腹水诊断思路

腹水诊断思路腹水诊断思路第1页依据症状、体征判断腹水存在诊疗性腹穿：明确腹水性质良恶性腹水判别结核及非结核判别怎样选择深入检验结合病史、症状、体征、辅助检验，分析总结诊疗腹水病因。腹水诊断思路第2页腹水症状1、腹胀最早、最基础症状2、腹痛漏出液多表现为全腹胀痛，渗出液多为全腹或局部钝痛，癌性腹水多为隐痛，并进行性加重，脏器破裂出血形成腹水为局部剧痛，后累及全腹疼痛3、原发性症状肝硬化乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热恶性肿瘤低热、乏力、恶病质结核性乏力、纳差、盗汗、低热心衰或缩窄性心包炎心悸、呼吸困难肾病尿少、血尿、水肿、贫血腹水诊断思路第3页腹水体征腹水分度：移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线三度。腹水诊断思路第4页腹水体征腹部包块渗出性及癌性腹水可触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛，原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，面大、变薄、边界不清特征。移动性浊音阳性肝硬化体征肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等结核性腹膜炎腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现。Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向有下而上静脉曲张和肝脏肿大体征腹水诊断思路第5页腹水诊断思路第6页

诊疗性腹穿判断腹水性质：渗出液？漏出液？腹水诊断思路第7页漏出液与渗出液形成机制漏出液渗出液血浆胶体渗透压降低毛细血管内流体静脉压感染性淋巴管阻塞血管通透性增加肝源性：肝硬化、肝癌、暴发性肝衰竭肾源性：肾病综合征、慢性肾炎重度营养不良：低蛋白血症外伤、化学性（血液、尿液、胰液、胆汁和胃液）、恶性肿瘤（原发、继发性）、风湿性疾病SLE、梅格斯综合征非感染性心源性：右心衰、缩窄性心包炎静脉栓塞：门静脉栓塞丝虫病、肿瘤阻塞结核、化脓性、病毒、支原体腹水诊断思路第8页腹水诊断思路第9页渗出液Light标准1973年Light提出诊疗胸水渗出液三条标准：1.（胸腔）积液蛋白/血清蛋白>0.5，2.（胸腔）积液LDH/血清LDH>0.6，3.（胸腔）积液LDH>200U/LLight标准对于判断渗出性胸腔积液标准含有较高敏感性和特异性，但用在腹腔积液中，准确率只有不到60%。腹水诊断思路第10页结核性与非结核性腹水判别：ADAADA（腺苷酸脱氢酶），它能够催化腺苷水解生成肌苷和氨，是前T淋巴细胞分化为淋巴细胞过程中不可缺乏酶。ADA活性与T淋巴细胞激活和分化相关。广泛存在于人体各种细胞及体液中，在淋巴组织中含有更高活性，结核性腹膜炎时，细胞免疫被激活致淋巴细胞显著增多，ADA在腹腔积液中含量显著增高。以40U／L为阳性界值，ADA诊疗结核性腹水敏感性为86.8％，特异性为83.3％；以腹水ADA／血清ADA比值>1.0为结核性腹水，诊疗结核性腹水敏感度、特异度分别为94.7％、96.7％,其诊疗率和特异性优于单独检测腹水ADA。腹水诊断思路第11页良恶性腹水判别1.确诊恶性腹水金标准为腹水中找到肿瘤细胞（脱落细胞学）。2.肿瘤标识物癌组织会产生各种酶及同工酶、特异性蛋白及激素等物质。这些与肿瘤相关物质统称为肿瘤标志物.它可分为2类，1.正常间皮细胞受到炎症等刺激时产生／释放肿瘤标志物，如CAl25和细胞角质蛋白19；2.正常间皮细胞不能或低产生／释放肿瘤标志物如CEA、CAl99、CA153。腹水诊断思路第12页第2类肿瘤标识物中，腹水浓度比血清浓度高提醒有局部病变产生，表示有上皮转移；相反。腹水浓度正常或低于血清浓度．可能提醒血清是这些肿瘤标志物起源。与单纯血清或腹水中浓度测定相比，同时测定肿瘤标志物腹水浓度和血清/腹水肿瘤标识物能提升灵敏性和特异性。3.腹水DNA异倍体分析腹水诊断思路第13页怎样选择深入检验渗出液漏出液肾源性腹腔镜、腹膜活检判别对结核性和间皮瘤肝源性化学性、免疫性、多浆膜腔积液、梅格斯综合征非结核性性结核性心源性卵巢癌、胰腺癌、胃癌、肠癌（腹部、盆腔B超、胃肠镜超声）原发性腹膜间皮瘤不能明确，血管造影、白蛋白、甲状腺功效了解有没有静脉阻塞、低蛋白血症、甲减粘液性水肿可能腹水诊断思路第14页总结首先确定腹水判断腹水性质结合病史、症状、体征。B超、CT、MRI、胃肠镜、必要时腹腔镜检验综合确定腹水病因腹水诊断思路第15页SAAG方法明确腹水性质腹水诊断思路第16页腹水诊断思路第17页腹水诊断思路第18页腹水诊断思路第19页腹水诊断思路第20页注