上消化道出血

关于上消化道出血讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的临床表现、实验室检查手段的选择、诊断、治疗方案。2.掌握导致上消化道出血的最常见病因。3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停止3.了解上消化道出血的预防措施。第2页,共48页，2024年2月25日，星期天定义

上消化道出血

Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。第3页,共48页，2024年2月25日，星期天第4页,共48页，2024年2月25日，星期天第5页,共48页，2024年2月25日，星期天病因

上消化道疾病全身性疾病（血液病）第6页,共48页，2024年2月25日，星期天

食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（放射及化学损伤等）

胃十二指肠疾病：消化性溃疡急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等)

其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)病因：上胃肠道疾病第7页,共48页，2024年2月25日，星期天

贲门粘膜撕裂综合征第8页,共48页，2024年2月25日，星期天

急性胃粘膜病变第9页,共48页，2024年2月25日，星期天第10页,共48页，2024年2月25日，星期天第11页,共48页，2024年2月25日，星期天

胃底血管瘤第12页,共48页，2024年2月25日，星期天胃窦溃疡并活动性出血第13页,共48页，2024年2月25日，星期天TypeII

a.Visiblevessel

胃溃疡并血痂附着第14页,共48页，2024年2月25日，星期天上胃肠道邻近器官或组织的疾病

胆道出血胰腺疾病动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管第15页,共48页，2024年2月25日，星期天

全身性疾病

血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病等尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤第16页,共48页，2024年2月25日，星期天

过敏性紫癜患者肠道表现第17页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症第18页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现呕血、黑便、便血（取决于出血的部位、性质、失血量、出血速度）幽门以上常伴呕血幽门以下也有呕血呕吐物为咖啡色可为鲜红色黑便HB+胃酸正铁HBHB细菌硫化铁第19页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现失血性周围循环衰竭（出血量大、速度快时）头昏、乏力心悸、口渴出汗、晕厥皮肤、口唇、甲床苍白烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速尿少、血压下降循环血量迅速减少第20页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现贫血疲乏、乏力、活动后心悸头晕眼花、皮肤苍白早期血常规HB、RBC可正常血管收缩红细胞重新分布第21页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现发热＜38℃血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍氮质血症出血后数小时开始上升

24-48小时达高峰＜14.3mmol/L

无继续出血，3-4天降至正常

肠道的蛋白代谢产物大量吸收第22页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断标准

上消化道出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计第23页,共48页，2024年2月25日，星期天上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降，Ret升高氮质血症（BUN升高）第24页,共48页，2024年2月25日，星期天

注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血血便颜色：黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便大便性状:血量多、粪质少、血与粪便均匀混合

血液附在粪便表面、或大便时滴血伴随症状:上腹痛下腹痛、脐周痛或里急后重病因病史:溃疡病、胃炎、及肝病史者

第25页,共48页，2024年2月25日，星期天

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪

胃内储积血量在250～300ml可引起呕血

一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状：头晕、乏力短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断第26页,共48页，2024年2月25日，星期天出血程度的判断轻度出血＜500ml

临床表现：头昏、乏力中度出血：1000ml左右临床表现：烦躁、心悸、口渴生命体征尚平稳，HB70-100g/L重度出血：＞1500ml

临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降

HB＜70g/L第27页,共48页，2024年2月25日，星期天

反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高

在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断第28页,共48页，2024年2月25日，星期天

临床与实验室检查提供的线索

胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行

X线钡餐检查注意加重出血，阳性率低

其他检查：选择性动脉造影出血的病因诊断第29页,共48页，2024年2月25日，星期天治疗

一般急救措施积极补充血容量止血措施第30页,共48页，2024年2月25日，星期天卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护：观察呕血、黑便情况、生命体征改变，尿量、神智改变一般急救措施第31页,共48页，2024年2月25日，星期天紧急输血体征

改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克：收缩压＜90mmHg,P＞120次/分血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%第32页,共48页，2024年2月25日，星期天

药物止血:

缩血管药物：血管加压素，生长抑素

气囊压迫止血容易引起粘膜糜烂坏死内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗肝内门-体静脉分流术

介入治疗：选择性肠系膜动脉造影并栓塞食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施第33页,共48页，2024年2月25日，星期天第34页,共48页，2024年2月25日，星期天食管静脉曲张内镜下套扎治疗第35页,共48页，2024年2月25日，星期天

抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施第36页,共48页，2024年2月25日，星期天内镜下止血钳止血治疗第37页,共48页，2024年2月25日，星期天内镜下注射治疗示意图第38页,共48页，2024年2月25日，星期天内镜下热探头治疗示意图第39页,共48页，2024年2月25日，星期天诊断门静脉高压症最有意义的是：

A．脾大、脾功能亢进

B．呕血、黑便

C．腹水

D．肝功能障碍

E．食管胃底静脉曲张第40页,共48页，2024年2月25日，星期天上消化道出血最常见的病因是：

A

消化性溃疡

B

急性糜烂性胃炎

C

胃癌

D

贲门粘膜撕裂综合征

E

胃底-食道静脉曲张破裂出血第41页,共48页，2024年2月25日，星期天上消化道出血的特征性表现是：

A

呕血与黑便

B

腹痛与呕血

C

失血性休克

D

血红蛋白降低

E

氮质血症第42页,共48页，2024年2月25日，星期天上消化道大出血后多数患者出现发热，其主要原因是：

A

合并感染

B

肠道内致热原被吸收

C

血循环不良，散热下降

D

出血后肌体代谢亢进，产热过多

E

体温调节中枢功能障碍

第43页,共48页，2024年2月25日，星期天成人每日消化道出血量超过多少毫升，粪便OB出现阳性：

A

5～10毫升

B

50～100毫升

C

100～150毫升

D

250～300毫升

E

400～500毫升第44页,共48页，2024年2月25日，星期天上消化道出血首要的抢救措施是：

A

卧位休息、吸氧

B

迅速补充血容量

C

立即药物止血

D

急诊胃镜止血

E

急诊手术治疗第45页,共48页，2024年2月25日，星期天男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以判断出血停止：

A

脉搏波动在130次/min左右

B

血红蛋白在输血后稳定在输血前水平

C

尿量少于300ml/24小时

D

血BUN逐步升高

E

大便由鲜红变为软的黑便

第46页,共48页，2024年2月25日，星