外科休克病人的护理专家讲座

外科休克病人护理第一节概述外科休克病人的护理第1页定义㈠休克休克是人体对有效循环血量锐减反应。是机体在各种病因侵袭下引发以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损为共同特点病理生理改变综合症。引发休克原因即使很多，但都有一个共同点，即有效循环血量急剧降低。外科休克病人的护理第2页㈡有效循环血量是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量，约占全身血容量80%—90%。㈢影响有效循环血量原因1.充分血容量2.有效心排出量3.良好周围血管张力任何原因改变过分均可引发有效循环血量锐减，进而造成休克。外科休克病人的护理第3页分类临床上常依据引发休克原因分五类：1.低血容量性休克包含失血性休克和创伤性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见休克类型外科休克病人的护理第4页㈠微循环改变1、微循环收缩期2、微循环扩张期3、微循环衰竭期病理生理外科休克病人的护理第5页㈡代谢改变㈢内脏器官继发性损害若两个或两个以上主要器官或系统同时或序贯发生功效障碍或衰竭，称为多系统器官功效障碍或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡主要原因。休克连续时间超出10小时，轻易继发内脏器官损害，通常肺脏首先受累。心、肺、肾功效衰竭是造成休克死亡三大原因。外科休克病人的护理第6页治疗标准1.尽早去除休克原因2.尽快恢复有效循环血量3.改进微循环4.促进心功效5.纠正代谢失调外科休克病人的护理第7页第二节失血性休克护理评定护理诊疗护理办法外科休克病人的护理第8页护理评定㈠健康史病因主要有：1.外伤失血2.胃肠道出血3.产科出血4.医源性问题5.凝血疾病6.动脉瘤或肿瘤自发破裂外科休克病人的护理第9页㈡身心情况分期程度临床表现预计失血量神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量约占全身血容量%（成人）色泽温度休克代偿期轻度神志清楚伴有痛苦表现，精神担心口渴开始苍白正常，发凉100次/分以下，有力收缩压正常或稍有升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴苍白发冷100—120次/分收缩压（90—70mmHg）脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%—40%（800—1600ml）重度意识含糊甚至昏迷非常口渴，但可能无主诉显著苍白肢端青紫冰凉（肢端更显著）速而细弱或摸不清收缩压＜70mmHg或测不到毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%以上（1600ml以上）外科休克病人的护理第10页㈢诊疗检验休克监测常包含循环、呼吸和肾脏功效，水、电解质和酸碱平衡以及凝血机制等方面。1.血流动力学监测⑴动脉压血压测定是常规监测项目。脉压低于20mmHg，且有脉率加紧、皮肤苍白等表现即应警觉休克。通常认为血压低于90/60mmHg，可判断为休克。外科休克病人的护理第11页⑵中心静脉压（CVP）代表右心房或者胸腔段静脉内压力，其改变可反应血容量和右心功效。CVP正常值为5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多，心功效不全；高于20cmH2O则提醒充血性心力衰竭。⑶肺毛细血管楔压（PCWP）反应肺静脉、左心房、左心室压力。正常值为8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提醒有左心衰竭或肺水肿；失血性休克，PCWP降低，提醒血容量不足。外科休克病人的护理第12页2.血气分析与呼吸监测动脉血氧分压（PaO2）及二氧化碳分压（PaCO2）是主要监测指标。PaO2正常值为85—100mmHg，PaCO2正常值为35—45mmHg。休克时，因肺过分换气，可致PaCO2低于正常；若换气不足，PaCO2显著升高。高于60mmHg，吸入纯氧后仍无改进，应考虑有急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。外科休克病人的护理第13页3.肾功效监测尿量是反应肾脏血液灌注情况主要指标之一，是休克时最为敏感监测指标，是护理人员观察休克改变简便而有效主要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。4.酸碱平衡与电解质监测动脉血气分析可明确呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒。动脉血乳酸浓度升高，反应病情严重，预后很差。血乳酸正常值为1—2mmol/L。注意血钾浓度增高。外科休克病人的护理第14页5.凝血机理监测血小板计数低于80×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较对照延长3秒以上，提醒可能存在DIC。6.红细胞压积与血红蛋白测定7.脉搏临床上惯用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0为严重休克。外科休克病人的护理第15页护理诊疗⑴体液不足与大量或快速失血相关⑵心输出量降低与体液不足或心功效下降相关⑶组织灌注量改变与肾、脑、心肺、胃肠及外周血管灌注降低相关⑷气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变相关⑸组织完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长久受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤相关⑹有感染危险与大量失血及免疫能力低下相关⑺活动无耐力与心输出量降低，气体交换障碍相关⑻舒适改变与疼痛，放置各种导管，强迫体位等相关⑼自我照料能力不足与机体虚弱无力相关⑽对死亡焦虑与脑部缺氧及不适应监护室气氛，意识到本身有生命危险相关⑾家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变病情缺乏应对能力相关外科休克病人的护理第16页护理办法休克患者治疗重点主要是补充血容量和主动处理原发病。㈠扩充血容量是治疗休克基本办法，适合用于各类休克。对于肝、脾等器官破裂大出血患者，应一面补充血容量，一面进行手术止血治疗。扩充血容量普通先给晶体液，后给胶体液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。外科休克病人的护理第17页可尽快建立两条以上静脉通道。中心静脉压与补液关系CVPBP原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验**补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提醒血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提醒心功效不全。外科休克病人的护理第18页㈡抗休克裤应用与护理㈢维持呼吸道通畅遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L流量，以提升肺静脉血氧浓度。㈣保持平静，防止过多搬动休克患者注意体位安置，应下肢抬高15o—20o，头及胸部抬高20o—30o。外科休克病人的护理第19页㈤体温调整办法休克时体温降低，应给予保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖。注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温。㈥预防伤害㈦心理支持㈧作好术前准备㈨术后护理㈩健康教育外科休克病人的护理第20页第三节感染性休克概述护理评定护理诊疗护理办法外科休克病人的护理第21页概述㈠病理生理改变与失血性休克病理生理改变基本相同，但感染性休克微循环改变和内脏继发性损害比失血性休克严重。㈡分类依据血流动力学改变，感染性休克可分为：1.低排高阻型（冷休克）特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。外科休克病人的护理第22页护理评定㈠健康史能引发感染性休克病原菌包含革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、病毒、霉菌等，最常引发感染性休克是革兰氏阴性菌。外科休克病人的护理第23页㈡身心情况临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、冷淡或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢、有力脉压（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小时）＜25＞30㈢诊疗检验外科休克病人的护理第24页护理诊疗⑴体液不足与感染或细胞毒素所致微循环扩张，血液淤滞相关⑵心输出量降低与体液不足及心功效下降相关⑶组织灌注改变与肾、脑、心肺、胃肠、外周血管灌注降低相关⑷气体交换受损与呼吸异常或呼吸型态改变相关⑸清理呼吸道无效与痰液粘稠，不能有效咳嗽相关⑹营养失调与摄入不足，吸收障碍，机体需要量增加相关⑺皮肤完整性受损与潜在皮肤受损，不能活动，长久受压，分泌物、引流液等刺激皮肤相关⑻舒适改变与疼痛、放置各种导管，强迫体位相关⑼自我照料能力不足与机体虚弱无力相关⑽对死亡焦虑与脑部缺氧及不适应监护室气氛，意识到本身有生命危险相关⑾家庭应对无效与对患者骤起或急剧改变病情缺乏应对能力相关外科休克病人的护理第25页护理办法㈠控制感染主动处理原发病灶，给予足量、有效抗生素治疗，才能纠正休克。㈡补充血容量恢复足够循环血量是治疗感染性休克主要步骤。㈢纠正酸中毒给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。外科休克病人的护理第26页㈣血管活性药品应用对于心功效不全病人，可给予增强