脑性难痪课件

脑性瘫痪

(cerebralpalsy)

南方医科大学南方医院陈戈煜概念

病因

临床表现及分类

诊断治疗原则

概念1.定义:出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常.(2004年10月昆明全国小儿脑性瘫痪专题研讨会讨论通过)

运动障碍是指：脑性瘫痪儿童的运动能力低于同年龄正常儿童，运动自我控制能力差。表现为手、脚动作不灵活笨拙或双手不会抓握物，竖头困难、不会翻身、不会坐起、不会爬、不会站立、不会行走、不会正常地咀嚼和吞咽等等。异常姿势是指：脑性瘫痪儿童身体的各种姿势异常，在运动或静止时姿势异常，如：双拳紧握，双上肢旋前、屈曲、外展，双下肢内收、交叉、屈膝、尖足越紧张越严重。

概念2.诊断条件:(1)引起脑性瘫痪(简称脑瘫)的脑损伤为非进行性;(2)引起运动障碍的病变部位在脑部;(3)症状在婴儿期出现;(4)有时合并智力障碍、语言障碍、感知觉障碍及其他异常;(5)除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓.

1.出生前：基因异常，染色体异常；母孕期受病毒感染、一氧化碳中毒或妊娠中毒症、胎盘异常等致胎儿期脑形成异常、脑损伤2.出生时：分娩过程不顺利，有早产、产时窒息、脐带绕颈、外伤史等均可致脑损伤3.出生后：中枢神经系统感染、急性脑病、头部外伤、心跳停止；新生儿期呼吸障碍、惊厥；高胆红素血症（核黄胆）、新生儿低血糖症；脑血管病常见的危险因素:为早产与低出生体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、核黄疸和先天性感染

病因分类按临床表现分按程度分1.痉挛型：发病率高，占全部病人的60%～70%。病变波及锥体束系统。患儿表现肌张力增高，肢体活动受限2.手足徐动型：约占脑瘫患儿的20%。主要病变在锥体外系，表现为难以用意志控制的不自主运动，当进行有意识运动时，不协调及无效的运动增多3.强直型：此型很少见，由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬，活动减少，主要为锥体外系症状，使其四肢做被动运动时，主动肌和拮抗肌有持续的阻力，肌张力呈铅管状或齿轮状增高，腱反射不亢进，常伴有严重智力低下

4.共济失调型：表现为小脑症状，步态不稳，共济失调型：摇晃，走路时两足间距宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤，肌张力低下。此型不太多见5.震颤型：此型很少见，表现为四肢震颤，多为静止震颤6.肌张力低下型：表现为肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动很少，本型常为婴幼儿脑瘫的暂时阶段，以后大多数转为痉挛型或手足徐动型仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙俯卧位时头不能抬起7.混合型：以上某几种类型同时存在于一个患称为混合型

轻度：可生活自理中度：借助助具可生活自理重度：不能生活自理，终身需照顾

早期发现1.妊娠、围产期的高危因素，如新生儿窒息、高胆红素血症、低体重儿、早产儿、多胎等，需特别注意在新生儿期有无呼吸暂停、惊厥发作、肌张力低下，是否缺乏拥抱反射或缺乏手、足抓握反射，若肯定，应视为重症障碍下一页新生儿脑瘫症状与正常儿对比

小儿脑瘫在新生儿期一般没有明显表现，不容易被发现。但如果父母注意观察，有些迹象还是可早期发现的。正常新生儿能力：觉醒状态时能注视物体，并追随物体移动方向，尤对颜色鲜艳的物体更容易表现出兴趣。对光较敏感，遇到强光刺激会闭眼。听力很好，如在耳边轻声呼唤会把头转向发声方向，有时还会用眼去寻找声源。触觉很灵敏，尤其是眼、口周、手掌、足底等部位，触之即有反应，会出现眨眼、张口、缩回手足等动作。虽然运动多属无意识和不协调，但很爱动，近满月的新生儿被抱起时，头可维持极短时间直立位，如把手指或玩具放入手掌心会抓得很紧，不轻易松手。出生后即有与环境互动、与成人互动的能力，会追随大人说话或微笑，会用哭叫唤起大人的注意。而脑瘫新生儿则表现为：患儿上述行为能力明显缺欠，好像对周围一切都没有兴趣，反应性很差，动作明显减少，就连吸吮能力都很差，经常出现呛奶。如果请医生检查，还会发现觅食反射、握持反射、拥抱反射等一些先天性反射减弱，或根本不出现。

新生儿脑瘫症状与正常儿对比

新生儿期孩子哺乳少，较正常儿童哭闹明显，睡眠困难，早期喂养、进食、饮水吞咽困难，而且出生4～6周后还不会笑。

6个月内1.身体发软及自发运动减少，这是肌张力低下的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，则可诊断为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。2.身体发硬，这是肌张力亢进的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，可诊断为脑瘫。3.反应迟钝及叫名无反应，这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时反应迟钝，6个月时叫名无反应，可诊断为智力低下。4.头围异常：头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。5.体重增加不良、哺乳无力。6个月内6.固定姿势，往往是由于脑损伤使肌张力异常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。在生后一个月就可见到。7.不笑：如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑，可诊断为智力低下。8.手握拳：如果4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。9.身体扭转：3-4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。10.头不稳定：如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。

11.斜视：3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。12.不能伸手抓物：如4-5个月不能伸手抓物，可诊断为智力低下或脑瘫。13.注视手：6个月以后仍然存在，可考虑为智力低下。

治疗原则以康复治疗为主，早期进行功能训练，尤以康复治疗为主，其超早期(3月内)治疗，可获得较大效果，脑瘫不同年龄可以利用的不同“辅助治疗”方法。综合康复治疗：运动疗法（PT）、作业疗法（OT）、言语训练（ST）、认知训练、按摩、针灸、物理治疗（理疗）等。不同年龄可以利用的不同“辅助治疗”方法：1、2岁以内以“手法治疗”为主；2、2--5岁，肌张力很高时，可以考虑肉毒毒素注射；3、5岁以上，可以考虑手术治疗；4、家庭康复治疗：家长在康复医师的指导下，参与和开展家庭康复治疗是较好的、有效的、经济的方法之一。

脑瘫康复治疗技术

脑瘫康复治疗技术有采用徒手和借助器械的神经生理学疗法（如Bobath、Vojta和Rood技术等)，上田法，引导式教育(Peto法)，运动学习（motorlearning）疗法，传统运动疗法(如肌肉控制能力训练技术、肌力增强技术、肌肉牵伸技术、关节活动技术、运动平衡能力训练等)，强制性使用运动疗法(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT)，作业疗法，物理治疗技术(如神经肌肉电刺激、肌电生物反馈治疗、高压氧疗法、水疗法、光疗法、超短波疗法)，中国传统康复疗法(如针灸、推拿按摩、埋线、穴位注射和中药等)，将工程学技术与康复医学结合的康复工程技术，以及伴随言语障碍的语言治疗，智力低下的认知训练、行为障碍的行为治疗，骑马疗法，音乐和文娱疗法，抗癫痫治疗等。

治疗方法1西医疗法

1.1

药物目前药物治疗一类为促进脑组织发育和脑代谢类药物如神经生长因子、脑蛋白水解物等。此类药物的作用多体现在促进原有神经细胞的发育及增强脑组织的代偿能力,疗效有限。另一类为对症治疗,肉毒杆菌毒素、巴氯芬可有效改善肌张力,但维持时间有限,长期反复应用有一定副反应,还有较大研究空间。如曲凤媛等应用A型肉毒毒素神经阻滞配合功能锻炼治疗小儿脑瘫,患儿肌张力明显降低,内收肌松弛,交叉腿、马蹄足畸形消失,足跟可以放平行走。

治疗方法1西医疗法

1.2

手术本法为通过调整神经通路,从而缓解症状,有一定创伤性。年龄大、有继发障碍、有适应证的患儿可考虑。1991年徐林等首先报道国内应用选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫患儿。近些年手术治疗的方法日益完善,新的方法也不断涌现。如袁海斌等治疗手足徐动型脑瘫患儿,对患儿行颈动脉交感神经网剥离,术后配合高压氧及药物治疗。结果显示,可以有效改善手足徐动型脑瘫患儿的症状,尤以改善流涎症状最佳,手足徐动、语言障碍也有一定改善。王文英等应用激活传导术治疗儿童痉挛性脑瘫,并与SPR法进行比较,认为激活传导术治疗儿童痉挛性脑瘫创伤小,疗效显著,副反应小。

治疗方法1西医疗法

1.3

康复训练中枢神经系统损伤后康复治疗技术和相关理论的不断完善,使康复训练受到青睐,是目前治疗小儿脑瘫的主流方法。西医学者形成各自许多学派,如Bobath法、Vojta法、Rood法等。康复训练主要是针对患儿的运动障碍、语言障碍和听力障碍等进行治疗。通过训练有利于启动脑瘫患儿的大脑代偿功能,改善患儿症状。如姚军等通过头部控制、坐姿、爬行、上肢、下肢、立行走、智力以及Vojta及Bobath法中的诱导疗法,结合针灸、推拿来抑制异常姿势反射和肌张力,引出和促进正常的肌张力,姿势反射和平衡反应。

治疗方法1西医疗法

1.4

心理疗法心理疗法如今方兴未艾,应用于小儿脑瘫领域意义重大。如俞珍等在常规康复治疗的基础上加强心理治疗:对患儿提供针对性、有步骤的心理咨询,对患儿的家长,特别是母亲进行咨询,使其建立对疾病的认识,消除心理障碍,社会适应性行为提高显著。

治疗方法1西医疗法

1.5

其它疗法除了上述方法外,还有许多治疗手段应用在脑瘫领域,如针对患儿足畸形,陈秀恩等在脑瘫松解术后患儿进行康复训练的同时佩戴踝足矫形器,患儿痉挛和挛缩得到明显改善;桂华等应用高压氧治疗小儿脑瘫,治疗后患儿脑电图异常率明显降低,认为在高压氧的状态下脑组织氧代谢旺盛,对可逆转的脑细胞有促进转化作用,并可促进侧枝循环的建立;此外,音乐疗法作为一门新兴的集音乐、医学和心理学为一体的边缘交叉学科,能改善脑组织微循环,调整中枢神经系统的兴奋性,还有不同程度的镇静、镇痛作用;而神经干细脑移植作为干细脑移植领域的主要一员,用于治疗脑瘫前景广阔,但尚不完善,有待深入研究。目前有报道北京海军总医院完成世界首例缺血缺氧性脑瘫患儿脑神经干细脑移植。

2中医疗法

2.1针灸针灸治疗神经系统疾病疗效独特,且具有“简、便、廉”的特点。在小儿脑瘫的治疗中应用广泛,前景也十分广阔。但患儿的配合成为针灸推广的难点。取穴多以头部为主,配合督脉及肢体穴位。如李玉芹等应用天灸配合体针推拿治疗小儿脑瘫。魏文著应用芒针透刺治疗小儿脑性瘫痪,取穴以督脉经穴为主,辨证施治及随证加刺,取得满意疗效。谢洁珊等对34例体质及营养状况欠佳的脑瘫患儿采用温和灸,雀啄灸和回旋灸。结果身体免疫力增强7例,汗出减少4例,食欲好转3例,遗尿减少1例,总有效率达45%。

治疗方法2中医疗法

2.2中药中药治疗脑瘫,目前还只是治疗小儿脑瘫的配合疗法。主要是由于治疗脑瘫需要长期服药,药效的累积对患儿的长期影响有待探讨。刘振寰教授根据脑瘫患儿肌力、肌张力的不同,创制了小儿康复药浴方、硬瘫洗浴方及软瘫洗浴方,减轻了药效的累积对患儿的长期影响,且与按摩相结合,有一定的研究价值。

2.3按摩按摩可通过刺激部位反射性的引起大脑皮质兴奋,加快血流,促进脑细胞的发育,提高其代偿能力。如邵银进等对痉挛型脑瘫患儿应用脑瘫舒筋活络按摩油进行推拿治疗,且配合程度越好,治疗效果越显著,能有效地缓解痉挛,降低肌张力,改善关节活动度。

治疗方法护理１．日常生活护理：培养患儿独立生活能力２．饮食护理：需供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物３．加强皮肤护理，及时清理大小便４．做好基础护理，加强安全防护做好基础护理，５．功能训练：对瘫痪的肢体应保持功能位，并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力，还可配合推拿、按摩、活动针刺及理疗，指导家属防止患儿的异常姿势，并教患儿练习应该完成而没有完成的动作。例如：翻身，爬行，用手持物，单膝跪立等。