37例外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会

精品文档-下载后可编辑例外伤性迟发性颅内血肿的诊治体会【摘要】目的探讨外伤性颅内迟发性血肿的临床特点、机制及治疗。方法回顾性分析近5年来收治的37例外伤性颅内迟发性血肿的临床资料。31例行颅骨切除清除血肿减压,6例在显微镜下行小骨窗切开清除血肿。结果本组37例再次行开颅血肿清除术。恢复良好15例,中残9例,重残5例,植物生存1例,死亡7例。结论脑挫伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、高龄为外伤性迟发性颅内血肿的高危因素,降低外伤性颅内迟发性血肿病死率和致残率的关键在于早期诊断和治疗,临床应采取相应的有效预防措施,并强调严密观察病情变化、及时复查CT,以便及时发现并再次手术清除继发性血肿。

【关键词】颅脑外伤;迟发性颅内血肿;治疗

ExperiencetoDiagnosisandTreat37CaseswithDelayedTraumaticIntracranialHematomas.

LIXiao-sheng,CHENJia-yu,LINYun-dong,etal.DepartmentofNeurosurgery,TheAffiliatedHospitalofXiangNanCollege,Hunan423000,China

单位:423000湘南学院附属医院神经外科(李孝生陈家玉林云东);

华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科(朱贤立赵洪洋)

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalfeatures,mechanismsandtreatmentofdelayedtraumaticintracranialhematoma(DTICH).MethodsThirty-sevencasesofDTICHwereanalysedretrospectivelyinthestudy.Thehematomain31caseswereremovedanddecompressedbycrinialboneresectionand6caseswereremovedbymeansofcraniotomywithsmallbonewindowresectionundermicroscope.ResultsGoodrecoveryoccurredin15patients;moderatedisabilityin9patients;severedisbilityin5patients,persistentcomain1patientsanddeathin7patients.ConclusionCerebralcontusion,subarachnoidhemorrhage,skullfractureandsenilityaredangerousfactorsofDTIH.EarlydiagnosisandtreatmentiskeytosuccessfultreatmentofpatientswithDTICH.InthepatientswithacutetraumaticintracranialhematomasthediseaseconditionshouldbecloselyobservedandcranialCTshouldbereexaminedintime.

【Keywords】Craniocerebraltrauma;Delayedtraumaticintracranialhematoma;Treatment

外伤性迟发性颅内血肿在临床工作中有时容易被疏漏,如不及时诊治,预后较差[1]。2022年9月至2022年6月,收治的517例颅脑外伤患者中发生颅内迟发性血肿37例,占同期颅脑损伤住院患者的7.1%,现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男28例,女9例;年龄13～78岁。平均49.5岁。60岁以上16例,占43.2%。受伤原因:车祸23例,摔伤5例,高处坠落6例,打击伤3例。受伤至入院时间:伤后12h内入院31例,13～24h4例,2～3d2例。

1.2临床表现受伤后均有不同程度的意识障碍,有意识障碍27例,其中嗜睡5例,昏睡7例,浅昏迷6例,昏迷9例;一侧瞳孔散大17例,双侧瞳孔散大7例;一侧肢体瘫者7例;抽搐3例。呕吐31例,抽搐9例,肌张力增高、去大脑强直、去皮层状态各2例,脑脊液耳或鼻漏7例,病理征阳性13例。确诊外伤性迟发性颅内血肿时,有15例已有脑疝其中9例单侧瞳孔散6例双侧瞳孔散大。脑疝出现时间为6h内3例,6～12h8例,12h以上4例。按入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS):轻型(13～15分)8例,中型(9～12分)21例,重型(3～8分)8例。

1.3影像学检查患者均在伤后0.5～4h内完成首次CT扫描结果:正常9例,颅骨骨折18例,脑挫裂伤19例,硬脑膜外血肿8例,硬脑膜下血肿6例,蛛网膜下腔出血4例,局部少量出血2例。复查CT的原因:头痛、呕吐加剧11例,意识恶化或无好转21例,单瞳孔散大12例,偏瘫、病理征阳性6例,脉搏缓慢、血压升高、呼吸停止各3例,减压窗张力增高3例。

1.4DTICH出现时间及部位本组多发血肿11例,单发血肿26例,共计血肿56个,其中幕上47个,幕下9个,位于硬脑膜外9个,硬脑膜下6个。血肿位于额叶11例,颞叶9例,顶叶5例,枕叶2例,小脑3例,基底核1例。29例发生在对冲部位,8例在受力部位及其附近。血肿量最大140ml,最小13ml,平均47ml。伤后3d内出现颅内血肿29例,3d～3周发现8例。

1.5治疗方法血肿清除加去大骨瓣减压31例,显微镜下小骨窗清除血肿6例,其中3例为第二次手术。所有发现迟发性血肿的病例均于3h内急诊行血肿清除和/或去骨瓣减压术。

2结果

本组手术治疗37例,治疗6个月后,按照GOS预后评分,恢复良好15例,中度伤残9例,重度伤残5例,植物生存1例,死亡7例。患者受伤后12h是迟发性血肿出现的高峰时间,有30例迟发性血肿发生在3d内。

3讨论

迟发性外伤性颅内血肿(delayedtraumaticintracranialhematoma,DTICH)是指头部外伤后,首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后再次检查始出现颅内血肿者;或于清除血肿一段时间后又在颅内不同部位发现血肿者[2,3]。文献报道其发病率占颅脑损伤的1.37%～10%,占颅内血肿的5.7%～7%,病死率为19.0%～71%。发病高峰多在脑挫裂伤后4d内或于清除其他脑内血肿突然减压之后[4,5]。本组资料提示37例DTICH有30例发生在受伤3d内。DTICH可见于任何年龄,有关文献统计资料表明,以中、老年人多见(本组60岁以上占43.2%)。这可能与中、老年血管的弹性改变以及对创伤的反应机能不同有关[6,7]。

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2.1DTICH的病因与发病机制迟发性颅内血肿的病因及发病机制目前尚无一致意见,可能与以下因素有关:①凝血功能障碍:颅脑损伤后,脑血管内皮损伤可以激活内源性凝血通路,而脑组织损伤暴露组织因子,激活外源性凝血通路,这两个通路同时被激活,消耗大量的凝血因子,而引起凝血功能紊乱。因此,外伤后引起的凝血障碍可能为DTICH形成的原因之一[8-10];②血管舒缩机制障碍:颅脑损伤后引起血管麻痹,局部酸性物质和二氧化碳蓄积,导致血管舒缩功能障碍,局部血管扩张,血细胞渗出逐渐形成血肿。另外血管痉挛引起小动脉各层组织缺血坏死,而促进迟发性血肿形成[11];③压力填塞效应突然减轻或消除:认为非手术区血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关。如手术清除一侧颅内血肿,或作一侧幕上开颅去骨瓣减压,或应用强力高渗脱水剂后,因失去“填塞效应”的作用,可使骨折引起的板障静脉、静脉窦或硬脑膜动静脉的出血加快形成血肿[12];④应用甘露醇、手术血肿减压后或有脑脊液外引流等使颅内压降低,致脑内原损伤已收缩的血管扩张而发生出血[13];⑤低血氧、低血压等因素在术后再出血中也起重要作用。低氧血症可使动脉压增高,血管自主调节丧失,有利于血液外渗形成血肿[14]。

2.2早期诊断迟发性颅内血肿严重地威胁着患者的生命安全,成为颅脑损伤致死、致残的主要因素之一,与患者的康复程度密切相关,但可以通过早期诊断和治疗而改善预后。故早期诊断及时处理是降低迟发性颅内血肿死亡率和致残率的关键。

通过本组病例的治疗,认为应密切观察患者的病情变化,临床上主要根据以下几个方面进行早期诊断,指导治疗:(1)临床观察神经系统的症状和体征是主要的监测方法,主要是观察意识和瞳孔。意识障碍变化的趋势至关重要。一般来说,程度的减轻常表示伤情好转,加重则示恶化。特别对一度严重烦躁不安突然转为安静昏睡状态。瞳孔的变化,首先是病灶侧瞳孔缩小,光反应迟钝,随着病情进展,动眼神经麻痹,出现该侧瞳孔逐渐散大,光反应消失,最后双侧瞳孔散大。其他如颅内压增高的表现。其次是术后恢复不良,较长时间处于低意识水平,或减压窗外膨隆明显、张力较高。术前神志清醒,术后出现精神症状或者意识障碍不能以脑挫裂伤及全身疾患所解释者,术后经降颅压、止血等对症治疗之后,病情仍未见好转者、术后麻醉未醒者都是观察的指标;(2)影像学检查:CT扫描是诊断DTICH的主要手段,首次影像学检查时间较早,颅内血肿尚未形成或CT检查无法分辨(血肿局部血红蛋白>70g/L才显影),随着时间推移,颅内出血逐渐形成血肿;有以下情况者应及时作CT复查:①伤后经治疗意识障碍加重或持续无好转时;②清除血肿后一度好转又复加重时;③观察及治疗过程中出现新的神经系统缺失性损害表现,如偏瘫、失语、瞳孔散大;④有典型颅内压增高趋势者;⑤患者出现大汗或出现头痛不断加重;⑥对伤后临床表现严重而首次CT扫描脑损伤轻者(尤其是有全身性低血压),额颞叶有对冲性脑挫裂伤存在时,应动态观察病情,即使无上述表现也应定时复查CT。一般动态CT检查时间为伤后24h、48h、72h及第1～3、4～12周。脑挫裂伤合并硬膜下积液,CT监测时间要长,积液完全吸收才能停止监测[14]。Meguro等[15]认为在急性颅内血肿清除后出现急性脑膨胀时,术后应立即复查CT以了解对侧是否存在迟发性血肿,甚至术中立即于对侧可疑部位行钻颅探查术。

2.3DTICH的危险因素有下列情况应列为高危因素,须警惕DTICH的发生①中老年患者是DTICH的好发人群。因中老年人脑组织生理性萎缩,血管壁弹性降低,伤后填塞效应降低,易形成活动性出血,造成DTICH。本组平均49.5岁,验证了此观点;②首次CT显示有脑挫裂伤,并(或)蛛网下腔出血者。减速伤引起的脑对冲部位脑挫裂伤是DTICH的好发部位,以额颞部多见。MeguroK等[15]报道发生在脑挫裂伤基础上的迟发血肿占47.5%,发生外伤性蛛网膜下腔出血者占42.7%;③颅骨骨折,特别为颞骨,位于或跨过静脉窦者;④术中急性脑膨出者;⑤强力脱水或术后引流过度造成大量脑脊液丢失;⑥术前、术中因急救而过度降颅压或伴休克、严重缺氧、酸中毒的复合伤患者;⑦首次CT检查显示非手术区存在脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血者;⑧术前有肝脏疾病、严重肝功能损害,特别是已经有凝血功能异常者。以上情况是发生DTICH的高危因素,提前预判,做到心中有数,有助于及时发现,及时治疗。

4治疗

外伤性迟发性颅内血肿的治疗包括手术治疗和保守治疗。对一般情况好,GCS13～15分,要严密观察。有手术指征的患者要尽快手术,手术方法为骨窗开颅或骨瓣开颅进行清除。若术前尚未有脑疝可考虑在手术显微镜下小骨窗清除血肿。若术前已有脑疝,建议血肿清除加去大骨瓣减压,达到立即减压的目的。手术中清除血肿后颅内压缓解不明显者,还应考虑其他部位的DTICH,应进行手术探查,禁止强行关颅,以免错过手术时机[16]。对于血肿不大、CT扫描中线无移位、神经系统稳定者,可在严密观察、持续颅内压监测下行保守治疗。对于无明显高颅压症状、合并颅骨骨折及脑挫伤蛛网膜下腔出血者,早期尽量不用脱水剂。

本病预后与早期诊治有密切关系,在脑疝出现前手术,患者恢复良好,脑疝出现后手术致残率高,双侧瞳孔散大者效果最差,本组4例均死亡。对于合并大面积脑挫伤、弥漫性脑肿胀、脑干受压等情况,预后不良。原发性脑损伤越重,年龄越大,诊断延误时间越长,预后越差。

总之,DTICH是影响颅脑外伤术后患者恢复的一个重要因素,及时发现,尽早治疗,能显著改善患者预后,降低病死率,提高患者生存质量。

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