围术期血液保护专家讲座

输血历史1、1665年英国解剖学家理查.罗维尔完成了首次动物（狗）间输血。2、1667年法国御医丹尼斯成功将羊血输入人体。围术期血液保护专家讲座第1页3、1818年法国产科医生詹姆士.布伦德首次成功完成人与人之间输血。围术期血液保护专家讲座第2页4、1900年奥地利病理学家兰德斯坦纳发觉了ABO血型，所以取得1930年诺贝尔生理学奖。围术期血液保护专家讲座第3页

血荒我国有限血液资源需求量不停增加宗教信仰围术期血液保护专家讲座第4页血源极其短缺输入同种异体血液重大传染性疾病传输肺损伤、免疫抑制肿瘤和结核复发全国万例手术/年（每年10%增加）手术病人用血吨需1000万人次献血尽可能不输他人血液!围术期血液保护专家讲座第5页风险血源性疾病传输输血反应免疫反应TRALI–输血相关急性肺损伤TACO–输血相关循环超负荷TRIM–输血相关免疫调整血液储存相关损害围术期血液保护专家讲座第6页患者面临风险—血源传输性疾病▲卫生部年统计结果显示，尽管伴随疫苗接种率提升，乙肝病毒携带率显著降低▲但仍有7.18%人口携带乙肝病毒，约9300万人

《中国网健康》，年4月21日▲

特殊人群中丙肝病毒携带者达70%▲输血后丙肝发病率有90%▲

输血后丙肝发病率高达10%-20%围术期血液保护专家讲座第7页患者面临风险—血源传输性疾病ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,.

因为“窗口期”存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病发生围术期血液保护专家讲座第8页患者面临风险—免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可造成一系列对机体有害免疫反应增加术后感染几率

Chest;119:1461-1468加紧肿瘤生长及复发

Anesthesiology;109:951–3输血相关性急性肺损伤

Transfusion;46:1478-1483

围术期血液保护专家讲座第9页1998年10月1日《献血法》年卫生部《临床输血技术规范》WHO等每年6月14日定为“世界献血日”

年提出血液保护概念，其是经过各种方法，保护和保留血液，预防丢失、破坏和污染，并有计划管理好用好这一资源。围术期血液保护专家讲座第10页血液保护方法自体输血降低出血成份输血围术期血液保护专家讲座第11页本身输血历史1917年LockWoodCD在Americanliterature首次汇报本身输血。1966年Symbas做了系列临床和试验研究。1966年-1978年400例以上创伤性血胸病人实施了自体血液回输技术。围术期血液保护专家讲座第12页1970年第一台血液回收设备问世。1974年HaemoneticsCorporation引入一个在回输前采集，洗涤，浓缩红细胞系统，成为CellSaver.围术期血液保护专家讲座第13页

案例分析患者，男，38岁，系“体检发觉右肾上腺占位四天余”入院，术前诊疗：右肾上腺巨大占位（嗜铬细胞瘤可能），拟行经腹右肾上腺占位切除术。术前访视：患者神清，精神可，自诉身体情况良好，BP:120/75mmHg、HR:70次/min；血常规、肝肾功效、电解质、ACTH、VMA、立卧位醛固酮值未见显著异常；腹部B超示：右肾上腺巨大占位6*8cm,考虑嗜铬细胞瘤可能。围术期血液保护专家讲座第14页围术期血液保护专家讲座第15页-11-2.11:30Am入手术室，开放上肢静脉，行有创动静脉压力，心电图，SpO2监测。麻醉诱导前即刻，BP：140/88mmHg，CVP:8cmH2O,HR:75次/min,Sp02:100%.术前围术期血液保护专家讲座第16页麻醉诱导11:45Am行麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑、依靠咪酯、舒芬太尼、维库溴铵，5min后行气管插管，插管顺利，听诊双肺呼吸音对称后行机械通气。麻醉维持异丙酚280mg/h,瑞芬太尼800ug/h泵注，七氟烷1%吸入围术期血液保护专家讲座第17页12:05手术开始，13:00游离右侧肾上腺瘤体，血流动力学无显著波动，BP115/68mmHg,CVP6cmH2O、HR65次/min,SpO2100%。术中13：25瘤体摘除后大出血5min失血约1000ml13:30BP70/45mmHgCVP2cmH2OHR105次/min快速扩容麻黄素6mg围术期血液保护专家讲座第18页14:30Ph7.4、Hb53g/lBP90/60mmHgHR110次/min14:50BP79/49mmHgHR115次/min15:10BP70/42mmHgHR110次/min15：50血管外科、肝脏外科协同上台止血浓缩RBC600mL继续输液扩容去氧肾上腺素80μg多巴胺10μg/kg/min氯化钙2g浓缩RBC700mL去氧肾上腺素120μg血气分析示：PH7.3，HB未测出给予SB250m静脉输注自体血液回收机体温保护冰帽脑保护鱼精蛋白100mg肾上腺素0.2μg/kg/min围术期血液保护专家讲座第19页16:20第一肝门阻断BP50/40mmHgHR130次/min18:00BP70/40mmHgHR135次/min19:00有效止血BP90/55mmHgHR120次/min19:40停用自体血回输、去甲肾上腺素和多巴胺去氧肾上腺素120μg肾上腺素100μg第一肝门开放去甲肾上腺素0.6μg/kg/min浓缩红细胞800mL白蛋白5g凝血酶原复合物600IU血气分析：酸中毒低钾、低钙纠酸，维持电解质平衡围术期血液保护专家讲座第20页21；10手术结束BP99/60mmHgHR90次/minSp02:100%21:20ICU生命体征平稳围术期血液保护专家讲座第21页晶体液4000ml;胶体3000ml;浓缩红细胞3800ml;血浆1250ml;血小板200ml;冷沉淀30u;累计输注总量12250ml总计尿量：2450ml患者输注液体统计：围术期血液保护专家讲座第22页术后第六天术后第三天术后第二天术后当晚当前该患者在病房进行输血、营养等支持对症治疗。神清，精神可，对答切题，患者对手术当日发生情况无显著记忆，无显著不适主诉生命体征平稳引流量正常，机控呼吸清晨6：00清醒，拔管，镇静，吸氧生命体征平稳患者清醒意识清楚，生命体征平稳转回病房意识清楚，对答切题术后随访围术期血液保护专家讲座第23页术前充分评定：麻醉充分准备血液保护：自体血液回收应用为抢救赢得时间多脏器功效保护围术期对患者进行心、脑、肝、肾等多器官保护多科室协作麻醉科、泌尿外科血管外科、肝脏外科共同参加抢救抢救成功围术期血液保护专家讲座第24页

自体输血办法术前自体血液贮备（PreoperativeAutologousblooddonation,PABD）术中自体血液回收（IntraoperativecellssalvageICS）

血液稀释（Hemodilution）围术期血液保护专家讲座第25页贮存式自身输血围术期血液保护专家讲座第26页27分类全血PABD血液成份PABD红细胞PABD血浆PABD血小板PABD外周造血干细胞PABD围术期血液保护专家讲座第27页观察15～20分钟采血采血秤校验采血前准备贮存式本身输血工作流程示意图围术期血液保护专家讲座第28页围术期血液保护专家讲座第29页围术期血液保护专家讲座第30页围术期血液保护专家讲座第31页围术期血液保护专家讲座第32页围术期血液保护专家讲座第33页围术期血液保护专家讲座第34页围术期血液保护专家讲座第35页术中自体血液回收依据搜集血液处理方式分为：

1、清洗式血液回收2、过滤式血液回收围术期血液保护专家讲座第36页围术期血液保护专家讲座第37页血细胞无洗涤回收系统抗凝剂过滤池聚合微孔滤器回输病人吸引器围术期血液保护专家讲座第38页过滤离心洗涤细胞碎片、微粒血浆游离血红素红细胞悬液术中失血血细胞洗涤回收系统围术期血液保护专家讲座第39页围术期血液保护专家讲座第40页围术期血液保护专家讲座第41页围术期血液保护专家讲座第42页稀释性本身输血急性等容性血液稀释

(acutenormovolemichemodilution,ANH）急性高容性血液稀释（acute,AHH)急性超高容血液稀释（acutesuperovolemichemodilition,ASH)围术期血液保护专家讲座第43页★最惯用晶体液是平衡液输入量应3倍于失血量，且在血管内停留时间很短暂★胶体液

右旋糖酐琥珀酸明胶注射液：佳乐施中分子羟乙基淀粉：贺斯，万汶血液稀释惯用液体围术期血液保护专家讲座第44页围术期血液保护专家讲座第45页急性等容性血液稀释（ANH）手术前即刻从大静脉将患者血液放出，输入晶体液或者胶体液维持正常血容量。ANH在麻醉诱导前或者诱导后均可进行，血液储存在枸橼酸抗凝剂血袋床旁6h。ANH目标Hct:25%~30%围术期血液保护专家讲座第46页急性等容性血液稀释示意图围术期血液保护专家讲座第47页急性高容量性血液稀释（AHH）在麻醉诱导后，手术前即刻颈内静脉输入20%~30%血容量晶体液或者胶体液，使得血管内血容量高于基础血容量提升病人对失血耐受性或防止异体输血可配合使用血管扩张剂围术期血液保护专家讲座第48页不存在经血液传输疾病风险防止了同种异体免疫无异体输血所致溶血、发烧、过敏反应还可改进微循环、血液稀释，红细胞解聚，有利于氧释放贮备式本身输血PABD优点围术期血液保护专家讲座第49页

贮备式本身输血PABD适应症全身情况良好，ASAI～II级，准备择期手术，而预期术中出血量>600ml及要求自体输血并能配合采血择期手术患者。已对同种输血产生免疫抗体手术患者和既往有严重输血反应者。稀有血型或曾经配血发生困难者。因宗教信仰不接收同种输血患者。PABD惯用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术，其中以全髋关节置换术最为适合。围术期血液保护专家讲座第50页51围术期血液保护专家讲座第51页贮备式本身输血PABD禁忌症(一)有细菌感染或正在使用抗生素（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会造成菌血症）不能耐受放血严重主动脉狭窄症、室性心律失常、新近心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重高血压、充血性心力衰竭。癫痫频繁发作者未明确需要外科手术严重心肺疾病者围术期血液保护专家讲座第52页重度冠状动脉左总干病变者紫绀型心脏病者有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者有遗传缺点造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏，使自体血液在贮存期间易溶血患者贮备式本身输血PABD禁忌症(二)围术期血液保护专家讲座第53页库血自体血溶血反应＋±血小板降低＋＋过敏反应＋－－血型输错＋－－免疫抑制＋－－传输疾病（肝炎、AIDS等）＋－－消花费用（人力、物力、财力）高低血源短缺＋－－稀有血型不能处理可处理红细胞2,3－DPG含量低高库血与自体血比较围术期血液保护专家讲座第54页

库血自体血红细胞形态及运氧能力异常、差正常、好红细胞变形性、聚集性下降、增加正常红细胞寿命及活力缩短、差正常、好抗酸缓冲力差好抢救时间慢快患者医疗费用高低围术期血液保护专家讲座第55页自体血液回收适应症（一）急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等体外循环择期手术：术前备红细胞>=2u以上，无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较大骨科手术围术期血液保护专家讲座第56页4.稀有血型或曾经配血发生困难者5.因宗教信仰而拒绝异体输血者6.术中：意外大出血

7.术后：无污染引流血，如纵隔引流、预计出血量较多创口引流血自体血液回收适应症（二）围术期血液保护专家讲座第57页自体血液回收禁忌症（一）被污染血液(1)腹部空腔脏器破裂；(2)感染伤口、菌血症、败血症等；(3)开放性创伤超出4h积血；(4)术中其它污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药品，如胶原、纤维素、凝血酶等）；围术期血液保护专家讲座第58页

2.恶性肿瘤手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器能够降低肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）；3.大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值；4．镰状细胞性贫血；5.血液流出血管外超出6小时。自体血液回收禁忌症（二）围术期血液保护专家讲座第59页急性等容性血液稀释（ANH）优点围术期血液保护专家讲座第60页围术期血液保护专家讲座第61页急性等容性血液稀释（ANH）注意事项加强血流动力学、Hct、Sp02等监测采血量普通为10~15ml/kg稀释通常是晶液和胶体液，百分比是2:1围术期血液保护专家讲座第62页围术期血液保护专家讲座第63页贮备式自体输血（PABD）并发症和注意事项静脉穿刺相关损伤急性失血造成严重血管神经性反应，心绞痛储存本身血液因细菌污染，过期等而浪费预防术毕回输全部本身血可能引发体液负荷过重，可依据当初血压、静脉压和尿量，先使用适量利尿剂，降低过多血浆量，再输入全部本身血。注意事项围术期血液保护专家讲座第64页自体血液回收并发症主要有以下几方面：出血倾向血红蛋白血症、低蛋白血症血栓、脂肪栓塞细菌污染围术期血液保护专家讲座第65页

洗涤式自体血回收血为悬浮红细胞或浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少，故自体血回输在1500—ml以上，要认真监测凝血指标，需要适当补充新鲜冰冻血浆。假如超出3500ml，要同时补充新鲜冰冻血浆或血小板血浆。围术期血液保护专家讲座第66页

体腔血在回收、回输过程中，因负压吸引、离心等原因红细胞不可防止受到破坏，引发不一样程度溶血，血浆游离血红蛋白升高。-----李高基等认为发生血红蛋白尿，无需特殊处理，3h后能够自行缓解。

（二）血红蛋白血症围术期血液保护专家讲座第67页（三）低蛋白血症

因为回收过程中大量清洗，回收血中血浆蛋白大量丢失，故大量输注身体回收血时，可造成低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，所以，输注过程中，必须适当补充胶体或白蛋白以维持血浆胶体渗透压及有效循环血量。围术期血液保护专家讲座第68页（四）血栓、脂肪栓塞一些手术如人工关节置换术后引流血液回输（非洗涤式回收）,其主要缺点是回输给患者是未洗过全血,因而可能会产生因为碎屑、冲洗液、激活凝血因子、或游离血红蛋白等引发副用。围术期血液保护专家讲座第69页（五）细菌污染回收血液已被污染，手术时间较长，血液在空气中暴露时间过长，清洗量不足等可能引发细菌污染。围术期血液保护专家讲座第70页1.严格把握适应证，普通