原所致干咳,也与此作用相关慢性咳嗽医学知识讲座第23页小儿慢性咳嗽临床特点及诊疗咳嗽变异性哮喘:

临床诊疗通常依据儿童哮喘防治常规。最新资料表明,CVA是哮喘病一个临床亚型,不一样于经典哮喘之处是只具干咳而无哮鸣,患儿含有咳嗽反射更敏感特征,而哮喘与正常人咳嗽反射敏感性无区分慢性咳嗽医学知识讲座第24页咳嗽变异性哮喘

cough-variantasthma

CVA与经典哮喘相同之处是乙酰甲胆碱激发试验阳性,存在轻度气道高反应性,但较哮喘患儿吸入乙酰甲胆碱引发反应为低。这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不一样神经控制。仅凭气道高反应性不足以诊疗CVA,支气管扩张治疗有效是主要诊疗依据慢性咳嗽医学知识讲座第25页1、概念

一个特殊类型哮喘

咳嗽是唯一或主要表现，无显著喘息，咳嗽症状连续>4周2、临床特点与诊疗

连续咳嗽＞4周，干咳为主，痰少，常在夜间和（或）清晨发作

遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效

支气管扩张剂治疗有效（基础诊疗条件）

个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性

肺功效可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率>20%

排除其它原因引发慢性咳嗽慢性咳嗽医学知识讲座第26页CVA：机制与病理气道炎症程度

Asthma与CVA均存在气道变应性炎症

Asthma重，CVA轻喘息阈值、咳嗽敏感性

CVA喘息阈值高、咳嗽敏感性高（咳嗽受体敏感性增加）炎症部位

Asthma涵盖中央和周围气道，咳与喘

CVA主要在中央气道，咳为主慢性咳嗽医学知识讲座第27页气道高反应性（BHR）

Asthma：BHR显著

CVA：BHR存在，但其反应敏感性，比经典哮喘者低，对非特异性气道刺激，支气管收缩反应更低（即CVA儿童气道不轻易收缩）CVA气道收缩强度有限支气管收缩轻微：表现为连续咳嗽而无喘鸣不伴有显著肺功效减弱慢性咳嗽医学知识讲座第28页CVA与经典哮喘只是表现上差异慢性咳嗽为主要症状：Cough有异于经典哮喘：Variant仍属于哮喘：Asthma

CVA：会发展为经典哮喘

会出现哮喘急性发作

经典哮喘：未完全控制可表现为CVA慢性咳嗽医学知识讲座第29页过敏性咳嗽

AllergicCough,AC过敏性咳嗽:

以往咱们常将CVA和过敏性咳嗽相混同,认为AC即为CVA。多年有作者撰文阐述二者之间异同,证实二者实为两个不一样独立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述,在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见慢性咳嗽医学知识讲座第30页过敏性咳嗽

AllergicCough,AC干咳为主，多因接触一些刺激原如冷空气、花粉、尤其是烟易诱发;咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;肺通气功效正常，痰嗜酸性粒细胞不高;SPT阳性，IgE增高;咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素咳嗽次数≥5次最低激发浓度来表示咳嗽敏感性慢性咳嗽医学知识讲座第31页过敏性咳嗽

AllergicCough,AC这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力相关,而是反应不一样气道炎症。所以支气管扩张剂治疗无效,抗H1药治疗有效。以上几点与CVA不一样可作判别。临床咱们也碰到有些患儿咳嗽特点符合CVA,但给予支气管扩张剂治疗无效,或支气管激发试验阴性,这么患儿当属过敏性咳嗽。应用抗过敏药如抗H1治疗有效慢性咳嗽医学知识讲座第32页咳嗽变异性哮喘（CVA）与过敏性咳嗽（AC）：

多年有作者认为他们是两个独立性疾病AC

：干咳，无上感史，接触刺激原诱发（烟），咳嗽受体敏感性增加，无气道高反应性，激发试验阴性，支扩剂治疗无效。CVA：咳嗽受体敏感性增加，有气道高反应性，激发试验阳性，支扩剂治疗有效。

咳嗽受体敏感性气道高反应性激发试验支扩剂AC+---CVA++++慢性咳嗽医学知识讲座第33页小儿慢性咳嗽临床特点及诊疗因为AC、CVA、哮喘三者都对激素治疗有效,所以有些作者将三者统认为是asthmatic(哮喘),不过Fujimura等认为三者有不一样临床表现。而且咳嗽敏感性、支气管张力和支气管反应性三者是独立存在,过敏性咳嗽不会发展成经典哮喘,而63例儿童CVA患儿,3年后随访约6%出现哮鸣。由上所见三者关系需深入研究慢性咳嗽医学知识讲座第34页小儿慢性咳嗽临床特点及诊疗呼吸道感染后慢性咳嗽:

病毒、支原体、衣原体、百日咳、结核等；多见于<5岁学龄前儿童,有上感史,于上感其它相关症状消退后干咳连续数周甚至数月,胸部X线正常,通气功效正常。既往无慢性呼吸道疾病史。排除CVA、PNDS、GERC等咳嗽呈自限性,通常能自行缓解机制可能是上皮完整性破坏,连续气道炎症伴有感染后暂时气道高反应性慢性咳嗽医学知识讲座第35页支原体、衣原体感染衣原体和支原体肺炎后分别有57%和28%儿童咳嗽＞21天；儿童慢性咳嗽中肺炎支原体和衣原体感染率分别达37.9%~52.7%和15.87%~34.5%儿童哮喘发作时肺炎衣原体检出率为

4.4%~25%,肺炎支原体检出率为5%~22.5%衣原体和支原体感染在非过敏性哮喘中影响更大慢性咳嗽医学知识讲座第36页MP、CP感染支原体，衣原体感染会诱发哮喘，而哮喘又成为慢性咳嗽病因

MP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重哮喘患儿要注意合并支原体、衣原体感染可能性，针对病原治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止慢性咳嗽医学知识讲座第37页小儿慢性咳嗽临床特点及诊疗因为病毒感染可诱发暂时性气道高反应性,患儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞,并常有细胞或体液免疫低下。有文件汇报约18%慢性干咳找不出病因,被称为特发性连续性咳嗽(idiopathicpersistentcough),各种治疗无效。认为这可能是患儿存在着临床上呼吸道病毒感染引发咳嗽。慢性咳嗽医学知识讲座第38页小儿慢性咳嗽临床特点及诊疗鼻后流注综合征:Post-nasaldripsyndromePND

占慢性咳嗽41%包含变应性鼻炎、慢性鼻、副鼻窦炎、急性腺样体炎等。鼻、鼻窦慢性炎症损害粘膜上皮细胞,受体暴露,经过三叉神经和舌咽神经传导至咳嗽中枢,再由迷走神经传出支引发咳嗽慢性咳嗽医学知识讲座第39页PNDS发病机理鼻部炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功效受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性IrwinRS.PulmPharmacolTher.;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.慢性咳嗽医学知识讲座第40页上气道咳嗽综合征

(UpperAirwayCoughSyndromeUACS)缺乏足够证据支持倒流机制学说Chest;129:63S-71S慢性咳嗽医学知识讲座第41页鼻后流注综合征临床特点有:①慢性咳嗽伴或不伴咯痰,咳嗽以夜间和清晨为重，往往出现在睡觉时和起床后，入睡后基础不咳（与体位改变相关）。②经常鼻塞、流涕,先为清涕,单纯鼻炎也有流黄鼻涕,并不代表有细菌感染,是由脱落细胞和炎细胞组成。如鼻涕为黄绿色带血性时提醒鼻窦有细菌感染慢性咳嗽医学知识讲座第42页鼻后流注综合征③咽干、有异物感、咽后壁粘液附着感。④少数患儿单以头痛、头晕为主诉。⑤更少患儿以长久低热为主诉,检验上颌窦区有压痛,鼻开口处有黄白色分泌物流出,伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效,重复检验鼻分泌物内EOS≥10%,提醒为过敏性鼻炎,但无EOS也不能除外过敏性鼻炎慢性咳嗽医学知识讲座第43页PNDS临床特点咽后壁滤泡增生，呈“鹅卵石”样外观；个别患儿咽后壁见粘痰附着或粘液下流；少个别鼻窦区压痛，眼眶周围肿胀；胸片正常；肺功效正常；鼻咽镜、鼻窦X片/CT、变应原检测、血

IgE有利于诊疗慢性咳嗽医学知识讲座第44页胃食管反流

（GastroesophagealRefluxGER）GER在婴儿期是一个正常现象健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引发了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引发儿童咳嗽发病率为15%GRED将影响儿童生长发育PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,,45(10)462.慢性咳嗽医学知识讲座第45页胃食管反流性咳嗽

（GastroesophagealRefluxCoughGERC）机理误吸学说：返流胃内容物刺激喉、气道咳嗽感受器或经过迷走神经反射；酸反流学说：盐酸反流到远端食道感觉神经末梢；气管、食管共同胚胎起源（前肠）和神经支配，气道神经源性炎症刺激咳嗽感受器；肺部微量吸入。临床表现夜间咳嗽、烧心、胸骨后不适、胸痛、喘呜等慢性咳嗽医学知识讲座第46页胃食管反流

（GastroesophagealRefluxGER）占慢性咳嗽10%～40%。其病生尚不清楚,消化道症状多不显著,轻易被忽略,而以咽、喉、支气管症状为主要表现。主要症状为干咳,夜咳为重,是因为胃食道反流物(酸性)引发喉、气管后壁酸性炎症、溃疡、肉芽肿形成慢性症。形成反射性支气管痉挛性咳嗽(迷走神经反射),伴有干咳、咽痛、咽干、音哑等症状。胃pH值监测依然是最简单、敏感和特异诊疗胃食道反流方法慢性咳嗽医学知识讲座第47页胃食管返流

gastro-esophagealrefluxGER

占慢性咳嗽10%-40%食管-支气管反射：气管与食管有共同胚胎起源和神经支配食管机械感受器Aδ传入纤维伤害刺激感受器C纤维脑干孤束核气道RARs

报道：78%咳嗽与返流同时发生,90%发生在返流后5分钟，证实食管-支气管反射。诊疗：24小时食管PH值监测观察返流情况和咳嗽症状相关概率是当前诊疗最敏感，特异方法。慢性咳嗽医学知识讲座第48页胃食管反流性咳嗽24小时食道PH值测定------金标准：简单、敏感、特异监测以Demester总积分表示（≥12.7为阳性），计算反流与咳嗽症状相关概率（SAP），SAP＞75%为阳性。酸反流指数：24小时食道PH＜4时间占总监测时间%酸暴露频率：食道PH＜4次数酸暴露连续时间：反流时间≥5分钟次数和最长反流连续时间慢性咳嗽医学知识讲座第49页GERC诊疗关键点有显著与进食相关慢性咳嗽伴GER症状24小时食道PH：Demester总积分≥12.7，SAP≥75%排除CVA、PNDS、EB、AC等疾病抗反流治疗有效慢性咳嗽医学知识讲座第50页嗜酸细胞性支气管炎

Eosinophilicbronchitis，EB嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):本病概念含义较广,实为病理诊疗。于1989年由Gibsou首先汇报,不伴哮喘EB是多年报道较多慢性咳嗽原因之一。患儿表现慢性咳嗽或晨咳少许粘痰,痰液中成人EOS>2.5%,儿童<2.5%,乙酰甲胆碱激发试验阴性,无可逆性气道阻塞证据,激素治疗有效慢性咳嗽医学知识讲座第51页嗜酸细胞性支气管炎

Eosinophilicbronchitis，EB

成人慢性支气管炎患儿较多,痰液采取较儿童轻易,所以报道较多。最近有汇报EB占成人慢性咳嗽15.1%,居第2位。有作者认为EB与AC在发病机制上有重合,临床难以区分。最近有作者观察EB患儿随访24个月,出现肺功效FEV1和FEF25-75进行性下降,1例在1年内出现呼吸气短和哮鸣。所以EB与AC以及CVA三者关系有待深入探讨慢性咳嗽医学知识讲座第52页嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA经典哮喘嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、及经典哮喘比较慢性咳嗽医学知识讲座第53页小儿慢性咳嗽临床特点及诊疗3种不一样咳嗽类型临床特点以及应用激素治疗疗效见表2。

表23种慢性咳嗽临床与激素疗效区分

诊断PEF改变气道高反应肺内嗜

激素显效时间

伊红细胞经典哮喘＋＋＋即刻咳嗽变异性哮喘－＋＋稍后EOS支气管炎－－＋4周后慢性咳嗽医学知识讲座第54页药品性咳嗽：ACEI10-20%,与年纪无关，与用量相关。慢性连续性干咳，夜间或卧位时加重，停药后咳嗽反射会消失，或连续数月。机制：可能是羧基类ACEI经过抑制激肽酶Ⅱ活性，增加支气管上皮内激肽、P物质、前列腺素合成，增加咳嗽反射。

慢性咳嗽医学知识讲座第55页儿童抽动症（TouretteSyndrome）1、概念不由自主、重复、快速一个或多个部位肌肉运动抽动和发声抽动综合征2、临床特点简单运动性抽动复杂运动性抽动简单发声性抽动吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声复杂发声性抽动发声与各种运动联合抽动3、治疗对多动症药品和心理治疗慢性咳嗽医学知识讲座第56页心理源性/习惯性咳嗽

PsychogenicAndHabitualCough1、概念

因为心理问题/或有意清喉，引发咳嗽2、临床特点

日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失常伴有焦虑症状，心理应激可触发或加剧咳嗽

伴发刻板或特征性动作

年纪较大学龄儿童，女性发生率更高

体检普通无异常，肺功效正常普通为排他性诊疗3、治疗

止咳、暗示、心理，抗焦虑慢性咳嗽医学知识讲座第57页心理源性/习惯性咳嗽

PsychogenicAndHabitualCough父母及其它人越注意咳越频,夜眠时或注意其它事物时则一声不咳,这种患儿大多为年纪>5岁,聪敏伶俐孩子,常伴有躯体方面其它症状。体检普通无异常，肺功效正常。同学、老师、家长等因其频咳而不安,尤其是家长常因其咳嗽而四处求医反而加重其咳嗽并形成恶性循环慢性咳嗽医学知识讲座第58页Chroniccough-differentialdiagnosisThereisnosubstituteforacarefulhistoryandexaminationTSANZPositionStatementMJA;184:398MinisymposiumPaediatricRespiratoryReviews;Vol7:Issue1:3-35慢性咳嗽医学知识讲座第59页儿童慢性咳嗽诊疗次序详细问询病史和体格检验胸X片和(或)肺通气功效检验有明确病因线索特异性咳嗽判别诊疗观察随访耳鼻咽喉科就诊支气管激发试验诊疗性治疗:按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管返流性哮喘次序进行感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘有效确诊选择性检验

鼻窦Ｘ线片:24小时食管pＨ监测、支气管镜、CT、血清TIgE、SIgE

皮肤点刺试验，诱导痰检验等明确诊疗与治疗治疗无效有效确诊无效慢性咳嗽医学知识讲座第60页治疗标准明确病因、对因治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗有效控制咳嗽，而不是完全消除假如没有缓解，应重新评定Watch、WaitandReview慢性咳嗽医学知识讲座第61页GINA哮喘治疗方案治疗等级12345哮喘教育环境原因控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长久有效β2激动剂中高剂量ICS＋长久有效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调整剂中高剂量ICS白三烯调整剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调整剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱推荐治疗方案慢性咳嗽医学知识讲座第62页CVA治疗

支扩剂治疗1周，应有效（>2周无效，重新评定）白三烯受体拮抗剂?抗过敏治疗?

糖皮质激素雾化吸入BUD混悬液起始治疗：0.5~1mg/次，2次/d，控制症状继续治疗：0.5mg/次，1次/d，≥6~8周减量治疗：0.5mg/次，1次/2dICS，ICS+LABA

口服慢性咳嗽医学知识讲座第63页CVA出现哮喘急性发作急性发作期治疗

急性发作期治疗标准：快速缓解

支气管舒张剂+高剂量吸入激素，更能有效控制急性症状雾化吸入BUD混悬液治疗哮喘急性发作

轻中度：1mg+β2RA，4~6小时可重复，直到症状缓解

重度：1~2mg+β2RA，2~4小时可重复（按需）（或：在1h内每20min重复1次，以快速缓解症状）

优势：快速缓解症状（高剂量BUD，＞1mg

/次）可降低全身激素用量可个别替换全身激素慢性咳嗽医学知识讲座第64页雾化吸入BUD混悬液治疗儿童哮喘慢性连续和临床缓解期使用方法急性发作初步控制后：维持原治疗3~5天（门急诊，2次/d

）维持原治疗5~7天（住院，2次/d

）维持治疗：0.5~1mg/次，2次/d减量治疗：0.5mg/次，1次/d每个月评定1次继续减量治疗：0.25mg/次，1次/d每3~6月减量1次再次减量治疗：0.25mg/2d？慢性咳嗽医学知识讲座第65页PNDS治疗

----过敏性鼻炎治疗MildintermittentMildpersistentModerate-severeintermittentModerate-severepersistentAllergenandirritantavoidance

Immunotherapy

Intranasaldecongestant(<10days)ororaldecongestant

Localcromone

Intranasalsteroid

Oralorlocalnon-sedativeH1-blocker慢性咳嗽医学知识讲座第66页PNDS治疗----慢性鼻窦炎治疗全身用药：抗生素抗组胺药黏液促排剂（吉诺通、沐舒坦）中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液）局部用药：鼻喷激素（内舒拿、辅舒良、雷诺考特）减充血剂鼻腔冲洗慢性咳嗽医学知识讲座第67页儿童鼻窦炎细菌学研究

急性鼻窦炎35%41%

北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率慢性咳嗽医学知识讲座第68页

67%

北京、上海、广州儿童鼻窦炎致病菌携带率儿童鼻窦炎细菌学研究慢性鼻窦炎慢性咳嗽医学知识讲座第69页阿莫西林+克拉维酸：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%头孢西丁：71%头孢替坦：65%儿童鼻窦炎细菌学研究900株厌氧菌抗生素敏感率Brooketal.ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994;120:1317–1320慢性咳嗽医学知识讲座第70页抗生素治疗选择：阿莫西林+克拉维酸头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类慢性鼻－鼻窦炎,需尤其注意厌氧菌感染疗程：急性鼻－鼻窦炎要用药10－14天慢性鼻－鼻窦炎通常见药4～8周慢性咳嗽医学知识讲座第71页减充血剂药品麻黄素喷鼻剂----应淘汰羟甲唑林赛诺唑啉使用标准短期使用低浓度使用体位慢性咳嗽医学知识讲座第72页鼻冲洗治疗是一个安全、有效、副作用少治疗冲洗液：高张盐溶液等张盐溶林格氏液纯净水可加药品：普米克令舒1mg/2ml

沐舒坦15mg/2ml

生理盐水10ml仪器类型：正压型负压型喷雾型－适合儿童慢性咳嗽医学知识讲座第73页儿童慢性鼻窦炎与其它疾病关联变态反应性疾病腺样体肥大胃食管返流影响OMC引流解剖学异常免疫功效缺点（IgG2、IgA、IgM缺乏）纤毛（不动）功效缺点综合症慢性咳嗽医学知识讲座第74页GERD治疗改变儿童生活习惯抬高床头位喂食较稀薄食物高蛋白低脂饮食，少零食，睡前2～3小时不进食药品治疗－有效率80％胃动力药制酸药