周围神经病损的康复专家讲座

一、概述概念病因指因为感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等原因引发周围运动神经、感觉神经和自主神经结构和功效上障碍。外力作用损伤为周围神经损伤将因为营养、代谢、中毒等所致病变为周围神经病①牵拉损伤⑤缺血性损伤②切割伤⑥压迫性损伤③火器伤④电烧伤、放射性烧伤、医源性损伤炎症性质病变为神经炎周围神经病损的康复专家讲座第1页周围神经损伤病理改变轴突压缩基膜轴突髓鞘髓鞘丧失轴突断开轴突退化变性损伤后变性神经外组织改变损伤后再生①瓦勒变性②轴索变性③节段性脱髓鞘①肌肉萎缩②感觉功效改变①轴突断端②轴突再生（出现弹叩现象）③神经肌肉交界调整周围神经病损的康复专家讲座第2页Waller变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬过程。周围神经病损的康复专家讲座第3页巨噬细胞去除碎屑星形胶质细胞增生肥大胶质瘢痕形成妨碍轴突生长周围神经病损的康复专家讲座第4页周围神经损伤分类神经失用神经轴突断裂神经断裂神经轴突和神经膜均完整，传导功效暂时丧失。有显著运动障碍但无肌肉萎缩，数日至数周自行恢复，不留后遗症。神经外膜、神经束膜、神经内膜和施旺氏细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现Wallerian变性，运动和感觉功效部分或完全丧失，有肌肉萎缩及神经营养改变。神经连续性中止，造成运动和感觉功效完全丧失，需手术缝合才能恢复功效。周围神经病损的康复专家讲座第5页周围神经再生包含再生轴突出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突联络实现再支配周围神经神经膜细胞及其分泌层粘蛋白、纤粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有导向作用，加上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变细胞残渣去除，所以再生轴突能够抵达并支配其靶细胞，实现功效修复施万细胞增生周围神经病损的康复专家讲座第6页损伤程度Ⅰ度损伤传导阻滞，因为直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成，可在短时间内恢复。Ⅱ度损伤轴突中止，但神经内膜管完整，损伤远端发生瓦勒变性，多由各种创伤、牵拉、缺血、电击等直接使神经纤维受损中止，可自行恢复。Ⅲ度损伤多由长久或严重压迫所致，神经纤维横断，而神经束膜完整，有自行恢复可能，但多为不完全恢复Ⅳ度损伤神经束内大部分或全部神经纤维受损，但神经干外膜保持完整，需手术修复Ⅴ度损伤神经干完全断裂周围神经病损的康复专家讲座第7页主要临床表现运动障碍感觉障碍反射障碍自主神经功效障碍①弛缓性瘫痪②肌张力降低③肌肉萎缩④肢体姿势异常1、主观感觉障碍：①感觉异常；②自发疼痛；③幻肢痛2、客观感觉障碍①感觉减退或消失、②感觉过敏；③感觉过分，少见；④感觉倒错腱反射减弱或消失1、刺激性损伤：如皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过分等2、破坏性损伤：如皮肤紫绀、皮温低，冰凉、干燥、少汗或无汗，指（趾）甲粗糙变脆、毛发脱落等周围神经病损的康复专家讲座第8页诊疗关键点问询病史和体格检验临床表现和体征：判断神经受损部位和程度电生理检验（强度-时间曲线、肌电图、神经传导速度检验）：判断神经损伤范围、程度、恢复情况及可能预后。周围神经病损的康复专家讲座第9页强度-时间曲线检验

检验方法依据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动点上，从最短或最长波宽开始，用肉眼观察肌肉反应，求取阈反应刺激电流强度，统计在坐标纸上，然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈强度-时间曲线只检验肌肉而不检验神经，只检验患侧而不检验健侧，这是有别于直流-感应电检验之处周围神经病损的康复专家讲座第10页结果判定失神经支配曲线其特点是斜度大，平滑，右移，阈值高，对连续时间（t宽）短脉冲无反应。出现这些改变原因，是肌肉失神经支配，这时候出现反应是肌肉本身反应。因为肌肉兴奋性比神经低，所以需要较大阈强度和较长通电时间，才能引发反应。结果如曲线A。正常曲线其特点是斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1～100ms范围内都有反应。这种曲线原因是神经正常，电流经过神经，使肌肉兴奋。因为神经支配正常，所以在较低阈强度下即能引发兴奋，如曲线C。部分失神经支配曲线其特点是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，阈值普遍比正常高，对0.01ms无反应，出现扭结，如E点，这是最主要特征这种曲线成因是：肌肉中一部分纤维失神经支配，另一部分神经支配仍完整。当通电时间长时，二者都有反应。但因失神经部分兴奋性低，所以阈值比正常值高些，但不会太高，因其中还有正常支配部分。曲线高于C而低于A。周围神经病损的康复专家讲座第11页肌电图检验对周围神经病损有主要评定价值，可判断失神经范围与程度以及神经再生情况因神经损伤后变性坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检验周围神经病损的康复专家讲座第12页神经传导速度测定对周围神经病损是最为有价值，能够确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间既可用于感觉神经，也可用于运动神经功效评定，以及确定受损部位正常情况下，四肢周围神经传导速度普通为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢周围神经病损的康复专家讲座第13页临床处理治疗标准尽早消除病因，减轻对神经损伤早期采取综合治疗，改进神经损伤所致功效障碍。药品治疗使用激素镇痛药神经营养类药品促进神经再生药品周围神经病损的康复专家讲座第14页手术治疗开放性神经损伤神经断裂，应早期手术治疗合并闭合性骨折及脱位神经伤早期应整复骨折及脱位。对神经伤普通先采取非手术治疗，1-3个月后仍未恢复者，应手术探查。预后神经干叩击试验神经再生或功效恢复时，首先出现神经远端敏感，弹叩现象阳性。电生理检验定时进行电生理检验有利于观察神经再生情况。再生电位数量增多，波型渐趋正常，纤颤波降低，提醒预后良好。3个月后电生理检验没有显著改善者，提醒预后不佳。周围神经病损的康复专家讲座第15页康复评定（一）运动功效评定观察及用尺测量肢体周径（畸形、肌肉萎缩、肿胀程度及范围）肌力和ROM测定运动功效恢复评定恢复等级评定标准0级（M0）1级（M1）2级（M2）3级（M3）4级（M4）5级（M5）肌肉无收缩近端肌肉可见收缩近、远端肌肉均可见收缩全部主要肌肉能抗阻力收缩能进行全部运动，包含独立或协同运动完全正常周围神经病损的康复专家讲座第16页（二）感觉功效恢复评定恢复等级评定标准0级（S0）1级（S1）2级（S2）3级（S3）4级（S3+）5级（S4）感觉无恢复支配区皮肤深感觉恢复支配区浅感觉和触觉部分恢复皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失感觉抵达S3水平外，两点区分觉部分恢复完全恢复周围神经病损的康复专家讲座第17页（三）反射检验肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜、膝、踝反射周围神经病损的康复专家讲座第18页（四）自主神经功效（发汗试验）茚三酮指印试验：将患指或趾在洁净纸上按一指印（也可在热饮发汗后再按），用铅笔画出手指或足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定可长久保留。因汗液中含有各种氨基酸遇茚三酮后变成紫色。经过屡次检验对比，可观察神经恢复情况。碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色周围神经病损的康复专家讲座第19页（五）ADL评定Barthel指数Kenny自理评定量表Katz指数周围神经病损的康复专家讲座第20页康复治疗预防合并症预防肢体挛缩与变形：三角巾、夹板、矫形器，温热疗法，按摩，水中运动治疗局部肿胀：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或向心性按摩，红外线，温水浴软化瘢痕：超声波或音频疼痛或炎症：无热量超短波表浅化脓性感染：紫外线增强肌力与促进功效恢复：运动疗法、电刺激疗法周围神经病损的康复专家讲座第21页常见周围神经损伤周围神经病损的康复专家讲座第22页

尺神经臂丛内侧束发出（C8、T1）臂部未发分支，前臂上部分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，桡腕关节上方发出手背支、浅支、深支尺侧腕屈肌、指深屈肌和蚓状肌尺侧半（3、4）、骨间肌、小鱼际肌、拇收肌周围神经病损的康复专家讲座第23页尺神经损伤最易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨外侧爪形手鼠标手（豌豆骨外侧）手感觉支早已发出，所以手皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌运动障碍周围神经病损的康复专家讲座第24页桡神经臂丛后束发出粗大神经，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、拇长展肌周围神经病损的康复专家讲座第25页桡神经损伤最易损伤部位：臂中段后部贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近前臂伸肌瘫痪腕下垂周围神经病损的康复专家讲座第26页正中神经C6-T1，有分别发自臂丛内、外侧束内外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、1、2蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌浅部、拇对掌肌、拇短展肌周围神经病损的康复专家讲座第27页正中神经损伤最易发生于前臂和腕部前臂不能旋前，屈腕能力减弱，拇食指不能屈曲，拇指不能对掌猿手周围神经病损的康复专家讲座第28页正中神经：掌心、大鱼际、桡侧三个半指掌面及其中远端手指后面皮肤尺神经：手背尺侧半，小指、无名指、中指尺侧半后面皮肤，小鱼际，小指、无名指尺侧半掌面皮肤桡神经：前臂后面、手背桡侧半、桡侧两个半手指近端后面皮肤周围神经病损的康复专家讲座第29页臂丛神经损伤周围神经病损的康复专家讲座第30页周围神经病损的康复专家讲座第31页坐骨神经损伤周围神经病损的康复专家讲座第32页CausesofinjurytothesciaticnervePenetratingthighinjuriesPosteriorhipdislocationPelvicfracturesIntramuscularbuttockinjectionDislocationofbothhips周围神经病损的康复专家讲座第33页EffectsofsciaticnerveinjuryFlaccidmuscleparalysisFootdropSensorylossbelowknee(numbness)DryanddiscolouredskinFootdrop周围神经病损的康复专家讲座第34页AxillaryNerve(C5-C6)SuppliesdeltoidmuscleSuppliesskinoverdeltoidSuppliessweatglandsandbloodvessels周围神经病损的康复专家讲座第35页CausesofaxillarynervedamageInferiordislocationofhumerus周围神经病损的康复专家讲座第36页康复治疗早期晚期针对致病原因去除病因，降低对神经损害，预防各种合并症，为神经再生作好准备促进神经再生，改进运动功效和感觉功效，预防肢体挛缩畸形，改进ADL和工作能力，提升生活质量周围神经病损的康复专家讲座第37页早期治疗办法受累肢体各关节功效位保持矫形器、石膏托、毛巾卷周围神经病损的康复专家讲座第38页手功效位腕关节背伸20-25°，尺偏10°，拇指充分外展，MP屈30-45°，PIP屈60-80°，DIP屈10-15°周围神经病损的康复专家讲座第39页受累肢体各关节主动运动和被动运动：全范围各轴向，天天1-2次肢体肿胀处理：抬高患肢、弹力绷带包扎、轻柔向心性按摩、被动活动、冰敷等物理因子治疗：早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，改进局部血液循环，促进水肿炎症吸收，有利于神经再生，有条件可应用水疗受累部位保护：戴手套、穿袜等，防止继发外伤周围神经病损的康复专家讲座第40页恢复期治疗急性期：5-10天炎症水肿消退即进入恢复期神经肌肉电刺激疗法：失神经支配第一个月肌肉萎缩最快，及早进行NMES肌力训练ADL训练作业治疗感觉训练：先触觉，然后振动觉，后期进行实体觉、形体觉等，由大物体到小物体，由简单到复杂，由粗糙到纤细，由单一类到混合类物体手术治疗：保守治疗无效有手术指征周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经缝合术等周围神经病损的康复专家讲座第41页

(1)、(2)神经外松解术(3)神经内松解术周围神经病损的康复专家讲座第42页神经吻合术(1)显露神经(2)切除神经病变部位(3)克服神经缺损：缝合处必须没有张力神经外膜缝正当(图3)神经束膜缝正当(图4)周围神经病损的康复专家讲座第43页神