健康评价和健康管理专家讲座

第十章健康评价与健康管理全科医学1健康评价和健康管理专家讲座第1页学习提要了解全科医生在健康评价与健康管理中作用，掌握健康评价与健康管理基本内容和基本方法；掌握健康评价与健康管理基本服务方法，转变医学观，提供全人、全程健康服务。2健康评价和健康管理专家讲座第2页3第一节健康评价与健康管理基本概念健康评价和健康管理专家讲座第3页“4P”Prediction—预测Prevention—预防Personalization—人性化Participatory—参加型预警、预防以及针对不一样患者个体化治疗有机结合为一体，全方面提升人类健康水平。4健康评价和健康管理专家讲座第4页一、基本概念评价：是对一定想法、方法和材料等做出价值判断过程。它是一个应用标准对事物准确性、实效性、经济性及满意度等方面进行评定过程。健康评价（healthyassessment）：是指对健康检验取得数据后，科学评定被检者或被检人群综合健康情况，并提出恰当提议。健康评价难度：健康是一个既复杂又含糊概念，健康指标（如生理正常值）也会因不一样年纪、不一样性别、不一样种族、不一样地理环境等原因有一定差异。健康评价基本依据：健康指标及其相关数据为基本依据健康评定者：小区护士、营养师、心理医生和健康管理人员5健康评价和健康管理专家讲座第5页健康管理（healthymanagement）概念：应用管理学理论和方法，经过对个体或群体健康情况及健康影响危险原因进行全方面检测、评定和干预，实现以促进健康为目标全人、全程、全方位医学服务过程。理论基础：以当代健康概念为关键（生理、心理和社会适应能力），适应新医学模式转变（生理-心理-社会医学模式），弘扬“治未病”传统思想。6健康评价和健康管理专家讲座第6页健康管理内容了解和掌握健康状态，健康情况检测和信息搜集；综合评价健康，健康风险评定和健康评价；改进和促进健康，健康危险干预和促进。健康管理是以人健康为中心，提供全人、全程、全方位医学服务。7健康评价和健康管理专家讲座第7页二、目标和意义健康评价目标经过对观察指标检测和评价，促进人们改变不良行为和生活方式，降低危险原因、降低疾病、提升生命质量；了解健康管理和全科医疗服务效果；健康评价实施者为小区护士、营养师、心理医生和健康管理人员等，不一样实施者有不一样评定目标，详细而明确表达在实施过程中。8健康评价和健康管理专家讲座第8页健康评价与健康管理意义使患者以及未病者更加好拥有健康、恢复健康、促进健康，并节约医疗费用开支，有效减低医疗费用支出。经过健康咨询、健康评价、健康教育方式，使人们改变不良行为和生活方式，降低危险原因、降低疾病、提升生命质量。实施个体化健康教育和健康促进，提升人们风险防范意识；减低医疗费用，降低医疗开支；降低缺勤，提升劳动生产效率，促进职业健康；降低伤残，降低慢性病死亡率；为政府制订决议提供依据9健康评价和健康管理专家讲座第9页三、全科医生在健康管理中作用全科医学是一门面向小区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容与一体综合性临床二级学科，其范围涵盖了不一样性别和年纪各种健康问题，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以小区为范围、以整体健康维护和促进为方向长久负责式照料。10健康评价和健康管理专家讲座第10页职能：利用全科医学理论体系，对个人、家庭和小区提供优质、方便、经济、有效、一体化基层医疗保健服务，进行健康与疾病全过程、全方位负责式照料和管理。服务范围：涵盖不一样性别、年纪对象及所包括生理、心理及社会各层面健康问题11健康评价和健康管理专家讲座第11页服务对象健康人、患者；儿童、青少年、成年人，老年人；躯体性疾病患者，心理行为问题和社会角色适应不良患者。全科医生角色：作为群众健康“守门人”，全科医生能在全部与健康相关事务上，当好服务对象健康代理人。健康管理职能：作为基本服务方法，帮助全科医生及时了解健康服务效果，观察服务对象健康改进情况。12健康评价和健康管理专家讲座第12页13第二节健康评价与健康管理内容健康评价和健康管理专家讲座第13页健康评价是健康管理基础，健康管理是健康评价后续，二者相辅相成，像一条维护健康“生产线”。全科医生经过对个体、家庭，乃至群体健康评价，了解其普通健康情况、健康风险，将其分为不一样类别，进行针对性健康管理。14健康评价和健康管理专家讲座第14页一、健康评价内容健康现实状况评价（healthyconditionassessment，HCA）：对当前状态评价，包含健康存在哪些问题，健康水平处于何种水平等级。健康风险评价（healthyriskappraisal或healthyriskassessment，HRA）：对未来风险评定，即个体患病、死亡或发生各种不良事件风险程度15健康评价和健康管理专家讲座第15页（一）健康现实状况评价HCA主要经过搜集个人或群体健康信息：普通情况（年纪、性别等）当前健康情况和疾病家族史生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）体格检验（身高、体重、腰围、臀围、血压、心电图）血、尿试验室检验（血脂、血糖、尿常规）等信息依据这些健康信息，对个体或群体健康情况进行针对性评价，从而量化评价个体当前健康水平。16健康评价和健康管理专家讲座第16页评价分类及评价内容分类依据：评价对象和内容不一样个体健康评价家庭健康评价群体健康评价健康相关生命质量评价17健康评价和健康管理专家讲座第17页1.个体健康评价生理功效评价：生理功效反应是个体活动能力和体力，只要包含躯体活动受限，自我照料能力和体力下降。心理健康评价：心理功效只要是指情绪反应（焦虑、抑郁、担心等）和认知功效（时间、地点、定位、注意力、记忆力、思维能力等）。社会功效评价：角色活动是指疾病给患者造成工作或学习或家务活动影响，出现工作能力下降甚至停顿工作或学习退步等；社会适应能力则主要表达在个人社会关系网质量和数量，如与家人、亲朋挚友进行接触频率和接触亲密程度。18健康评价和健康管理专家讲座第18页自我评价健康情况总体感受是由个体对本身健康情况满意度做出自我评价，表达个体对本身生活状态主观感受。健康状态是指从生理、心理和社会生活3方面测定个人功效；疾病或损伤造成功效下降，反之功效改进，能敏感反应疾病状态和健康水平。满意度是指个人需求和愿望得到满足是所产生主观感觉；需求是客观，但需求被满足感受只能有需求者所体验，所以满意度属于健康评价主观成份。19健康评价和健康管理专家讲座第19页健康危险原因评价：指研究危险原因（如吸烟、饮酒、肥胖、心理原因等）与疾病发生和死亡之间依存关系及其规律一个方法，其目标在于促进人们改变不良生活行为方式、减低危险原因、提升生活质量和改进健康水平。20健康评价和健康管理专家讲座第20页2.家庭健康评价家庭是因血缘或婚姻关系而结合在一起，并一起生活而形成一个经济单位，或在经济生活中相互合作一伙人，他是为人们提供感情和伴侣关系最主要源泉，也是社会化过程起源，是社会细胞。家庭是由个体组成，其健康水平是由家庭内个体健康情况决定外，还有家庭特有方面，其评价指标主要有：21健康评价和健康管理专家讲座第21页家庭结构完整性家庭结构（healthystructure）形式是各种多样，详细分为内在结构和外在结构外在结构：关键家庭（nuclearfamily）和扩展家庭（extendedfamily）等内在结构：家庭角色、权力结构、沟通形式及家庭价值观。不论何种家庭结构形式，都必须保持其完善性及家庭中决议者、执行者、操作者之间不一样职能和合理分工。22健康评价和健康管理专家讲座第22页家庭关系友好程度：经过家庭关系强度系数和婚居情况来评价。离婚、分居或遗弃等，都会给家庭组员（包含儿女）健康带来影响。家庭现有组员情况年纪、病残人数等。家庭社会经济情况和住房条件等：比如人口数、性百分比、世代数、经济收入、社会阶层、消费水平等。家庭生活周期：包含家庭组员上班情况、休假和娱乐活动情况、主要节假日和家庭组员联络等。家世健康谱：有否长寿生物遗传原因、显性遗传疾病家族史等。23健康评价和健康管理专家讲座第23页3.群体健康评价主要目标：帮助政府等社会团体综合认识群体健康风险，指导政府、社会和团体制订最正确群体健康资源管理政策、法规和办法，并对其效果和效益进行科学评价，有效利用有限医疗资源到达最大群体健康效果。24健康评价和健康管理专家讲座第24页4.健康相关生命质量评价健康相关生命质量（healthyrelatedqualityoflife，HRQOL），探索疾病及治疗对生命质量影响，不但重视生存时间，也重视生存质量。HRQOL是指在疾病、意外损伤及医疗干预影响下，测定与个人生活事件相联络主观健康状态和个体满意度。研究对象：患者、健康者；研究内容：个人生活事件（确定原因）与主观健康状态和满意度（改变原因）之间联络。25健康评价和健康管理专家讲座第25页健康相关生命质量（HRQOL）特征主观评价指标，建立在一定文化价值体系下，含有文化依赖性；作为一个新医学评价技术，全方面评价疾病对及治疗对患者造成生理、心理和社会生活等方面影响；它不但关心患者存活时间，而且关心患者存活质量；它不但考虑客观生理指标，而且强调患者主观感受和功效情况；不但用于指导临床治疗，而且还用于指导患者康复和卫生决议。26健康评价和健康管理专家讲座第26页（二）健康风险评价健康危险评定（healthyriskappraisal或healthyriskassessment，HRA），近几十年来在美国广受欢迎，被视为一个促进健康意识及促进行为改变工具。HRA：是一个方法或工具，是基于群体研究后建立一个风险评定模式。HRA价值：HRA是某一族群在某一阶段健康诊疗，所以被作为制订健康教育和健康促进计划基础。评定内容：某一个体未来发生某种特定疾病或因为某一特定疾病造成死亡可能性。HRA研究内容：人们工作、行为生活方式中存在各种危险原因对疾病发生、发展影响。27健康评价和健康管理专家讲座第27页健康危险评定研究进展HRA分类—简单个体健康风险分级方法和复杂群体健康风险评定模型。传统健康风险评定：普通以死亡作为结果，多用来评定死亡概率或死亡率。当代健康风险评定：以疾病为基础患病危险性评定多学科协作（循证医学、流行病学和生物统计学协作）大量数据积累使健康风险评定更为准确；健康风险评定技术研究主要转向发病或患病可能性计算方法上；患病危险性评定（疾病预测或慢性病健康管理技术关键）；其特征是预计含有一定健康特征个人在一定时期内发生某种健康情况或疾病可能性。28健康评价和健康管理专家讲座第28页二、健康管理内容健康管理是指一个对一个人或人群健康危险原因进行全方面评价并进行管理过程。它是建立在个人健康档案基础上个性化健康事务管理服务。应用当代生物学和信息化管理技术模式，从生物、心理、社会角度，对个体进行全方面健康评价，帮助人们有效维护本身健康。健康管理目标：将科学健康生活方式传导给健康需求者，变被动健康照料为主动管理健康，更有效保护和促进人类健康。知识主体：医学、公共卫生、运动学、生物统计学、健康行为和健康教育心理学29健康评价和健康管理专家讲座第29页（一）依据不一样原因对健康管理进行分类按疾病类别划分：糖尿病、冠心病、高血压、高血脂症（血脂异常）、肥胖、痛风、代谢综合征、脑卒中等。按危险原因程度划分：低危险原因、中危险原因、高危险原因、极高危险原因。按不一样职业人群划分：教师、公务员、白领阶层、企业家、IT人士、基金风险投资者、产业投资融资者等。按管理人群划分：个人、家庭、群体等。30健康评价和健康管理专家讲座第30页按功效属性划分：体重管理、控烟管理、限酒管理、睡眠管理、压力管理、运动管理、慢性病管理等。按不一样生命周期划分：围生期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、儿童、青少年、青年、中年、老年等。按健康情况划分：健康、亚健康、亚临床、疾病、特殊生理状态等。31健康评价和健康管理专家讲座第31页（二）依据不一样侧重点对健康管理进行分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理32健康评价和健康管理专家讲座第32页1.生活方式管理定义：生活方式管理经过采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。内容：关注个体生活方式、行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响个人对医疗保健需求。目标：帮助个体选择最正确健康行为来降低风险原因，使用对健康或预防有益行为塑造方法，促进个体建立健康生活方式和习惯以降低健康风险原因。关键步骤：参加者采取什么样行动，影响管理效果。处理问题方式：调动个体对自己健康责任心33健康评价和健康管理专家讲座第33页2.需求管理定义：以人群为基础、经过帮助健康消费者维护健康及寻求适当医疗保健来控制健康消费支出和改进对医疗保健服务利用。目标：使用电话、互联网等远程管理方式指导个体正确利用各种医疗保健服务满足本身健康需求，降低人们对原认为必需、昂贵和临床上不一定有必要医疗保健服务使用。34健康评价和健康管理专家讲座第34页3.疾病管理定义：针对某种特定疾病，为患者提供相关医疗保健服务。目标：建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调患者自我保健主要性相协调系统，支持良好医患关系和保健计划。关键点：疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能能力，预防疾病恶化；以改进患者健康为基本标准来评价所采取行动临床效果、社会效果和经济效果。35健康评价和健康管理专家讲座第35页4.灾难性病伤管理为患癌症等灾难性病伤患者及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化疾病管理，处理相对少见和高价问题。经过帮助协调医疗活动和管理多维化治疗方案，灾难性病伤管理能够降低花费和改进结果。综合利用患者和家眷健康教育，患者自我保健选择和多学科小组管理，是医疗需求复杂患者在临床、心理上和经济上都能取得最优化结果。36健康评价和健康管理专家讲座第36页残疾管理：试图降低工作地点发生残疾事故频率和费用代价，并从雇主角度出发，依据伤残程度分别处理以尽可能降低因伤残造成劳动和生活能力下降。综合人群健康管理：经过协调不一样健康管理策略对个体提供更为全方面健康和福利管理。这些策略都是以人健康需求为中心而发展起来，是有放矢。37健康评价和健康管理专家讲座第37页38第三节健康评价与健康管理步骤和形式健康评价和健康管理专家讲座第38页健康管理：针对健康需求对健康资源进行有计划、组织、指挥、协调和控制过程对个体或群体进行全方面监测、分析、评定，提供健康咨询和指导及对健康危险原因进行干预过程。基本策略：是经过评定和控制健康风险，到达维护健康目标39健康评价和健康管理专家讲座第39页一、健康评价与健康管理基本步骤第一步是了解基本健康第二步是进行健康及疾病风险评定第三步是进行健康干预40健康评价和健康管理专家讲座第40页1.了解基本健康搜集服务对象个人健康信息。个人健康信息以下：个人普通情况（性别、年纪等）当前健康情况和疾病家族史生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）体格检验（身高、体重、血压等）血、尿试验室检验（血脂、血糖等）。41健康评价和健康管理专家讲座第41页2.进行健康及疾病风险评定依据所搜集个人信息，对个人健康情况及未来患病或死亡危险性用数学模型进行量化评定。评定目标—帮助个体综合认识健康风险，勉励和帮助人们纠正不健康行为和习惯，制订个体化健康干预办法，并对其效果进行评定。42健康评价和健康管理专家讲座第42页健康及疾病风险评定及预测方法第一个方法单原因加权法：建立在评定单一健康危险原因与发病概率基础上，将这些单一原因与疾病关系以相对危险性来表示其强度，得出各相关原因加权分数即为患病危险性。特征：此方法简单实用，不需要大量数据分析，是健康管剪发展早期主要健康风险评价方法应用情况：当前仍为许多健康管理机构和项目所用，包含美国卡特中心及美国糖尿病协会。卡特中心：位于美国佐治亚州亚特兰大，是由美国前总统吉米·卡特和前第一夫人罗莎琳·卡特于1982年建立非营利性组织，主要致力于促进处理国际冲突，推进民主和人权。43健康评价和健康管理专家讲座第43页第二种方法多原因模型法：是建立在多原因数理分析基础上，即采取统计学概率方法来得出患病危险性与危险原因之间关系模型，能同时包含各种健康危险原因。采取数理方法：多元回归、基于含糊数学神经网络方法及MonteCarlo模型等。经典代表：Framingham冠心病模型。44健康评价和健康管理专家讲座第44页45健康评价和健康管理专家讲座第45页患病危险性评定特征及目标突出特征：定量、可比较。评定结果：为高危、中危和地位人群价值：在健康风险评定基础上，为个体或群体制订健康计划，分别实施以不一样健康管理方案，并对其效果进行评价。个性化健康管理计划目标：判别及有效控制个体健康危险原因以可改变或可控制指标为重点，提出健康改进目标，提供行动指南及相关改进模版。为个体提供预防性干预行动标准，也为健康管理师及个体之间沟通提供了一个有效工具。46健康评价和健康管理专家讲座第46页3.进行健康干预在前两部分基础上，以各种形式帮助个人采取行动，纠正不良生活方式和习惯、控制健康危险原因、实施个人健康管理计划目标。突出特征：个性化，即依据个体健康危险原因，有全科医生进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。实例：健康体重管理、糖尿病管理等，经过个人健康管理日志，参加专题健康维护课程及追踪随访办法来到达健康改进效果。如一糖尿病高危个体，除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险原因，所以出控制血糖外，全科医生对个体指导还包含减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟等内容。47健康评价和健康管理专家讲座第47页48健康评价和健康管理专家讲座第48页二、健康评价与健康管理详细形式健康教育健康促进健康信息管理49健康评价和健康管理专家讲座第49页1.健康教育（healtheducation）概念：是经过信息传输和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式教育活动与过程。目标和重点：改变不良行为，消除或减轻影响健康危险原因，从而预防疾病发生，促进健康水平和提升生活质量。50健康评价和健康管理专家讲座第50页健康教育关键关键：是教育人们树立健康知识、养成良好行为习惯和生活方式，降低或消除影响健康危险原因。服务内容：健康教育应提供改变行为所必需知识、技能与服务，并促使人们合理利用这些服务，如接收免疫接种和定时体检等，到达预防疾病、治疗疾病、促进健康目标。成功保障：争取决议层和社会大力支持，形成健康促进良好气氛，充分发动公众主动广泛参加。必须着眼于家庭、小区和政府部门，以期取得有效支持，促进个体、群体和全社会行为改变。51健康评价和健康管理专家讲座第51页健康教育研究领域按目标人群或场所划分：小区健康教育、学校健康教育、医院健康教育、职业人群健康教育、公共场所健康教育等。按教育目标或内容划分：疾病防治健康教育、人生3个阶段健康教育、营养健康教育、环境保护健康教育、心理卫生教育、生殖健康教育（包含性病、艾滋病、安全性行为等）、安全教育、控制吸烟、酗酒和滥用药品（吸毒）教育、死亡教育等。按业务技术或责任划分：健康教育设计、健康教育行为管理、健康教育材料制作与媒介开发、健康教育组织实施、健康教育人才培训、健康教育评价、小区组织与开发等。52健康评价和健康管理专家讲座第52页2.健康促进世界卫生组织定义：健康促进是促进人们维护和提升他们本身健康过程，是协调人类与他们环境之间战略，要求个人与社会对健康各自所负责任。美国健康教育学家格林定义：健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变教育与环境支持综合体。其中环境包含社会、政治、经济和自然环境，而支持指政策、财政、立法、组织、社会开发等各个系统。53健康评价和健康管理专家讲座第53页1995年WHO西太区办事处发表《健康新地平线》定义为：健康促进是指个人与其家庭、社会和国家一起采取办法，勉励健康行为，增强人们改进和处理本身健康问题能力。健康促进基本内涵：包含了个人行为改变，政府行为（社会环境）改变两个方面，并重视发挥个人、家庭、社会健康潜能。54健康评价和健康管理专家讲座第54页健康促进领域1986年在首届国际健康促进大会经过《渥太华宣言》中明确指出，健康促进包括5个主要活动领域：制订能促进健康公共政策：把健康问题提到各个部门、各级政府和组织决议者议事日程上。创造支持环境：创造安全、满意和愉快生活、工作环境。系统评定快速改变环境对健康影响。加强小区行动：赋权于小区，并加强小区健康行动；充分发挥小区力量，主动有效地参加卫生保健计划制订和执行；挖掘小区资源，帮助他们认识本身健康问题，并提出处理问题方法。55健康评价和健康管理专家讲座第55页发展个人技能：使人们能够更加好地控制自己健康和环境，不停从生活中学习健康知识，有准备地应对人生各个阶段可能出现健康问题。调整卫生服务方向：调整小区卫生服务方向，建立一个有利于健康卫生保健系统。卫生服务责任由个人、社会团体、卫生专业人员、卫生部门、工商机构和政府共同分担。56健康评价和健康管理专家讲座第56页21世纪健康促进重点发展历程1997年7月，第四届健康促进国际大会在印度尼西亚首都雅加达召开，会议以“新时期新角色将健康促进带进21世纪”为主题，并发表《雅加达宣言》雅加达宣言在《渥太华宣言》基础上，深入思索有效健康促进经验，重新审阅健康决定原因，确定为完成在21世纪促进健康这个艰巨任务所需策略和指导方向，指出21世纪健康促进重点。57健康评价和健康管理专家讲座第57页重点健康促进内容提升社会对健康责任感增加健康发展投资巩固和扩大有利于健康搭档关系增加小区能力和给予个人权利确保健康促进基础设施行动起来健康管理人员了解这些重点，对实现既定健康管理工作目标非常有益。58健康评价和健康管理专家讲座第58页3.健康信息管理健康信息第一类指与人健康相关信息，也是健康信息最关键部分；第二类指能够被卫生行政管理部门利用信息，这些信息不会详细到某个人，相对而言是一个群体健康信息。卫生管理部门依据这些信息作出对应行政策略；第三类是与每一次健康信息相关财务信息，财务信息虽不能很直观地表达健康数据，但它是一个国家衡量卫生服务水平不可缺乏指标，也是健康信息管理过程中主要部分。59健康评价和健康管理专家讲座第59页信息管理历程计算机发展影响：20世纪80年代，伴随计算机普及，越来越多医疗卫生机构着手开发健康信息管理系统。在众多健康信息系统中，电子档案（electronichealthrecord，HER）一直被公认为是健康信息管理关键，是健康信息最主要起源。它不但仅是纸质健康档案数字化，更是全程、全方位医疗信息综合，其发展将是当代卫生发展必定趋势。完善小区居民健康档案内容：个体健康档案、家庭健康档案盒、小区健康档案。国情及要求困难：我国当前小区建设以及卫生服务新模式推广还处于起步阶段，医疗保险体系尚不完善，居民习惯自由就医等原因给健康档案建立和管理工作带来一定困难。工作方式：全科医生应因时制宜、因地制宜，主动稳妥地为小区居民及其家庭建立健康档案。档案建立后，应实现资源共享、合理使用，防止重复登记、重复检验造成资源浪费。60健康评价和健康管理专家讲座第60页1）健康档案建立过程中管理小区居民健康档案建立有两种基本方式：个别建档：在个别家庭组员来就诊时建档，然后经过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案和家庭健康档案；全小区所用家庭普遍建档：由全科医生在一段时间内访问小区中每一个家庭，首先做好全科医疗宣传工作；另首先对每一个家庭组员及整个家庭作一次全方面评价，搜集个体及其家庭基础资料；同时，针对普遍存在健康危险原因，开展健康教育和健康促进。特征：这种方式可能会花费较多人力、物力和时间，但却是全科医生在短期内全方面了解小区居民及其家庭健康情况最正确路径，也是发觉和处理潜在个体及其家庭健康问题良好机会。61健康评价和健康管理专家讲座第61页社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡整个过程中，其健康情况发展改变情况以及所接收各项卫生服务统计总和

以家庭为单位，统计其家庭组员和家庭整体在医疗保健活动中产生相关健康基本情况、疾病动态、预防保健服务利用情况等资料信息

以小区为范围，经过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，搜集、统计和反应小区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用情况信息，并在系统分析基础上做出小区卫生诊疗内涵内涵内涵小区档案概念与内涵62健康评价和健康管理专家讲座第62页居民个人健康档案以问题为导向统计以预防为导向统计病人基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检验项目及结果、转会诊统计等周期性健康检验、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险原因筛查及评价等个人健康档案概念与内涵63健康评价和健康管理专家讲座第63页多元化信息采集方式档案建立标准——自愿+政策导向

档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室小区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检居民个人健康档案建立和使用基本程序64健康评价和健康管理专家讲座第64页确定建档对象问询分类建立健康档案归档保管调用、更新

详细流程发放居民联络卡基本程序65健康评价和健康管理专家讲座第65页服务对象分类本小区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种慢性病病人建档对象确实定本小区常住人口还未建立健康档案愿意建档到小区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）本小区常住居民小区卫生服务重点管理人群确定建档对象66健康评价和健康管理专家讲座第66页精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下第二年检目标表健康评价表填写首页填写年检表问询个人普通情况问询个人健康史包含姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联络电话、工作单位、联络人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻情况、医疗费用支付方式等包含过敏史及过敏物质、有害原因暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有没有残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检验表妇女年检表建立居民个人健康档案67健康评价和健康管理专家讲座第67页概念各类小区管理人群随访表孕产妇健康管理统计表0-3岁儿童健康管理统计表填写服务统计表填写封面随访表接诊统计转会诊统计（转诊单）填写健康问题目录长久性健康问题目录暂时性健康问题目录填写居民信息卡长久性健康问题：建档对象存在能够长久影响其健康情况慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关家族病史和遗传病史等暂时性健康问题：指暂时性、急性疾病或生活事件

建立居民个人健康档案68健康评价和健康管理专家讲座第68页健康档案样式主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包含个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊统计、上门访视统计、专题统计、阶段小结69健康评价和健康管理专家讲座第69页1、封面2、承诺书讲解1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管理、（以小区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：表达是“以人为本”尊重居民正当权益和保护健康信息隐私，逐步推行签署。70健康评价和健康管理专家讲座第70页家庭健康档案讲解3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项能够多项选择。《家庭组员资料》即现在家庭组成组员情况。《变更情况》家庭组员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征变更情况，比如，饮水由井水变更为自来水等。《家庭主要问题》有以下家庭问题填入表格：1、药品过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、连续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。71健康评价和健康管理专家讲座第71页个人健康档案讲解关键部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊统计、上门访视统计。专题部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象健康管理统计。72健康评价和健康管理专家讲座第72页健康档案建立过程中应遵照标准逐步完善标准：建立系统、完整健康档案是做好小区卫生服务基础，然而它有一个逐步完善过程，全科医生应主动主动地发觉居民及其家庭相关健康问题，不停丰富和完善档案内容。73健康评价和健康管理专家讲座第73页资料搜集前瞻性标准健康档案统计重点应是过去曾经影响、当前仍在影响、未来还会影响个体及家庭问题及其影响原因。在描述某一问题时，应遵照前瞻性标准，注意搜集与问题亲密相关信息资料，并及时更新和保留，增加健康档案参考价值。74健康评价和健康管理专家讲座第74页基本项目动态性标准：健康档案所列出基本项目，尚不能包含影响到个体或家庭健康全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁资料及时修正、更新、补充。客观性和准确性标准：健康档案资料客观性和准确性是其长久保留、重复使用价值所在。在搜集资料时，全科医生要以严厉、认真、科学态度规范操作。全科医生在接收患者或家庭其它组员提供主观资料同时，应经过屡次临床接触深入了解患者及其家庭，并经过家访和小区调查取得更多观、准确资料。75健康评价和健康管理专家讲座第75页保密性标准：居民健康档案中可能包括个人隐私问题，应充分保障当事人权利和要求，不得以任何形式向无关人员泄露。档案在小区卫生服务使用过程中，应实施分级管理，为不一样人员建立不一样级别权限。76健康评价和健康管理专家讲座第76页健康档案建立过程中管理办法加强全科医生对建立健康档案主要性认识。制订健康档案管理制度，规范全科医生建档行为。建立组织机构，加大健康档案建立过程指导和监督力度。制订健康档案质量考评标准，定时对健康档案质量进行检验考评，并将考评结果与全科医生服务技能考评相结合。77健康评价和健康管理专家讲座第77页2.健康档案归档过程中管理健康档案归档管理普通以家庭为单位，每一个家庭拥有一个档案袋，内装家庭健康档案及其全部组员个体健康档案，在醒目位置标明家庭档案编号。各小区卫生服务站（点）应备有专门档案柜，将全部家庭档案袋按编号次序存放于档案柜内，确保安全完好，并指定专员保管。转诊借用必须登记，用完后及时收回，以免丢失。为方便查找，除设计好档案编号外，还可按英文字母次序或四角号码编写个体健康档案姓名索引。管理部门应按健康档案书写要求，进行质量检验，及时发觉和处理存在质量问题，促使档案质量不停提升。78健康评价和健康管理专家讲座第78页79健康评价和健康管理专家讲座第79页3．健康档案使用过程中管理健康档案存放与查找：普通在建立个体及其家庭健康档案同时，发给居民一张全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案盒个体健康档案编号。居民就诊时必须携带全科医疗卡，全科医生按卡上提供编号取出所需档案袋或电子档案信息，取得关于患者、家庭健康问题基本印象。每次使用结束后，应存放于原处。80健康评价和健康管理专家讲座第80页健康档案合理使用通常情况下，患者都希望他们健康档案由全科医生或相关健康照料着管理，并放在安全可靠地方。居民个体健康档案理应属于其私有财产，应对患者本人开放。因为健康档案所统计内容可能会包括个体隐私，所以居民健康档案应保留在诊所内，未经患者本人许可，普通不准他人阅览或索取，以确保患者权利。在患者转诊时通常只书写转诊单，提供相关数据资料，只有在必要时，才把原始健康档案转交给会诊医生。81健康评价和健康管理专家讲座第81页健康档案在教学和科研中使用健康档案记载着丰富而完备健康问题，在教学和科研中，不但能够作为医学生和医生学习时参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究及其它相关问题研究基础资料。居民健康档案未经其本人知情同意，不得用于科研发表、专利申请或其它经营活动，也不可片面了解其中信息，用个别病例特征代替普通规律误导其它患者。82健康评价和健康管理专家讲座第82页健康信息管理意义能够整合卫生资源，节约医疗成本经过各种健康信息管理伎俩能够实现个人健康信息在线查阅、在线健康教育和健康相关信息推广服务，促使人们形成健康生活行为方式，到达主动、自我管理个人健康管理目标；经过提供准确、全方面个人健康信