高龄患者全身多处压疮伴持续高热的个案护理

高龄患者全身多处压疮伴持续高热的个案护理压疮即压力性溃疡（pressureulcer,PU)，是指压力或压力合并摩擦力和（或）剪切力所致的皮肤和（或）皮下组织的局限性损害，一般发生在骨隆突处。年老体弱者是压疮发生和死亡风险较高的人群。虽然压疮的治疗方法很多，但是效果不佳且耗时长，尤其对于高龄全身多处压疮伴持续高热的患者，治疗变得更加困难。2014年6月30日，我科收治1例四肢活动受限、臀部及足背多处压疮伴持续高热的高龄患者，入院后经积极处理局部创面、进行抗感染及全身营养支持治疗，患者出院时压疮基本痊愈、四肢活动度增大。现将护理体会报道如下。1临床资料1.1一般资料患者，女，93岁，于2014年6月30日，因高血压病（高危）、坠积性肺炎、多发压疮、血管性痴呆，由平车送入心血管内科。体格检查：神情呆滞，只能回答姓名等简单问题，四肢屈曲僵硬、活动明显受限，Barthel自理能力评分为0分，双肺闻及散在少量啰音。全身共5处压疮，均有脓苔覆盖，触之无波动感，局部皮温稍高，伴有腐臭。根据2007美国国家压疮专家组（NationalPressureUlcerAd-visoryPanel,NPUAP）压疮分期标准对其进行分期，骶尾部有一4cm×5cm的不可分期压疮，创口基底部为灰白色；左右髋部各有一3cm×3cm、3cm×4cm的Ⅲ期压疮；右侧坐骨结节处有一3cm×4cm的不可分期压疮；左足第五跖趾关节外侧缘有一2cm×4cm的Ⅳ期压疮。追问病史：于入院前1年多开始记忆力、计算力减退，反应迟钝，不愿下床行走，长期卧床，而后出现双侧臀部皮肤破溃、水泡，未予重视，送入老人院。入院时体温36.3℃，心率62次/min，呼吸18次/min，血压130/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；实验室检查：白蛋白33.3g/L，总蛋白59g/L，肌钙蛋白0.125g/L，红细胞3.47×1012/L，血红蛋白108g/L，红细胞比容33%；压疮分泌物培养示鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染；心脏彩超示左心房增大，主动脉瓣关闭不全，心律不齐。1.2治疗及转归入院后予非洛地平缓释片、福辛普利钠片控制血压，头孢美唑钠注射液抗感染，氨基酸18AA增强营养，丹参川芎嗪改善循环等治疗。于7月10日患者出现发热，当时体温38.2℃，脉搏92次/min，血压186/64mmHg;7月15日将头孢美唑钠注射液改为美罗培南注射液进行抗感染治疗；发热一直持续至7月17日，体温波动在37.4~39.8℃之间。7月18日，患者出现腹泻症状，大便呈淡黄色水样便，立即行大便真菌培养示酵母菌样真菌生长，予蒙脱石散口服3次/d，每次1袋，腹泻持续4d。7月21日患者再次出现发热，体温38.1℃，心率98次/min，血压134/72mmHg;7月23日，体温高达42℃，患者呼之能应，但不能回答问题，精神极差，全身衰竭，病情加重，患者家属拒绝转入ICU继续治疗。7月25日将注射用美罗培南改为头孢哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗，持续至8月12日停止使用。经过药物及物理降温后体温降至39.9℃，发热一直持续至7月31日，体温波动在37.3~39.9℃之间。7月29日，测得患者血钾2.49mmol/L，立即给予补钾治疗。8月1日患者体温降至正常，呼之能应，能回答简单问题。8月5日压疮细菌培养显示阴性。8月13日患者病情稳定，压疮已基本愈合，四肢活动度增大，患者家属自行要求出院。电话随访患者于出院后第2天入社区医院，第14天因病情未得到控制而死亡。2护理2.1创面的护理患者入院前住于老人院，压疮未得到及时正确处理，均用干燥纱布覆盖。入院后由于纱布与创面之间的分泌物已干燥，被紧紧地粘住，使用无菌生理盐水浸湿后维持片刻，使分泌物软化，再将纱布揭开，注意不可强行撕脱纱布。创面均有灰白色的脓苔覆盖，伴有腐臭，使用无菌生理盐水以及无菌棉球对创面进行冲洗，直至见新鲜组织。不使用乙醇、聚维酮碘等刺激性消毒物品擦拭。患者入院后第2天，请烧伤科及护理压疮组专家进行会诊，最终定下压疮护理方案。2.1.1臀部压疮的护理臀部压疮在使用生理盐水清创后，待干，按100cm2/10g的比例涂抹重组人表皮生长因子（recombinanthumanepidermalgrowthfactor,rh-EGF）凝胶于创面上，再使用康惠尔溃疡贴于压疮表面，创面边缘距溃疡贴边缘至少1cm。由于患者大小便不能自理，且无法正常表达，压疮位置与会阴部紧邻，尤其在7月18日出现腹泻症状后，容易将溃疡贴浸湿脱落后污染创面，因此加用医用透明贴膜贴于溃疡贴边缘，大小便后及时进行清洗。康惠尔溃疡贴黄色透明，当其颜色变为白色且部分透明时，说明敷料已吸收饱满；当溃疡贴有三分之二的面积变为白色时则需要更换。刚开始每日更换1次，随着创面逐渐好转，更换时间逐渐延长。患者出院时，左右髋部及骶尾部压疮均已愈合，右侧坐骨结节处压疮创口面积减小为2cm×2cm，表面已有新鲜肉芽组织覆盖。慢性创面长期不愈与创面生长因子含量减少有关，因此促进创面的愈合需要补充一定量的外源性生长因子。rh-EGF主要用于皮肤烧烫伤、残余创面、供皮区创面及慢性溃疡创面的治疗。有研究表明，rh-EGF凝胶可促进慢性难愈性创面肉芽组织的生长，进而加速创面上皮化，促进创面愈合。康惠尔溃疡贴属于水胶体敷料，具有强吸收液体的能力，吸收液体后形成凝胶。敷贴边缘薄且为斜形，不易卷边、脱落，使用部位不受限制；而且质地柔软，具有良好的黏性、弹性和顺应性。使用康惠尔溃疡贴能使创面形成一个密闭湿润的环境，无结痂形成，保护创面不受细菌侵袭；并且湿润的创面有自溶作用，能预防坏死组织形成，自动清创；除此之外，康惠尔溃疡贴还能促进成纤维细胞的生长，加快表皮生长速度，促进压疮愈合。2.1.2足背部压疮的护理患者左足第五跖砋关节外侧缘有一大小为2cm×4cm、深0.5cm的Ⅳ期压疮。虽然创面不深，但患者高龄且全身营养状况不佳，皮下脂肪减少，第五趾骨外露。患者足部循环较差，足背动脉可扪及，但较为微弱，足部皮温较低。对足背部压疮进行清创后，待干，使用rh-EGF凝胶填于创面内，然后使用磺胺嘧啶锌软膏将其完全覆盖，最后使用无菌纱布覆盖，用3M胶带固定。磺胺嘧啶锌软膏适用于预防及治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面感染，每日换药。由于压疮分泌物培养示鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，因此选取磺胺嘧啶锌软膏进行局部抗感染；同时rh-EGF凝胶可以促进创面基底部肉芽组织的生长。患者双下肢交叉屈曲变形，为了防止新生压疮形成，置一软枕于患者双腿间，缓解患者双下肢受压。换药后5d，患者足部创面基底开始长出粉红色肉芽组织，而后患者出现发热，肉芽组织生长减慢；发热控制后，创面继续愈合，出院时压疮面积缩小为1cm×1cm，深度减小为0.2cm。2.2基础护理（1）清洁消毒：患者清洁情况较差，指甲长，为其用温水擦浴、修剪指甲，行口腔护理2次/d，防止发生感染。患者出现发热症状后，将其置于单人间内，减少人员进出，每日使用三氧机进行空气消毒1h。7月17日患者出现腹泻症状，每次为患者翻身时查看有无大小便、床单是否被汗液或大小便浸湿，及时发现及时更换，保持会阴部及床单清洁干燥。7月23日复查B型钠尿肽（Brainnatri-ureticpeptide,BNP）为1110ng/pg，降钙素原（pro-calcitonin,PCT）为1.76ng/ml，示感染加重，加用呋塞米治疗。小便次数增多后进行导尿，行尿道护理2次/d，保持会阴部清洁干燥，防止尿路感染。（2）让患者卧气垫床，定时翻身拍背，使用30°翻身垫每2h为患者进行一次翻身，翻身时避免拖、拉、推等动作，以防止皮肤损伤。患者长期卧床且患有坠积性肺炎，且咳嗽无力，因此每日为患者拍背2次、5min/次，防止肺部感染加重。（3）加强营养：患者全身营养状况较差，且病情逐渐加重，进食呛咳。7月15日为患者置胃管避免加重双肺感染，请营养科会诊。营养科医生根据患者全身情况开具营养处方，每天营养科将配制好的肠内营养制剂送到病房，管喂1次/6h，间断进行补水，每日补水量约为1500ml。除此之外，还通过外周静脉输入氨基酸、脂肪乳等补充营养。（4）改善循环：每日为患者按摩肢体，防止深静脉血栓的形成，促进血液循环。循序渐进地为患者进行被动运动，改善四肢活动能力，并注意不可强行扳扯肢体，以免对患者造成不必要的损伤。经过锻炼，患者四肢活动度有明显改善，出院时患者的手已经能够触摸到面部。2.3病情观察及护理2.3.1体温的监测与护理患者全身多处压疮，合并坠积性肺炎，且伴有鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌双重感染。该患者住院期间，出现持续反复高热，发热时间先后持续8、11d，最高体温达到42℃，需严密监测患者体温。除了遵医嘱给予药物降温外，还对患者进行乙醇擦浴、冰袋冰敷等物理降温；在高热期采集创面分泌物及血液进行细菌培养；调节室内温度，及时为患者更换被汗液浸湿的衣物，用湿热手帕为患者擦去汗液；为患者管喂糖盐水以补充从汗液中丢失的水分及电解质。患者住院期间使用多种抗生素进行抗感染治疗，抗生素最大的不良反应即过敏反应。皮肤过敏试验前仔细询问家属过敏史情况，试验后仔细观察局部皮丘大小以及是否出现皮疹等反应；每次使用抗生素后，观察有无出现过敏反应，警惕迟发性过敏反应发生。2.3.2循环系统的监测与护理患者既往有20多年的高血压病史，此次因血压控制不佳而入院。入院后前2周，患者血压波动较大，最高达196/84mmHg，最低为94/50mmHg。因此，需严密监测患者的血压变化，及时告知主管医生患者的病情变化。当患者血压出现大幅度波动时，复测确认后告知医生，遵医嘱予以处理。患者高龄，全身衰竭，随时都有可能出现生命危险，故使用心电监护仪进行监测，护士严密观察并记录患者的心电情况，以防止发生严重心律失常。备好抢救用物，以及时对患者实施抢救。患者持续高热，丧失大量的水及电解质，再加上呋塞米为排钾利尿药，因此监测患者的电解质极为重要。遵医嘱采血，测定患者的电解质情况，及时纠正水电解质紊乱。3小结综上所述，对于本例四肢活动受限、臀部及足背