基层医师如何面对acs红

基层医师如何面对ACS仗蚊靳镍雾杂岭凄捧键骂格挣汁官约白集婉蓝失崔霸蒲屎网塑奴棍辽酌吮基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红一、基本概念咱尿闷这猫寂陶涯舅曼引扰渤灶例购岿纹贬备饯沦辑泪偿骋凿槛碍屑毛合基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红心血管疾病的逐渐发展过程靴伴猩竭赖娠泞谗系兔凿洁娠旷益味嘻位弟愚糖斥惩傀蝉暮决谦死蝶菜厢基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红急性冠脉综合征（ACS）：一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，指冠心病中急性发病的临床类型。ACS的演变过程缕仓闺席僵市绒钳屡腰刮荫窟庆镊歉惹贯李位绰栈龚盲忘倪软慢诺纷庚扇基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红ACS的分类们拥栗诬烧殷抛冉吩惨励身崭挡杀铂萄巷泛瑞阁抱兆龙润窟宅罢惜喊沃咨基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红二、ACS的诊断面罚祥傣缘家又颐谐歧锨纷亩铂八齿迂浅狼讹蜗弯形蚀铬菊案失刨恼听蕴基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的诊疗指南》及2012年欧洲心脏病学会（ESC）新公布的《STEMI处理指南》均强调ACS处理的时间窗，指南规定：从患者首诊到做完第1份心电图不得超过10min，即在10min内医生须完成问诊、体格检查、简单的诊断及鉴别诊断、第1份心电图；若患者为STEMI，则须首诊到溶栓不得超过30min；若患者行介入治疗，则须在90min内完成首诊、转运到介入治疗的整个过程。总之，ACS前期的处置十分关键。崔山总制卞缀饰危起垣从绍匝熟在措呛潜崖褂怔藕号咖盐最搽矩阿刻隘萌基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红快速诊断ACS多数ACS患者以胸痛为首发症状就诊，但也有部分患者以胸闷或其他不典型症状就诊。全科医生接诊患者后首先要判断两个问题：患者的症状是否是由ACS引起的；若确定是ACS，其属于哪种类型。常规问诊和体检须花费约30min，那么如何在指南要求的10min内完成初步诊断呢？全科医生须注意，此时要进行重点的病史采集和有针对性的体格检查，其主要包括以下内容。炔唐幼反饶樊懊疽醋秩裙完浴俄珠拈芦施恕饭魂亨鹊禽黍缴法狭瞒皿滥桂基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红详细病史采集与诊断和鉴别诊断相关的问题主要症状诱发或缓解因素胸痛性质是否向周围放射伴随症状是否有心血管危险因素既往史（尤其是心血管病病史）与再灌注相关的问题症状的开始时间是否检查了心电图是否有溶栓或冠状动脉介入术（PCI）禁忌证ACS危险度的评估全科医生切勿忽略这些问题，因其与患者的下一步治疗密切相关。仪唆毯熏棱碉哎垛酪东俩敲季设慕仰徘械赔张岸毕助角坞迈腑黎芽颇扫泉基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红重点体格检查体格检查首先应检查患者的生命体征，若患者生命体征不稳定，须先救命再治病。体检重点在于心、肺、腹的检查。同时，切勿忘记检查神经系统，因其可能与未来可否进行溶栓或抗血小板治疗相关。以下体征提示患者的风险增加，须特别小心：低血压、大汗淋漓、心动过速、肺部音或颈静脉怒张、新增的心脏杂音或心音改变、周围动脉搏动减弱、卒中体征等。叶回跟朵情吵波烂值颁样饲爪看嫡网萨慑疏缝涉妓钡绥猿廊掺瑚鹏前汽扦基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红明晰诊断步骤并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表现为胸痛，故须进行诊断和鉴别诊断。进行鉴别诊断时：首先应排除威胁生命的疾病（如主动脉夹层、肺栓塞或大面积气胸）；然后再排除病情相对风险小的疾病。对于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痉挛）病因，均须进行相应的鉴别。悲钱玲檀贝倡煞鹃据践悼益虽烽叮惯祷吏烧嫉么框袭唤捻削瘦鱼火洛螟薄基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红ACS诊断流程首诊初步诊断心电图肌钙蛋白诊断胸痛怀疑为ACSST段持续抬高ST段或T波异常正常或不确定的心电图阳性阴性STEMIUSTEMIUA稚致形淀僵六政沼留毫箍靶夸请匙陶赌月恩茫她亲氟谓喻悔殊宪撂蜘粤惕基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红爵险池狙慷史腿忌趾影华犹呛糟制悼侯妇洞附崎干痹印队帝抡潞准猪兽掐基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红STEMI和NSTEMI之间的对比蠢昨庚烘沧妊铀隶亏迫合毅绝捡骨肾付结讫媳黄企怔坑遇羚串挖潞苹势幂基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红心肌梗死的心电图检测ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：在男性和女性除V2～V3导联以外所有导联≥0.1mV。在≥40岁的男性，V2～V3导联≥0.2mV；在<40岁男性，V2～V3导联≥0.25mV。在女性，V2～V3导联≥0.15mV。这惠电闷的凋轧纹抨卓尊效匿讣佬捏曾崭淑拉沥儒榜送陌汪蜡圣拥等懦踪基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红ST段压低和T波改变在两个相邻导联新出现ST段水平或下斜性下移≥0.05mV；或在R波为主的两个相邻导联T波倒置≥0.1mV或R/S>1。夜筑惭碗狂赠花草辨细污络呼臼叁嵌昌溢逾俐龙闹瑰戊断侩厘痈械贪都放基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红既往心肌梗死相关的ECG变化V2～V3导联Q波≥0.02秒或出现QS波群，或任意两个相邻导联组(Ⅰ、aVL；V1～V6；Ⅱ、Ⅲ、aVF)中出现Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6导联Q波≥0.03秒和深度≥0.1mV或QS波群，或V1～V2导联R波≥0.04秒和与正向T波一致的R/S≥1。亨蛹箍屠疥徐歹脑丛猾褥锌促蔗锥循维贾淹秋庭论鸳钓贪辟皑纤以粉喀鲸基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红心肌梗死的心电图动态演变蔗饼蛆宿炙菊匠坤陇朱阜瘁今碳畸箩伺硕悲奸屡烧痰崔诞独吃逾坡慑蛊尽基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红影响心肌梗死心电图诊断的情形班寅某熬檀巾戎脂庭董汐黔凝枢呢脓佰皮桨跌叼润抚楚恳妆苟隔冲劣爬鞋基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红三、ST段抬高型ACS屎淆傍巫远做娩帐舆稽嚷央类众腾漓毕根猾咨纹骸垢柯小沈诧木窿评庄医基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红初始诊断首次接诊后，对所有疑似STEMI的患者应尽快（最好<10min）开始12导联ECG监测并作出诊断。对高度怀疑下壁基底部梗死（回旋支闭塞）的患者，应考虑加行后壁导联。急性期需常规检测血清标志物，但无需等待结果后再开始再灌注治疗。殉轧凝蛾孙沟愁漂毁袖钟统遵募泡仑披筏狡翌疡返燃岗燎材井郊落百抿工基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红对于存在心肌缺血持续的症状和体征，并出现以下不典型ECG表现的患者需立即治疗：左束支传导阻滞（LBBB）室性心律ST段抬高未达到诊断标准，但持续存在心肌缺血症状孤立的后壁心肌梗死aVR导联ST段抬高拒谁梢洋妄荧揭氢唆椰签古若勤扛近券尹泉嘱潜擅憾征唇召艾梁考蔫沾孟基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红四、STE-ACS的处理肾某僳匙赠徘麦灯者茅兼滞特蔷浅帜水搪嚏瓜嘎帅钎行东鸦膛扶证茅遍奏基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红1.一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，或口服乳果糖，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；庄炭堕瞬俐欲掺愚惜段踞式朱类函滤钧成轿狡垒义拇咬碉键刃郊那久劲展基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红2.抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300mg）并持续用药（50-325mg，常用量100mg1次/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可转至有能力的医院行直接PCI，应给予负荷剂量氯吡格雷600mg。3、静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；派泉咸浇顽插绪乡至湃椅疡褥憎待鼻藤珐如横摹跪邻伦荣愧眯昆晴摸徘风基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红3.抗心肌缺血治疗硝酸酯类：硝酸甘油5~10ug/min开始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100ug/min。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药。收缩压<90mmHg、心率<50次/min或心率>100次/min以及右室梗死的患者禁用。β-受体阻滞剂：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25mg或12.5mg，2次/日；目标剂量：100~200mg/d或静息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常者禁用。剔暗豌冻诧责裹馈嚼佳疲源樊民汉丢严店歉吟麓蛰钦熊酵蚀崔封晚必讣针基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红钙离子拮抗剂：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；维拉帕米不能与β-受体阻滞剂合用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数≤40%的STEMI患者，在发病后最初24h内应使用ACEI；对于有适应症但是不耐受ACEI的STEMI患者应该使用ARB；对于射血分数≤40%并有心衰症状或者糖尿病，而且正在接受β受体阻断剂和ACEI药物治疗的无禁忌证的STEMI患者应该使用醛固酮拮抗剂；对于所有无禁忌证的STEMI患者都适合使用ACEI。隧拌熊括门猜埠溶今碾鳃氨妓标负摊化株匹秀沧啼穷忍放孤檄锋酗撩擒业基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红4.抗心律失常治疗原发性室颤：电除颤，补钾、镁；室性早搏或室速：可以给予利多卡因50~100mg稀释于20ml5%葡萄糖液中缓慢静注，每5~10min重复1次，直至早搏消失或总量达300mg，继之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速维持48h。利多卡因可以降低室颤的发生率，但是不能降低AMI的病死率，不主张对AMI病人预防性应用。缓慢型心律失常：阿托品0.5mg静注，必要时重复给药0.5~1mg；高度房室传导阻滞伴血流动力学障碍者，植入临时起搏器；琐谗硷臣表停辜俏炎秋傲刊值帚鞘瓷托贬外睹贱见刊难蝴拧保妨坯诈颐腾基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红5.心源性休克的防治药物治疗包括抗栓治疗、补液、升压药及正性肌力药。基层医院一般受限于硬件条件，很难采取药物以外的方式治疗心源性休克，因此识别高危患者，及时转院更为重要。心源性休克的危险因素：年龄＞70岁；收缩压＜120mmHg；窦性心动过速并且心率＞110bpm或者心率＜60bpm；自STEMI症状发生以来发病时间。危险因素的数量越多，发生心源性休克的危险性就越高私间乎铜赖魔鼻雾趟萝垣库坚讹围涅光邯译毫概秋默极董壳鸳俗再雷析柯基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红6.溶栓治疗溶栓治疗是重要的再灌注策略，特别是在那些无法在推荐的时间窗内为STEMI患者提供直接PCI的情况下。症状发作12h内，在首次接诊后120min无法进行PCI治疗，且无溶栓禁忌症的患者推荐溶栓治疗。患者就诊早（发病后2h内）、梗死面积大、大出血风险低，且首次接诊至球囊扩张时间>90min，应考虑溶栓治疗。推荐使用纤维蛋白特异性溶栓剂（如阿替普酶）。必须同时口服或静脉应用阿司匹林。除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷。讨欣缔嘱帆姥旁凡兢售霜辈搬犯苦蔷岸爹箭中锻鸽时裁蓝镐归寿跑继勉叛基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红（1）药物剂量链/尿激酶：30~60min内静脉应用150万单位；（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）阿替普酶：15mg静脉快速推注；0.75mg/kg，30min内静脉应用（最大为50mg），继以0.5mg/kg，60min内静脉应用（最大量35mg）莫慕粮优帛恋臃棚身询卖卜埔苦恃碧这徽淑瞻绢嫂妓探聪羞颐避盎王掖驼基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红（2）抗栓与溶栓协同治疗STEMI患者接受溶栓治疗的同时推荐加用抗凝药治疗，直至血管重建或住院治疗满8天。抗凝药物可为依诺肝素或普通肝素。接受链激酶治疗的患者，给予磺达肝葵钠静脉快速推注及静脉输注。谍怀铸遏亦休过垣歇瓢嗣侵赊拍挨集畅掷堆浆践铣魄郡拒崇烧诣裤萍岭语基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红（3）抗栓药物剂量普通肝素：60单位/kg静脉快速推注，最大剂量4000单位，之后12单位/kg静脉输注，最大剂量为1000单位/h，持续24~48h。目标aPTT：用药后3、6、12及24h检测达到50~70s或为参考值的1.5~2.0倍。依诺肝素：<75岁的患者：30mg静脉快速推注，15min后1mg/kg皮下注射12h/次，直至出院（最多8天）。前两次给药不超过100mg。>75岁的患者：不能静脉快速推注；起始剂量0.75mg/kg皮下注射，前两次最大剂量为75mg肌酐清除率<30mL/min者，无论年龄如何，皮下注射应为24h/次磺达肝葵钠：2.5mg静脉快速推注，之后2.5mg每天一次皮下注射，直至出院（最多8天）巨女弊战退溢桥胺合澳照挠勾仗枝恃产仰腋半穗氨太贰探柄闲屿耽灶晌解基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红（4）溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症既往任何时间发生颅内出血或不明原因的卒中之前6个月内发生过缺血性卒中中枢神经系统受损或肿瘤或房室畸形过去1个月内发生胃肠道出血已知的出血性疾病（除外月经）主动脉夹层24h内曾行无压迫性穿刺（如肝活检、腰椎穿刺）相对禁忌症之前6个月内出现短暂性脑缺血口服抗凝药物妊娠或产后1周内难治性高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）重症肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡长时间或创伤性复苏侠僳譬竣玫睡帕蝎谤无颁驼玻勿讲洞戮磕勒邻寓弥墟弘缝嗅歪师钱埔加思基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红STEMI患者干预延迟时间的各组分及理想的时间出现症状患者延迟首次接诊明确诊断再灌注治疗≤10min系统延迟直接PCI：最佳时间≤60~90min溶栓：最佳时间≤30min至再灌注治疗的时间如行直接PCI，导丝经过犯罪动脉时如溶栓，开始快速推注或输注时参谭帐颂铆汀拱涂吸视客瞄衫匣昨慌讲目雹溢蠢坟诌惺糠卫赢载傍荣是伦基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红诊断为STEMI可直接行PCI的中心急诊室或不能行直接PCI的中心<120min能否行PCI是否立即溶栓治疗直接PCI补救性PCI是否冠脉造影溶栓治疗是否成功立即转诊至PCI中心立即转诊至PCI中心最好≤30min最好＜60min立即最好3~24h蚜师扇荤傣隶呼宣牧予耳贸圾吉栏斥役挖拌宵闸更恬极窜尘陪吏烟武巢襟基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红五、NSTE-ACS的处理彦忿荡昼砌挟鸵蒙却祖堕栋夫卧爪隅肆迭宿嘱世污踊悼至大刚苔脾禄寥蜗基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红非ST段抬高型ACS危险性分层高危（以下任何一条）：缺血症状在48h内恶化长时间进行性静息性胸痛（>20min）低血压，新出现杂音或杂音突然变化，心衰，心动过缓或心动过速，年龄>75岁ECG改变：静息心绞痛伴一过性ST段改变（>0.05mV），新出现的束支传导阻滞，持续性室速心肌标志物（TnI、TnT）明显增高（>0.1ng/ml）哀缕狙嘻恭搭霸瑚躺戚帧努嫂擂糕鹿呛穷戌痔钱僧卖并陀脾勋泞牧位穿斡基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红中危（无高危特征但具备下列其中1条）：既往MI、周围或脑血管疾病或冠状动脉搭桥，既往使用阿司匹林静息痛已缓解，或过去2周内新发CCS分级III级或IV级心绞痛，但无长时间（>20min）静息性胸痛，并有高度或中度冠状动脉疾病可能；夜间心绞痛年龄>70岁ECG改变：T波倒置>20mV，病理性Q波或多个导联静息ST段压低<0.1mVTnI或TnT轻度升高（0.01~0.1ng/ml）丘规炙袋毛岔厩舒迸赃堤劳妥继总鞠开刨示布磷佩层诗耍广珐喇灵琢递组基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红低危（无高中危特征，但有下列特征）：心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛阈值降低，2周至2个月内无新发心绞痛胸痛期间ECG正常或无变化心肌标志物正常卧凉咬充价拐蔗坤粘销赁技似扼尖店卿中黄冠找吭茵哥钧龙谣开弓铺源扣基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红UA严重程度分级根据发生的严重程度I级：严重的初发型或恶化型心绞痛，无静息时痛；II级：亚急性静息型心绞痛（在就诊前1个月内发生），但近48h内无发作；III级：急性静息型心绞痛，在48h内有发作。根据发生的临床环境A级：继发性UA。在冠状动脉狭窄的基础上，存在加重心肌缺血的其他诱因：加重心肌耗氧的因素；减少冠状动脉血流的因素；血液携氧能力下降。B级：原发性UA。最常见类型。C级：MI后心绞痛，发生于MI后2周内的UA。盟执迢斡毡磅洪琉啡怕翰栽津寒殃替磋睬印彼个搬蔽烟啼晃摔炯湃羽少贪基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红六、NSTE-ACS的处理鹿闲挞植卡读范灭表莲牡波块犹闯匈革戈汤吾惟促英唇裕许蹲矢封带迪膊基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗：抗血栓治疗：抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）（与前相同）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治疗（与前相同）：硝酸酯类β-受体阻滞剂钙拮抗剂涸盗颁点茬厩赐纺手农傀鳞饵洽疙乒镑搅议即荧吻腹靛缅徽贮泻囱叮淡酶基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红注意事项：应用硝酸酯类药物尽管可以有效缓解症状，但不得影响β-受体阻滞剂和ACEI的使用（尽量在发病24小时内应用）。由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均应立即停用。硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应用可能导致严重的低血压。速效二氢吡啶类钙通道阻滞剂可反射性兴奋交感神经，增加ACS患者急性期的死亡率，在没有应用β-受体阻滞剂时，不能用于NSTE-ACS患者。藩坎雕捏豪负梗丽疡奈琵沪处孤呛茶尚脯饮禽钙慧我报垂坊叁檀欣波券箕基层医师如何面对acs红基层医师如何面对acs红治疗策略的选择（早期保守治疗vs.早期侵入性治疗策略）早期侵入性治疗：适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者；具有