PICU的管理和护理专家讲座

PICU管理与护理

PICU的管理和护理专家讲座第1页儿科重症监护室（PICU）是为适应小儿危重症强化医疗需要而集中必要人员和设备所形成医疗组织形式。它包含以下四个要素：PICU管理与护理1、危重症患儿2、受过专门训练和富于经验医护人员3、完备临床生理学监测和抢救治疗设施4、严格科学管理PICU的管理和护理专家讲座第2页PICU管理与护理在病情随时可能发生急剧改变危重症患者面前，任何先进当代化设备都不能替换严格科学管理——完善管理是监护室工作得以协调运转，最大程度地提升工作质量和效率必要确保。

PICU的管理和护理专家讲座第3页PICU管理与护理1)

每张病床占用面积约15M2左右，约每4张病床设1个单间隔离病室，以适应患有特殊感染病例治疗需要。2)

监护室内应考虑通风换气，并确保室内处于低尘、低病原微生物、恒温（可调）、恒湿（可调）状态。3)

床边治疗带需配有高压氧、吸入氧、压缩空气、负压吸引接口和多个不一样制式电插座等。4)

监护室内还需设置洗手池、呼叫系统、中央监控台等设施。一、病房设置与资源配置1、监护病房设备*强调床边护理，中心监护台设置主要用于管理，绝不能替换床边护理*PICU的管理和护理专家讲座第4页PICU管理与护理1)

床边监护系统，包含心电、呼吸、无创血压、脉搏容积血氧饱合度、有创血压、心排出量、吸入氧浓度、呼出气二氧化碳浓度等监测装置。2）治疗仪器，包含呼吸机、除颤器、注射式和容量式输液泵、超声波雾化器等。有条件还可配置体外循环膜式氧合（E.C.M.O）装置，用于难治性ARDS和肺移植前后病例治疗。

一、病房设置与资源配置2、仪器配置

PICU的管理和护理专家讲座第5页PICU管理与护理一、病房设置与资源配置3、人员建制

医生，6～8张床位重症监护室应设置主任医师/副主任医师1名，主治医师1～2名，住院医师4～5名。

护士，病床与护士百分比应为1：3～4，另设护士长1～2名全方面负责护理工作。重症监护室强调床边护理，通常一名护士负责一个病人治疗护理工作，当病人病情危重，治疗办法复杂时可增至两名护士负责一个病人。PICU的管理和护理专家讲座第6页PICU管理与护理1.建立监护室质控指标质控指标建立有利于管理目标化，惯用指标有：死亡率，住监护室时间，再入监护室率，再插管率，院内感染率，介入操作并发症发生率，费用效益比，出监护室后生活质量，后期生存率等。

二、重症监护室组织与管理

PICU的管理和护理专家讲座第7页PICU管理与护理2.制订合理工作程序和严格管理制度

合理工作程序和计划有利于使监护室进入程序化状态，以下为监护室主要工作程序和管理制度：二、重症监护室组织与管理

新收治患者处理程序

白班/夜班工作内容和程序

交接班程序

上级医师查房程序会诊制度

医院内感染监测制度

仪器管理制度PICU的管理和护理专家讲座第8页PICU管理与护理3.教学和科研工作

二、重症监护室组织与管理

重症监护室需要多学科知识，加之学科进展非常快，所以应制订长久共同学习、培训计划和定时考评制度，以确保知识更新和能力不停提升。监护室应有长久研究计划和课题，并有专员负责和详细实施，以确保研究连续、可靠地进行。

PICU的管理和护理专家讲座第9页PICU管理与护理1.病情监测

三、重症监护护理关键点

ICU病人监测重点围绕循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统和中枢神经系统功效进行，另外，维持各主要脏器功效稳定也是ICU护士职责。PICU的管理和护理专家讲座第10页PICU管理与护理2.基础护理

三、重症监护护理关键点1）眼睛护理：昏迷状态眼睛无法闭合时，可用凡士林纱布直接覆盖，或用金霉素眼膏涂眼后再用纱布覆盖.PICU的管理和护理专家讲座第11页PICU管理与护理2.基础护理

三、重症监护护理关键点2）皮肤护理：

每班要床边交接班皮肤。

依据患儿病情定时翻身、拍背，翻身时要注意将患儿耳朵及肢体处于功效位，防止受压，经常进行肢体功效锻炼。

应用冰枕患儿要注意观察头部皮肤，防止冻伤。3）特殊用药护理

PICU的管理和护理专家讲座第12页PICU管理与护理2.基础护理

三、重症监护护理关键点3）留置胃管护理：

依据医嘱决定喂奶时间及量。

每次鼻饲前应确定胃管是否在胃内，回抽是否有余奶（观察量及性状、颜色），如无余奶可按医嘱量给奶，如回抽有余奶，统计余奶量，并评定腹部情况，那么这次鼻饲奶量＝医嘱开奶量—余奶量，并把余奶再喂回胃里面。

假如每次回抽余奶量都大于医嘱奶量1/3或1/2，应提醒医生更改喂奶量。

鼻饲牛奶时，不要推注，将注射器针栓抽出，把注射器及胃管抬高，利用重力让牛奶自然、匀速地进入胃内。

鼻饲完后用温水冲冼管腔。PICU的管理和护理专家讲座第13页PICU管理与护理人工气道管理人工气道管理人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立气体通道，可纠正患者缺氧状态，改进通气功效，有效地去除气道内分泌物，与多功效呼吸机连接可辅助患者呼吸并能监测通气量，呼吸力学等参数，了解患者呼吸功效。建立人工气道后，对其管理技术高低，直接影响机械通气治疗效果。PICU的管理和护理专家讲座第14页PICU管理与护理人工气道管理1.位置管理：

气管插管后应拍胸片，调整插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上2—3cm处。

统计插管外露长度，经口插管应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为降低死腔量，可适当剪掉部分外露插管。

固定好插管位置，外露应每班交接班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过分致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张，或插管脱出气管。若在插管外露根部画一标识观察更方便。PICU的管理和护理专家讲座第15页PICU管理与护理人工气道管理2.人工气道气囊管理：

人工气道气囊充气后，压迫在气管壁上，到达密闭固定目标，确保潮气量供给，预防口腔和胃内容物误吸。但假如气囊充气量过大，压迫气管粘膜过久，会影响该处血液循环，造成气管粘膜损伤，甚至坏死。理想气囊压力应小于毛细血管渗透压.

PICU的管理和护理专家讲座第16页PICU管理与护理人工气道管理气囊充气：(1)

最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少许气体漏出。

方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓解注气，直到听不到漏气声为止，然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少许漏气声为止。

该方法可预防气囊对气管壁损伤，但因为有少许漏气，口鼻腔内分泌物可经过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会，对潮气量有一定影响。(2)最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。

方法：将听诊器置于患者气管处，边向气囊内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少许漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。

此方法可在一定程度上，降低气囊对气管壁损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。PICU的管理和护理专家讲座第17页PICU管理与护理人工气道管理气囊日常护理：每4-6小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用去除气囊上滞留物技术，吸净气道内及口鼻腔分泌物进食时，充气囊不宜采取最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并取半卧位，以免误吸或食物向气道内返流。PICU的管理和护理专家讲座第18页PICU管理与护理人工气道管理人工气道内分泌物吸引：建立人工气道后患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。所以。人工吸引成为去除气道内分泌物唯一主要方法，是气道管理中主要技术之一。吸痰用物准备与基本操作方法，在很多基础护理书中已经有明确描述，在此不再讲述。以下主要介绍吸痰注意事项。

PICU的管理和护理专家讲座第19页PICU管理与护理人工气道管理吸痰方式：开放式：吸痰时需使气管插管与呼吸机脱离，开放气道插入吸痰管。如不严格无菌操作，易发生VAP，且因为需断开呼吸机，使送气中止，严重影响患者通气、循环功效，尤其对无自主呼吸患者更危险

。密闭式：采取带保护套囊和三通装置吸痰管与人工气道和呼吸机管路连续连接，吸痰时无需断开呼吸机，手持保护套囊插入吸痰管，使吸痰全过程处于密闭状态，不会中止呼吸机送气。

PICU的管理和护理专家讲座第20页PICU管理与护理人工气道管理吸痰注意事项：提倡适时吸痰：即在听到、观察到患者有痰时及时吸痰。不主张定时吸痰，以降低吸痰并发症及患者痛苦。吸痰前后应用简易呼吸器加压给氧或调整呼吸机给氧浓度至100%数分钟，以提升患者血氧饱和度至所能到达最高值，防止吸痰时发生严重低氧血症。当前一些呼吸机上带有瞬时纯氧呼吸功效，2分钟后自动恢复原设定给氧浓度。注意无菌操作：吸痰过程对吸痰管和气道污染，会给患者带来肺部感染。所以，吸痰时必须做到无菌操作。当前，已经有单包装附一只无菌手套一次性无菌吸痰管产品，填补了过去用镊子吸痰时，易污染缺点。使用该产品时，也应注意，充分作好用物准备，呼吸机管路接头应放在无菌纸巾上，

无菌手套持吸痰管手不得被污染。一根吸痰管只用于一次吸痰。冲洗吸痰管生理盐水瓶，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”字样，不能交叉使用，以免污染吸痰管。

PICU的管理和护理专家讲座第21页PICU管理与护理人工气道管理吸痰时依据痰液粘稠度调整气管滴液量：依据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处性状及玻璃管内壁上附着情况，将痰液粘稠度分为三度。I度（稀痰）：

如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。提醒气管滴药过量，要适当降低滴液量和次数。

II度（中度粘痰）：

痰液外观较一度粘稠，吸痰后有少许痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗洁净。表示气道湿化不足，应适当增加气管滴液量和次数。III度（重度粘痰）：

痰液外观显著粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提醒气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。需加大气管滴液量和次数，必要时加大输液量。尤其对哮喘患者，要注意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，会出现无痰假象。加大气管滴药量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。该种情况在临床上很多见。

PICU的管理和护理专家讲座第22页PICU管理与护理人工气道管理吸痰时动作要轻快，吸引负压不得超出39.9kPa，以免损伤气道粘膜。尤其对支气管哮喘患儿，应防止吸痰时刺激、诱发支气管痉挛。吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。

PICU的管理和护理专家讲座第23页PICU管理与护理人工气道管理人工气道湿化建立人工气道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道对吸入气体加温加湿作用。气体直接进入气管内，而且机械通气时，被送入流速、容量较大气体，使呼吸道失水，痰液变粘稠；损伤粘液纤毛系统功效，使去除气道分泌物能力大大降低，痰液不易排出，

至阻塞人工气道。所以，人工加温加湿，保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功效正常发挥是非常主要。临床上惯用人工气道加温加湿方法以下：

PICU的管理和护理专家讲座第24页PICU管理与护理人工气道管理蒸汽加温加湿

普通多功效呼吸机上均带有加湿器，且温度能够调整、监控，确保病人吸入有一定温湿度气体。加温时应注意以下问题：

在吸气管路上连接好测温探头，确保温度监测准确。应像正常人那样使吸到肺泡气体为37度、相对湿度100%地加温、加湿，普通调整温度显示32-35度，绝对湿度30mg/L为宜。若温度在32度以下，会使吸入气体加湿不足；如超出40度会造成气道烫伤。所以应注意监测呼吸机上温度显示，及时调整至标准范围。因为人工气道与湿化罐之间有一定距离，加湿后气体在送入患者气道前，会因相对室温低而形成液体凝集在管路中，致管路中形成积水。故应注意调整呼吸机管路使接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以防止管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而防止气道感染发生。随时排除管路内积水，以防止增加气道阻力和影响潮气量。注意随时添加、调整湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易被烧干损坏仪器。有些呼吸机加湿器含有自动保护装置，水位低于低线时，加热开关自动关闭，所以，要打开此开关以保护仪器。另外，要注意监测温度显示以防止加湿器自动关闭后使患者吸入末加温气体。PICU的管理和护理专家讲座第25页PICU管理与护理人工气道管理气管内直接滴注加湿在机械通气过程中，单纯使用加湿器加湿往往达不到满意湿化效果，所以，临床上常加用气管内直接滴注加湿法。惯用药液为0.45%盐水。

PICU的管理和护理专家讲座第26页PICU管理与护理人工气道管理气管内直接滴注加湿方法：气道内湿化：

用注射器抽吸配好药液1-3ml，取下针头，断开呼吸机，从气管导管外口直接注入。注意一定要在患者吸气时迟缓注入，不然会被患者呼出气吹出，或引发患者呛咳。如注入量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入量、次数依据患者痰液粘稠度决定。气管内给药：

为使药液真正被吸入气道内。滴药前必须充分吸除气道内分泌物，滴注时需在注射器内抽吸一定量空气，并接一吸痰管，插入气管导管内较深处，使注射器垂直向下，患者吸气时将药液及空气一并注入，确保吸痰管内不留药液，然后接呼吸机通气。连续滴注：

如输液样向气道内连续滴入湿化液。PICU的管理和护理专家讲座第27页PICU管理与护理人工气道管理雾化吸入加湿在吸气回路中连接一雾化器，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并送入气道内。在一样气流条件下，雾化器所产生雾滴量和平均直径大小，因雾化器种类不一样而各异。雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积部位。大于10微米，多沉积在大气道内，小于210微米，则沉积在较小气道内，产生较强湿化效果。但雾化器湿化效果不如蒸汽湿化器。故雾化器多用于气道内给药，如沐舒坦等化痰药和解除支气管痉挛药品等。PICU的管理和护理专家讲座第28页PICU管理与护理人工气道管理人工鼻（温—湿交过滤器）应用人工鼻又称温—湿交换过滤器是由数层吸水材料及亲水化合制成细孔网纱结构装置，使用时一端与人工气道连接。其作用原理为，当气体呼出时，呼出气内热量和水分保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定过滤作用，能降低管路被细菌污染危险性。PICU的管理和护理专家讲座第29页PICU管理与护理呼吸机相关肺炎预防建立人工气道后，患者原有气道自然防御能力丧失，病情危重免疫力低下，与气道相关操作多，使患者极易发生肺部感染。而一量发生感染，不但会增加患者痛苦，更主要会陷入拔管、撤机困难、感染加重、使拔管更困难恶性循环，以至增加死亡率。所以，预防呼吸机相关肺炎发生，非常主要。

PICU的管理和护理专家讲座第30页PICU管理与护理呼吸机相关肺炎预防呼吸机相关肺炎发生原因

内因：口咽内分泌物、胃食管返流后误吸。

外因：

医务人员污染手、器具，不洁气道内吸引操作等引发接触性感染。

呼吸机管路中冷凝水倒流入气道。

患者本身手使感染部位增多。

PICU的管理和护理专家讲座第31页PICU管理与护理呼吸机相关肺炎预防误吸预防：有资料表明45%健康者和70%意识障碍者在睡眠中会发生误吸。建立了人工气道患者，因为镇静剂应用、吞咽和咳嗽反射功效降低，胃肠蠕动减弱，增加了返流误吸。所以，预防误吸是预防VAP根本办法。详细方法：

体位：半卧位，床头抬高15—30度。胃肠营养：选择细胃管，以降低胃内压和降低咽部异物刺激引发返流。连续胃肠营养时，会使胃内PH值升高而使细菌繁殖增加。提议向正常进食一样间断给予，既能维持胃液杀菌作用，还能保持胆囊正常收缩。口腔清洁：目标是降低误吸分泌物中细菌。口腔护理2—3次/日，使用适宜消毒液。注意将气囊压力升至40mmHg，采取坐位或侧卧位。经口插管时，将插管移至口角处，用温水冲冼、吸引，完成后将气囊压力放回原值。

防止使用引发胃液PH值升高药品，以保持胃液杀菌作用，降低返流误吸细菌。

彻底去除气囊上滞留物。

PICU的管理和护理专家讲座第32页PICU管理与护理呼吸机相关肺炎预防气道和呼吸机管路无菌管理：防止污染管路操作，定时更换湿化罐内无菌水，及时倾倒接水瓶中积水。

注意吸痰无菌操作。

注意手指、器具接触感染。

PICU的管理和护理专家讲座第33页PICU管理与护理注意消毒隔离，预防院内感染指南相关内容介绍：

1.呼吸机相关设备消毒灭菌与维护：

全部要灭菌或消毒与呼吸治疗相关设施均需要先彻底清洁。

直接或间接接触下呼吸道黏膜物品需灭菌或高水平消毒。

用于呼吸道物品经化学剂消毒后，要用无菌水冲冼。

一次性物品不要重复使用，除非有资