骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理

骨筋膜室综合征预防处理及护理骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第1页定义解剖病因病理改变临床诊疗及表现治疗经典病例分析晚期并发症及治疗护理目录骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第2页定义骨筋膜室综合征

指四肢因外伤或受压后造成骨筋膜内肌肉及神经急性缺血、缺氧而发生肌肉挛缩，甚至肌肉坏死及神经功效障碍等一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。是四肢损伤严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功效障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功效衰竭危及生命。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第3页解剖

是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成间室室壁是坚韧而缺乏弹性深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富肌肉组织、神经、血管。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第4页解剖如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。上肢好发于前臂，掌、背侧间隙。下肢好发于小腿。发生率最高小腿前间室，其次后深间室和外侧间室，再次前臂掌侧间室高危人群：青壮年骨折后骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第5页病因：筋膜室内压力增高

1、筋膜室内容物体积骤增

（1）肢体创伤骨折后出血、水肿（2）严重软组织挤压伤、挫伤（3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞）（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再灌注损伤。（通透性↑↑）骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第6页病因：筋膜室内压力增高2、筋膜室容积骤减

（1）不宜外固定：石膏或小夹板固定过紧（2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下（3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）（4）抗休克裤（>40mmHg易发15-40安全又止血）3、慢性筋膜室综合征

新兵及运动员可见（前室功效丧失，运动后发作，休息后缓解）骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第7页病理改变（一）局部改变：1室内容物体积↑+室壁坚韧无弹性→恶性循环圈：内容物体积↑--室内压↑--血液回流受阻

--毛细血管静水压↑--渗出↑--内容物体↑↑→筋膜室内压力↑↑（缺血-肿胀-缺血）→室内肌肉和神经发生缺血性坏死。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第8页病理生理

室内容积↑/↓毛细血管内压↑微循环障碍肌、神经组织缺血坏死室内压力↑组织灌流↓毛细血管闭合静脉、淋巴回流受阻、压力增高小动脉压↓通透性↑毛细血管内膜组织渗出增多骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第9页

2、室内压力增高大于30ｍｍＨｇ/比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ（临界压），肌性小动脉主动闭合→缺血进行性加重。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第10页骨筋膜室综合症病理时期

Ⅰ期---濒临缺血性肌挛缩在严重缺血早期，经主动抢救，及时恢复血液供给后，能够防止发生或只发生极小量肌坏死，可不影响患肢功效，或影响极小。

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第11页

Ⅱ期.缺血性肌挛缩：时间较短完全缺血，或程度较重不完全缺血，在主动恢复其血液供给后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功效。

骨筋膜室综合征骨筋膜室综合症病理时期

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第12页

Ⅲ期.坏疽：范围广、时间久完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢。大量毒素入血能够造成休克、心律不齐和急性肾衰骨筋膜室综合征骨筋膜室综合症病理时期

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第13页全身病理改变：1）低血压和休克软组织坏死--析出大量血浆和体液--渗出毛细血管--低血压和休克。2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒大量肌组织坏死--释放出大量肌红蛋白和钾离子--毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症→挤压综合征3）急性肾衰继续发展--急性肾衰难以防止。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第14页临床表现及诊疗

（一）早期临床诊疗依据：

1连续性猛烈疼痛即连续加重不缓解。是最普遍、最可靠症状。特点：1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈烧灼状，超出骨折区范围。

2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重

3）止痛药不能缓解缓解---肌肉完全坏死

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第15页2、肢体肿胀、触压痛显著（肌腹处）为最早出现体征尤应亲密注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检验尚可存在。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第16页3、肌肉被动牵拉痛最主要体征被动牵拉试验（+）(肌肉缺血早期表现)。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第17页

4、血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。

5、肌肉主动活动受限。

6、神经功效障碍：肌力减弱和感觉障碍主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力改变。皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感早期体征。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第18页早期临床诊疗1和2、3、4中任一项联合出现即可诊疗符合2、3、5三项可诊疗压力测定可确诊。值得注意是，骨筋膜室综合征发展快速，早期症状及体征易被误认为是外伤后正常现象。1、连续性猛烈疼痛2、肢体肿胀、触压痛3、肌肉被动牵拉痛（+）4、血运障碍5、肌肉主动活动受限6、神经功效障碍骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第19页经典5Ｐ征：无痛Painlessness无脉Pulselessness苍白或大理石花纹Pallor

感觉异常Paresthesia

麻痹Paralysis

晚期临床表现骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第20页治疗（早诊疗早治疗）

（一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗应早期规范，要尤其重视甘露醇应用。1）适应症：*病程在6小时内*骨筋膜室综合症早期*Whiteside法测压<30ｍｍＨｇ。---------能够保守治疗

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第21页2）方法：脱水和激素应用内服外用中药抗感染预防血栓形成（低分子右旋糖酐）血管扩张剂保护肾功效（应用碱性药品碱化尿液）自由基去除剂VE，VC辅以间歇高压氧（关键是强力脱水和激素应用）骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第22页3）强力脱水和激素应用：a甘露醇、速尿、地塞米松组成最正确脱水剂甘露醇可快速消除肿胀，速尿静脉维持平缓，可防止脱水后伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量补充，观察处理相关并发症。

b脱水治疗：20％甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5-20mg每6小时快速静脉点滴速尿40-60mg+地塞米松10-20mg加入500ml液体静脉缓滴强化48小时-72小时。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第23页保护肾脏功效碱化尿液应用碱性药品1作用：碱化尿液，溶解血红蛋白结晶；纠正酸中毒

2剂量必须严格掌握，以防微环境碱化，影响氧合血红蛋白离解，加重组织缺氧。

3在临床上，普通采取小剂量分次给药方法，每次静点5%碳酸氢钠100～125ml，

2次/d，连用2d，如当日症状已控制，停用。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第24页手术治疗

1手术时间/指征：a以发病后6～8ｈ为宜,b若保守治疗4小时后效果不佳，观察2～3ｈ，如症状体征无缓解，进行性加重，或进入中期病例，要及时手术。c骨筋膜室综合征一旦确诊，应马上进行筋膜切开减压术d最直观作法是测定各筋膜室压力，达>30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ时，就要切开减压。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第25页假如患者伤肢连续性疼痛进行性加重，高度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引发小腿肌肉疼痛，有一定神经功效障碍体征，就具备手术指征。（经典症状）总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为依据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。因为本症发展快速、后果严重，对其治疗宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第26页手术标准：

1）骨筋膜室综合征是一个含有恶性循环、进行性坏死疾患，标准是：不论采取何种办法打开恶性循环圈。2）行筋膜室切开减压术；合并胫腓骨骨折、血管损伤者，可同时行骨折内、外固定或血管修补、吻合。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第27页术后处理

术后常规抬高患肢，制动，消肿，伤口换药，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，预防血栓形成及血管痉挛，保护肾功效预防肾衰竭，应用碱性药品碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。患肢肿胀消退、创面无坏死感染时，切口给予Ⅱ期缝合或植皮。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第28页

创面处理

1）待水肿消退、创面无感染时切口予Ⅱ期缝合或植皮2)皮肤牵拉一期闭合伤口（鞋带技术）硅胶环牵拉皮肤，逐步拉拢闭合。

3)封闭式负压吸引技术(ＶＳＤ技术)骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第29页经典临床病例分析骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第30页骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第31页骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第32页骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第33页晚期并发症及治疗

晚期并发症包含缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。及时做减压术是预防晚期后遗症唯一方法，早期诊疗十分主要。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第34页护理护理评定全身评定：1普通情况（意识、瞳孔，生命体征，尿量及色、性状，试验室指标等）2普通资料（现病史，有没有外伤，既往史，过敏史）3评定有没有基础病史（冠心病，高血压，糖尿病等）专科评定：1患肢疼痛部位、程度、性质，与活动、体位有没有显著关系2患肢循环：颜色、温度、有没有肿胀、肿胀程度、毛细血管反应、动脉搏动等3患肢感觉、运动、反射情况。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第35页术前护理心理社会支持评定：评定患者（家眷）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家眷）对疾病相关知识了解程度。术前护理1心理护理：热情介绍病区环境、管床医护建立良好护患关系，配合医生说明手术主要性，指导术前、术后配合知识，调整患者（家眷）对手术期望值，耐心解答疑问。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第36页2疼痛护理：据病情适当抬高患肢或平置患肢，禁热敷、红外线照射及按摩。急性骨筋膜室综合征早期，疼痛性质呈进行性加剧，而且肢体不会因有效固定或经处理而减轻，阿片类镇痛药通常不能有效缓解疼痛，伴随缺血时间延长，表现为痛觉迟钝，甚至感觉消失转为无痛，所以要亲密观察疼痛部位、性质、节律、程度及疼痛发作时伴随症状，并进行疼痛评分，指导患者深呼吸、转移注意力。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第37页3生活护理：帮助生活护理。4术前准备：术前指导：手术方式、麻醉方式、手术前后配合、术后常见不适预防及护理，床上大小便训练、必要时配血、备皮、术前禁食8-12h、禁饮4-6h。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第38页术日护理送手术1查对姓名、病历、物品，取下配饰、活动义齿等珍贵物品。2确认禁食禁饮时间，女患者有没有月经来潮。3检验手术同意书、各种检验结果是否齐全，遵医嘱使用术前药。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第39页

接手术1了解术中情况、手术方式、麻醉方式，必要时吸氧、监护、监测意识、生命体征、尿量、SP02。2妥善固定引流管，保持引流通畅、定时离心方向挤压引流管，去枕平卧6h，每2h翻身扣背一次，指导深呼吸、有效咳嗽。3亲密观察病情：伤口敷料有没有渗血，渗液；引流液量、颜色、性质；患肢血循：颜色、温度、有没有肿胀、肿胀程度、毛细血管反应、动脉搏动；患肢感觉、运动、反射情况；疼痛部位、性质、节律、程度与活动，体位有没有关系。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第40页术后护理常规护理：连续监测意识、生命体征、尿量及SPO2；观察伤口敷料有没有渗血，渗液；保持引流通畅、定时离心方向挤压引流管，观察引流液量、颜色、性质，判断是否有活动性出血；饮食：禁食6h后进流质或半流质，术后第一天予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食；遵医嘱使用抗生素、消肿、止痛、营养神经药品。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第41页专科护理：⑴体位：保持肢体功效位，各肢体功效位分别为：股骨干骨折：髋关节前屈15°~20°，外展10°~20°,外旋5°~10°,呈外展中立位。胫腓骨骨折：患肢略抬高，高于心脏水平，踝关节跖屈5°~10°。胫骨平台骨折：膝关节屈曲5°或伸直0°。前臂骨折：保持肘关节屈曲90°或伸直0°踝关节骨折：跖屈5°~10°⑵病情观察：伤口敷料有没有渗血，渗液；引流管是否通畅；引流液量、颜色、性质；观察肢体或肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管再充盈反应、感觉、活动、神经功效恢复情况。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第42页并发症观察及护理⑴出血：伤口敷料有没有渗血，渗液；引流液量、颜色、性质；肢体肿胀程度。⑵感染：观察体温改变、伤口情况，按医嘱给予抗感染治疗。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第43页⑶肾功效衰竭：少尿期治疗与护理：①限制水分和电解质摄入，严格统计24h出入量。②预防高钾血症：除严格控制钾摄入，还应禁食含钾食物及药品，去除坏死组织，不输库存血。③纠正酸中毒：应用碳酸氢钠，严重酸中毒最正确治疗方法：血液滤过治疗。④营养治疗：低蛋白、高热量、高维生素饮食或肠外营养。⑤控制感染⑥禁止使用对肾脏有毒性药品如：氨基甙类及含钾药品。⑦血液净化：是最有效伎俩。多尿期治疗护理：①加强营养。②预防感染及并发症，严密监测水、电解质平衡，预防缺水、低钾血症、低钠血症。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第44页健康宣传教育健康宣传教育：术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适及时通知医护人员；术后疼痛加重或出现感觉丧失、大小便异常及时汇报医护人员。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第45页功效锻炼功效锻炼：术后第一天即开始进行有规律肢体功效锻炼，运动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，活动度以不感到疲劳为宜。标准主要以主动活动为主，被动活动为辅。锻炼方法：①股四头肌等长收缩：每次50下，天天3次。②直腿抬高5~10㎝，保持1~5分钟，天天3次。③前臂旋转练习：旋前、旋后练习。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第46页出院指导出院指导用药指导：解释药品作用和副作用。活动指导：依据创伤部位、性质、手术方式进行活动指导。随诊指导：遵医嘱术后15天或1月返院复查，若创伤处出现红、肿、热、痛、渗液等不适应随诊。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第47页案例分析

例1：患儿，男，9岁，因从自行车上摔下致右肘部跌伤，X线拍片证实“右肱骨髁上骨折”收住院。查体：右上肢肿胀畸形，活动受限，压痛（+），有骨擦音，右拇指背伸受限，末稍血运可。入院诊疗：①.右肱骨髁上骨折；②.右桡神经损伤。先行右尺骨鹰嘴牵引，2日后X线片示骨折对位不良，改行闭合整复小夹板外固定，后因患儿烦躁、哭闹及患肢疼痛难忍而放弃夹板改用石膏托外固定。10天后患儿前臂肿胀显著，皮肤担心发亮，右桡动脉搏动不显著，右手指运动功效欠佳，右手诸指血运及感觉均可，未作特殊处理。半月后患儿右肘肿胀显著减轻,皮肤已无担心发亮，手部感觉尚好，桡动脉搏可触及，但较健侧弱，背伸及屈曲、并指活动受限，手指温度较健侧稍低，右手缺血肿胀溃烂，遂转其它医院治疗。肌电图检验提醒：右正中神经、尺神经、桡神经肘部病损可能，右正中神经、尺神经、桡神经远端病损，呈重度。出院诊疗为：右正中神经、桡神、尺神经损伤，右前臂缺血性肌挛缩。

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第48页

判定分析意见:患儿肱骨髁上骨折移位显著,骨折部位出血、水肿是引发骨筋膜室综合征主要原因，缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征发展后果。院方在本病案医疗活动中，存在以下过失行为：对可能形成骨筋膜室综合征认识不足，治疗方法不妥，当出现患肢严重肿胀时，未采取对应有效处理办法，违反了相关诊疗护理规范、常规，这些是造成患儿患肢“缺血性肌挛缩”加重原因。所以，本病案组成三级丙等医疗事故，院方负担次要责任。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第49页例2：患者，男，20岁。被摩托车撞伤，急送某医院，经X线拍片检验诊疗“右胫腓骨粉碎性骨折；全身多处软组织损伤”收住院。查体：右小腿肿胀畸形，未见显著伤痕及反常活动。即抬高患肢，行石膏外固定治疗。次日患者右膝部疼痛难忍，伴患肢显著肿胀，足趾轻度发紫，拆开石膏绷带，见右膝内侧大量水泡，大片皮下瘀血，小腿外侧皮肤及足背外侧前1/2处皮肤痛觉迟钝，足背动脉博动正常，即抽吸水泡，外加无菌纱布覆盖，抬高患肢。4日后患者右小腿仍肿胀疼痛、伴低热，患肢感觉迟钝、运动差，但末稍血运尚可。请上级医院教授会诊，诊疗为骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第50页

即行切开减压、抗感染、脱水、抬高患肢等治疗。伤后10日患者体温39.0℃，右小腿肿胀、疼痛，切开减压处肌肉外露，颜色苍白，切口换药有鲜血流出，外侧感觉较内侧差，但末稍血运可，应家眷要求转院治疗。转院时病历统计：胫前可见8cm×6cm皮肤坏死区，肌肉组织外露，部分坏死，伤口有脓性分泌物，右小腿多个减张切口，右足不能背伸，足背外侧皮肤感觉丧失，无神经反射、足跟溃疡形成。行手术扩创、骨髓炎开窗减压及植皮术，术后创面愈合良好，植皮区大部分存活，足跟创面大量肉芽组织生长，待创面完全愈合后出院。数月后因“右足马蹄内翻畸形”行“三关节融合＋跟腱延长＋外固定支架固定术”。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第51页

判定分析意见：①该医院诊疗右胫腓骨粉碎性骨折；全身多处软组织损伤，采取石膏固定未违反医疗标准。但患者出现猛烈疼痛，检验有小腿皮肤多个水泡，大片皮下瘀血，肢体肿胀，小腿外侧及足背感觉减退等表现时，对已发生骨筋膜室综合征认识不足，未及时切开减压，延误了手术时机，造成右小腿缺血性肌挛缩后果。②患者当前右胫前外侧区肌肉缺损、足内翻马蹄畸形，行关节融合术后，踝关节活动及足趾活动已丧失。③院方过失行为与其损害后果之间存在有因果关系。综上分析，院方组成三级丙等医疗事故，院方负担主要责任。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第52页

事故成因分析

3.1

只重视骨折而忽略了软组织损伤

,对四肢外伤患者，尤其是有骨折存在时，医护往往着重于对骨折本身治疗，而忽略了对软组织情况观察与处理。3.2

对骨筋膜室综合征认识不足，采取办法不及时、欠妥当，仅做抽吸水泡，抬高患肢等处理未及时切开减压而耽搁了手术最正确时机骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第53页

3.3

未能充分推行通知义务

患者对自己病情享受知情权，并对医务人员所采取医疗办法享受决定权。医务人员应将伤后、术中、术后可能出现情况及不良后果尽可能充分、客观、通俗地告诉患方，并将可供选择治疗方案提供给患者及其家眷，由其进行选择，患方选择与承诺则意味着愿意负担医疗风险。调查发觉，例2中该医院一位高年资医生也曾告诉了患方骨筋膜室综合征可能后果，但通知时轻描淡写，避重就轻，患方不得要领，害怕手术，因而延误了治疗，院方通知没有任何病程统计，也没有患方知情同意署名，教训相当深刻，应引发医务人员高度重视。

骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第54页看了以上案例，我们怎样才能防范骨筋膜室综合征发生，做到防患于未然，那就需要我们总结经验教训，分析轻易发生危险原因，并针对危险原因进行严密观察，采取切实可行防范护理办法。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第55页骨筋膜室综合征危险原因护士对早期诊疗缺乏认识：因为该综合征多发生于损伤骨折病人，护理人员对早期症状-患肢连续性疼痛，会误认为是骨折普通表现。专科体检不仔细：严重复杂外伤，护士只重视对主要脏器诊治而忽略了对四肢外伤观察及有效处理，往往等病人生命体征平稳或意识清楚后才发觉骨筋膜室综合征经典症状，而此时损害已达严重程度，不可逆转。这表现在急诊转运途中或昏迷病人有时肢体长时间置于躯体下受压而引发。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第56页肢体包扎过紧：使用小夹板或石膏固定时包扎过紧。长时间过紧捆扎止血带或使用驱血带，而又无衬垫。滥用镇痛剂：外伤后病人疼痛难忍，而护士未做仔细体检和观察，随意使用镇痛药品，尤其是麻醉类强力镇痛药品，掩盖了病情。输液外渗后处理不妥：液体外渗及药品刺激，使局部血管通透性增加，而同时错误使用热敷、按摩加速了组织代谢和渗出，造成组织间压力增高，压迫骨筋膜间隔而使容积变小，致使肌肉、神经受压缺血缺氧而发生骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第57页对即将发生骨筋膜室综合征及其后果未对病人充分通知，得不到患者配合，办法落实不力。骨筋膜室综合征预防处置和医疗护理第58页观察与护理提升警觉性：四肢骨折使用外固定时，注意包扎松紧适宜，石膏未干固前切勿随意挤压，防变形或凹陷引发压迫。随时观察伤肢疼痛、肿胀、温度、色泽，即便是手法整复复位单纯骨折也不可