变证结胸证专题知识专家讲座

七、结胸证大结胸证小结胸证热实结胸寒实结胸变证结胸证专题知识专家讲座第1页㈠结胸辨证【原文】【提要】问曰：病有结胸,有脏结,其状何如？答曰：按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。（128）叙述结胸辨证及其成因

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。（131）变证结胸证专题知识专家讲座第2页【分析】⑴结胸证特征：痰水结于中关脉沉寸脉浮按之痛表邪内陷与痰水相结里有痰水—身体有所痛←有形实邪阻滞（邪与痰水相结）候上焦←

阳热甚,在胸候中焦←

脉沉而有力→↓↓↓变证结胸证专题知识专家讲座第3页→反下之病发于阳

⑵结胸证成因:病发于阴→反下之—————→因作痞—————→热入因作结胸↑气机壅滞不妥下而下表(病有发烧恶寒者,发于阳)里里有可下之证亦有不可下者(中焦虚寒)(阳明燥结)邪热内陷与痰水相结邪结于胸膈徒伤中阳变证结胸证专题知识专家讲座第4页㈡热实结胸证⒈大结胸证太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热,动则为痛，数则为虚。头痛，发烧，微盗汗出,而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟,膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。(134)【原文】【提要】叙述结胸证病因及证治以及发黄病因症状。

变证结胸证专题知识专家讲座第5页【分析】太阳病,脉浮而动数

⑴辨表未解:←表邪化热有内传之势头痛,发烧,微盗汗出反恶寒阳热较甚浮则为风动则为痛数则为热,为虚←风寒在表←身体必有疼痛非正虚,指无形之邪←表未解有一分恶寒,便有一分表邪未解+寐则卫行于阴，外卫不固,热蒸则液泄变证结胸证专题知识专家讲座第6页

⑵辨误下变证:动数变迟膈内拒痛短气烦躁心中懊憹邪热内结气机窒塞阳气内陷胃中空虚客气动膈泄热,逐水,破结心下因硬←←结胸病机：←表邪,热邪主证水热互结,气机壅滞治法：变证结胸证专题知识专家讲座第7页方药:大陷胸汤芒硝甘遂大黄注意:←峻逐水饮←泄热荡实破结⑵本方为汤剂,但甘遂为末冲服：泻下成份不溶于水;⑶甘遂用量：一钱匕≈1.5g⑴甘遂有毒,泻下峻猛,当中病即止：“得快利,止后服”变证结胸证专题知识专家讲座第8页

⑶辨湿热发黄证:但头汗出,余处无汗,剂颈而还小便不利身必发黄治法:←湿不得下泄←湿热郁蒸←热不得泄越本条文中“表未解”与“医反下之”是结胸与发黄证主要成因,即表邪不解而误下之，因为体质不同,出现结胸与发黄二种不一样转归。清热利湿↓(阳明篇)变证结胸证专题知识专家讲座第9页【原文】【提要】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）再论大结胸证辨治。【分析】脉沉而紧心下痛,按之石硬结胸热实病位←热邪与水饮互结于胸脘←水热互结,气滞甚窦病性←沉主里,紧主痛伤寒六七日病机:表邪内陷,水热互结胸脘治法:泄热,逐水,破结→大陷胸汤变证结胸证专题知识专家讲座第10页⑴热结在里伤寒十余日：复往来寒热←少阳未解当伴呕逆,心烦,心下急,或胸胁苦满←阳明里热气壅大便硬结难下或不通少阳兼阳明里实→大柴胡汤【提要】

大结胸与大柴胡证辨证【分析】胆胃热郁气滞【原文】伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）变证结胸证专题知识专家讲座第11页结胸无大热—心下硬满疼痛,按之石硬但头微汗出←热与水结,郁蒸于上大陷胸汤→异于往来寒热及蒸蒸发烧水热互结胸膈←热陷水中←⑵变证结胸证专题知识专家讲座第12页太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下最少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(137

）【原文】【提要】【分析】大结胸证水热邪气弥漫胸腹重证辨治。不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热从心下最少腹硬满而痛不可近泄热逐水破结←水热互结,肠腑不通←热伤津液极似阳明燥结水热互结弥漫上下→大陷胸汤水热互结,津不上承←主证治法:热实结胸重证变证结胸证专题知识专家讲座第13页胃十二指肠溃疡穿孔并发弥漫性腹膜炎；胸膜炎；【临床利用】脑膜炎;肠梗阻;急性胰腺炎;绞窄性肠疝。变证结胸证专题知识专家讲座第14页结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(131)水热互结【原文】【提要】【分析】实热结胸邪结部位偏上证治以方测证⒉大陷胸丸证结胸者项亦强,如柔痉状当见胸胁或心下硬满疼痛(省文)治法:←泻热逐水,峻药缓用病势偏上“在上者,治宜缓.”方药:大陷胸汤+杏仁、葶苈子、白蜜=《内经》大陷胸丸变证结胸证专题知识专家讲座第15页大陷胸丸药品虽较大陷胸汤为多,但诸药为丸煮服,

使药力缓行,祛邪不伤正。杏仁,葶苈子白蜜←利肺气,泻水邪←甘缓,令药力缓行大陷胸丸方药:大陷胸汤肺居胸中,气不得展舒【临床利用】临床上凡慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、胸膜炎、气胸等，属水热互结，病势向上而形证俱实者，皆以本方化裁治之。变证结胸证专题知识专家讲座第16页释疑:131条：135条:137条:结胸证邪结部位偏高,病势偏上,见“项强如柔痉状”,类似于太阳病经脉郁滞之象；水热互结胸胁,类似于少阳兼阳明里实之大柴胡汤证,但从“无大热”、“但头汗出”断为水热互结；水热互结,弥漫上下,“不大便五六日,舌上燥而渴,日甫所小有潮热”,极似阳明燥结,但非“绕脐痛”,而是“从心下最少腹硬满而痛不可近”,从而断为水热互结。变证结胸证专题知识专家讲座第17页【原文】【提要】【分析】结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。(132)结胸证悉具,烦躁者亦死。(133)叙述大结胸证预后。脉浮大无力有力←正已衰←兼表未解←宜扶正祛邪←宜先解表禁下妄下

引邪深入正气更伤→死↓→→攻补两难132：133：结胸证悉具烦躁←正气散乱,无力抗邪躁扰不宁←邪势鸱张变证结胸证专题知识专家讲座第18页㈡小陷胸汤证正在心下小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)痰热互结心下之证治。【原文】【提要】【分析】按之则痛脉浮滑阳热甚主痰小结胸病胃脘部←范围小而局限←疼痛轻,不按不痛←痰热互结痰热互结心下气机壅滞不行变证结胸证专题知识专家讲座第19页方药：小陷胸汤黄连一两半夏半升栝楼实大者一枚←苦寒泻热←辛温化痰开结←甘寒润滑,导涤痰热下行约60g治法：清热涤痰开结病机：痰热互结变证结胸证专题知识专家讲座第20页证名病机病情主证治法大结胸证水热互结范围广病情重膈内拒痛,短气烦躁,心下痛,按之石硬,从心下最少腹硬满而痛不可近,脉沉紧泄热逐水破结小结胸证痰热互结范围小病情轻正在心下,按之则痛清热涤痰开结大小结胸证判别比较变证结胸证专题知识专家讲座第21页【临床利用】本方不但能清热涤痰,且能缓下,治疗胃脘痞满胀痛,饥不能食,大便干结,苔黄腻,脉浮滑者效佳。慢性胃炎,痰热互结；不寐；阳痿；肺心病；变证结胸证专题知识专家讲座第22页