创伤医学研究进展

创伤医学研究进展创伤已被认为是发达社会疾病，全球每年因创伤死亡数百万人，伤数千万。我国每年因创伤死亡二、三十万人，伤数百万，其发生率与日俱增。4/21/20242创伤研究发展方向预防（流行病学、数据库等）基础（组织修复、并发症等）诊疗技术（影像学、微创外科等）4/21/20243创伤流行病学4/21/20244事故倾向性部分驾驶员存在事故倾向性，约有6%～8%的司机可造成30%～40%的车祸（金会庆）。死因道路交通伤的死亡原因主要为颅脑伤（约占50%～70%），其次为失血性休克（约占20%以上）和其他内脏并发症（约占10%）。4/21/20245死亡时间院前死亡者约占死亡总数的2/3或更多。一系列研究显示，如能做到及时而合理的救治，35%的院前死亡者中，有相当一部分是有可能救活的。4/21/2024659例摩托车手死亡地点分布死亡地点死亡人数%当场死亡3864.4发现时活着，但死在现场610.2途中23.4医院内1320.04/21/20247基础研究4/21/20248国家重点基础研究发展规划（973）项目——“严重创伤早期全身性损害与组织修复的基础研究”已结题。2004年出版了国内外第一本《分子创伤学》（王正国、付小兵、周元国主编，160余万字）标志着我国创伤基础研究已取得一定的进展。4/21/20249应激反应及其调控的分子机制级联式放大效应应激功能紊乱和全身损害血液中糖皮质激素(GC)↑↑(最高达160倍)；糖皮质激素受体(GR)转录↓↓炎性细胞因子TNF-

；IL-1β、IL-6↑↑NF-

B过度活化4/21/202410缺血缺氧的损伤作用缺血可促进内源性缺氧诱导因子1

（HIF-1

）表达，使细胞内糖孝解酶活性显著增高，对心肌起到保护作用；同时可激活核因子-

B（NF-

B），导致一氧化氮（NO）和前列腺素等炎性因子过度产生，进而启动炎症反应。p38激酶对心肌有损害作用，在体抑制p38激酶活化可减轻烧伤后心肌损害。刺激前刺激后1h缺氧复合烧伤血清刺激,p38激酶激活伴核转位4/21/202411失血性休克时血管平滑肌细胞BKCa通道

亚基酪氨酸磷酸化是引起血管低反应性的重要原因。烧伤后早期组织内（心、肠）热休克蛋白70（HSP70）的表达显著增强，这对缺血缺氧性损害有保护作用。甘氨酸可减轻心肌钙超载，因而有心肌保护作用。4/21/202412携带肉毒碱脂酰基转移酶（CAT）基因的重组逆转录病毒pcDNA4/TO载体，转染到原代培养的心肌细胞后，显示CAT基因显著表达，缺氧诱导的心肌细胞能量代谢抑制得到显著改善，缺氧/复氧诱导的心肌细胞凋亡也得到有效抑制。4/21/202413失控性炎症反应的发生机制创伤感染时细胞表面防御性受体（如清道夫受体SR）下调、兴奋性受体（如CD14，TLR2，TLR4）上调可能是LPS诱导细胞炎症级联反应的受体机制。内毒素肺损伤后致炎与抗炎相继产生，两者相互作用的失衡是导致内毒素肺损伤的重要机制。4/21/202414迟发性炎性细胞因子高迁移率簇蛋白1（HMG-1）mRNA的表达在腹腔感染时可明显上调。严重腹腔感染刺激可通过JAK/STAT途径诱导HMGB1合成和释放，并造成MODS。生物喋呤（BH4）参与了LPS介导HMGB1基因表达的调控过程，其抑制剂DAHP和己酮可可碱（PTX）有治疗作用。

HMGB1TNF-

IL-1βLPS、烧伤、腹腔感染等(小时）24682472120存活率4/21/202415组织修复的分子基础在创面微环境作用下，骨髓间充质干细胞（MSCs）可能分化为血管内皮细胞，参与创面修复过程中肉芽组织小血管的形成；用含EGF等不同介质诱导MSCs后，其中部分MSCs表达角蛋白，MSCs在体外诱导下可能分化为皮肤表皮细胞，参与皮脂腺导管细胞的构成。4/21/202416初步观察证明了表皮细胞逆分化现象的存在，并观察到细胞分化的紊乱可能是发生瘢痕疙瘩的重要细胞学基础。瘢痕增生挛缩与细胞骨架运动的相关基因存在密切关系，抑制肌钙蛋白基因的表达，可减轻瘢痕增生与挛缩。正常皮肤EGF治疗14天后，棘细胞和颗粒细胞层中出现β1整合素和K19免疫阳性磺胺嘧啶银治疗对照组4/21/202417在成人皮肤组织内，bFGF、c-fos和c-myc三种基因转录和翻译的增强与伤口愈合形成瘢痕相关，而胎儿皮肤中这三种基因的mRNA和蛋白含量低则是胎儿创面无瘢痕愈合的机制之一。4/21/202418外源性尿激酶型纤溶酶原激活剂（urokinase-typeplasminogenactivator,uPA）可促进损伤表皮基底细胞的迁移，有利于皮肤创面愈合。4/21/202419难愈创面与瘢痕过度增生证明炎细胞对修复细胞反应的驱动减弱，射线对修复细胞有直接损害作用，细胞外基质和生长因子对细胞的正向反馈作用削弱。创面难愈的机制是“以细胞损害为关键环节的愈合诸因素失调”。难愈创面的发生机制4/21/202420研究确认了c-ski是成纤维细胞促增殖和抗凋亡因子，又是成纤维细胞胶原分泌的调节因子。4/21/202421糖尿病创面bFGF表达要显著高于对照组，在bFGF大量表达的同一部位，出现大量的糖基化产物（AGEs）堆积，形成bFGF-AGEs复合物，此时bFGF已被糖基化，失去促愈合功能。应用外源性bFGF，伤后14天创面面积明显小于对照组，可明显促进愈合。糖尿病烫伤创面愈合过程中FGF糖基化的证据（伤后14天）4/21/202422流行病学调查及实验研究证明，年龄越大，增生程度越轻；喜吃辣味饮食和饮酒者，其瘢痕增生程度较高。不同民族的瘢痕增生程度按藏族、壮族、汉族、白族依次减轻。瘢痕过度增生4/21/202423证明真皮具有“生物模板”（Biologicaltemplate）作用，可减少瘢痕形成。采用真皮模板（异体无细胞真皮基质）加自体薄皮复合移植的方法修复Ⅲ度烧伤切痂后的创面，证明此法可抑制毛细血管增生，降低血管内皮细胞对成纤维细胞的刺激作用，因而可减少了瘢痕生成。模板应用组对照组诱导修复细胞长入模板，结构近似正常真皮4/21/202424体外培养的真皮间充质干细胞存在大细胞和小细胞两种不同亚群，大细胞是主要成分，小细胞比例低于5%；小细胞的成骨、成脂和成软骨的分化能力均明显大于大细胞；小细胞经培养后形成大细胞。间充质干细胞研究4/21/202425IGF-Ⅰ可促进间充质干细胞成肌分化，真皮间充质干细胞可调控毛囊上皮的生长。对照DMC4/21/202426骨髓间充质干细胞联合外周血造血干细胞可更快促进致死剂量照射后的造血重建过程。多元醇化合物W11-a12可减弱电离辐射对巨噬细胞膜上离子通道的抑制作用，并促进伤口中细胞外基质（ECM）的合成与分泌，因而对放射复合创伤有促愈作用。背部2×2cm2创面合并20Gy局部照射羊膜负载MSC羊膜基质4/21/202427发现体外培养条件下，真皮间充质干细胞具有成瘤的可能性。成瘤转化可发生于不同的培养代数（30代以后），长期传代数的增加可能提高成瘤的机率。4/21/202428周围神经损伤后的修复T淋巴细胞的激活对于神经的再生是一种促进因素。注射白介素-1

（rhIL-1

）可直接刺激雪旺细胞增殖并产生神经营养因子。4/21/202429在国际上首次发现在周围神经可表达神经趋化因子Slit2mRNA，幼鼠表达量较成鼠低，即幼鼠的趋化性较差，这就可在基因水平上揭示产瘫较成人臂丛损伤更易发生主动肌与拮抗肌的同步收缩。4/21/202430对损伤的周围神经给予睫状神经营养因子（CNTF）和神经生长因子（NGF），结果显示CNTF的促再生效果比NGF好。CNTF的神经再生趋化作用强新型再生小室梭形双腔乳胶管传统再生小室4/21/202431道路交通伤4/21/202432在交通伤流行病学方面，第三军医大学和四川大学华西医学院等单位在“创伤数据库”研究和建立方面取得了较大进展；公安部交通管理局已在全国交警系统启用新研制的计算机“道路交通事故信息系统”。4/21/202433中国历年交通事故及所致伤亡人数资料来源：国家公安部交通管理局，缺1968年和1969年数据。2004受伤人数451,81087.58倍交通事故数567,75395.87倍死亡人数99,217116.45倍5,9225,1598524/21/202434交通伤基础研究完善了交通伤实验平台，建立了国内第一个轨道生物撞击实验室，以真实模拟实车碰撞过程、以及乘员和行人的交通伤，可广泛用于交通伤致伤机制与防护的研究，保证了我国交通医学研究的高速和稳定发展。4/21/202435交通伤生物力学机制研究方面，深入研究了撞击过程的应力响应与损伤的关系，并开始通过实验室模拟和研究一些特殊损伤的特点与机制，如颈部挥鞭伤损伤、车辆撞击行人损伤等。4/21/202436在交通伤的损伤重现、模拟与分析方面有一定进展，在颅脑、颈部、胸部、颌面骨骼等的撞击过程数字三维重现和模拟方面进行了积极的研究，并取得较好的结果。4/21/202437交通伤急救与临床救治研究交通伤急救体系不断得到完善，部分地区实现多种报警的联动，院前急救系统不断完善，救治技术逐渐成熟和规范。但总体上还存在网络化不够完善、经费和设备投入不够等问题。4/21/202438多发伤的一体化医疗救治、损伤控制与损伤控制外科在严重多发伤救治中的应用与研究、严重多发伤并发症的机制与防治研究成为交通伤多发伤救治研究和发展的亮点之一。4/21/202439参与中国医师协会主持的《道路交通事故人员创伤诊疗指南》制定，即将出版。其他方面研究饮酒驾车（drinkingdrive）

BAC：20～80mg/dl；

醉酒驾车（drunkdrive）

BAC：≥80mg/dl。

BAC∶BrAC：2000∶1。通过了车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值标准。4/21/202440创伤急救4/21/202441EMSS（EmergencyMedicalServiceSystem）包括三个部分，即院前急救、医院急诊科救治和ICU救治，三个环节紧紧相扣（“三环理论”）。为此，需要有较为完整的通讯、指挥、调度系统；技术熟练的急救医疗人员；附有监测和急救设备的运输工具；以及技术和设备均优良的院内急诊科与重症监护室（ICU）。院前急救、医院急诊和ICU是一个有机的、互相衔接的整体，这一体系是否完善和良好运作，基本反映了一个国家或地区急救医学的水平。目前全国已初步建立起创伤救治体系，并在灾难和事故的救援中发挥作用。4/21/202442各部位创伤4/21/202443颅脑创伤颅脑创伤手术中微创手术理念：提倡在颅脑创伤手术时要周密计划，充分应用开颅手术的一般性原则，更加重视无创、无血和修复，手术要有针对性，同时要重视处理影响颅脑创伤的颅外因素，如高热、低血压、低氧血症等，使手术取得更好的疗效。4/21/202444抗癫痫药：预防性应用抗癫痫药物对减少急性颅脑损伤后早期癫痫的发作有效，但不能减少晚期癫痫的发生，减少死亡率和改善神经功能。颅脑创伤后常用的脑保护疗法4/21/202445巴比妥类药物：可通过抑制脑代谢和减少脑血流量来降低颅内压，但不能改善患者预后。钙通道拮抗剂：治疗作用不确切，但对脑外伤后蛛网膜下腔出血者有益。过度通气：通过使脑血管收缩，减少脑血流量来降低颅内压，但尚不能确定治疗重型颅脑损伤的利与弊。4/21/202446甘露醇：对逆转急性颅脑水肿有显著疗效，但对重型颅脑损伤持续治疗中的有效性仍有争议。氨基类固醇（aminosteroids）：动物实验表明能抑制脂质过氧化，临床上没有支持常规使用该类药物的证据。4/21/202447亚低温治疗：大样本在多中心的前瞻性随机临床研究，发现亚低温治疗仅能提高GCS6～8分，年龄＜45岁，伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗效果，而对其它病人无效，临床上，应注意掌握适应证和治疗时间窗。4/21/202448糖皮质激素：对降低颅内压病死率，提高生存质量等均无明显作用，临床上应严格掌握适应证，不宜常规使用。总之，目前还没有一种药物或疗法能通过前瞻性双盲临床对照研究证实对创伤性颅脑损伤有确切效果。4/21/202449目前认为有希望的药物包括：黄体酮、镁离子、大剂量白蛋白和胆碱脂能抑制剂－安理申等，但尚需大量临床研究方可得出结论。4/21/202450弥漫性轴索损伤DAI在重型颅脑损伤中发生率28%～42%。DAI有两种形式，一种为原发性轴索断离，另一种为非断离性轴索损伤，后者占损伤轴索的80%～90%。4/21/202451创伤可引发非离断性轴索损伤，继而出现二次切割（secondaxotomyond），继发断离。这一过程可能发生于伤后数小时至数十天，这也为DAI治疗提供了时间窗。胞浆蛋白降解酶如Calpain抑制剂能减少伤后轴索肿胀及继发性断离。4/21/202452多中心前瞻性临床对照研究发现，重型颅脑损伤合并恶性颅内压增高，标准外伤大骨瓣减压既简单又安全，疗效优于常用开颅骨瓣。4/21/202453继发性损伤在颅脑损伤后病程中的作用日益受到重视。目前研究认为，内源性损害因子如乙酰胆碱、兴奋性氨基酸、内源性阿片肽、氧自由基以及炎症反应失控等是继发性脑损害发生的主要机制。4/21/202454已发现神经干细胞在一定条件下能分化成神经元，已有人将颅脑损伤病人的脑挫伤组织分离的自体神经干细胞，体外增殖后再输入脑挫伤区，期望能促进脑功能恢复。Nogo蛋白及其受体NgR的发现在分子水平上揭示了中枢神经系统髓鞘对轴突再生的抑制作用，为今后寻找颅脑挫伤受伤神经元及其轴索再生提供新的途径。4/21/202455颌面颈部创伤研究发现，睫状神经营养因子、一氧化氮合酶抑制剂L-NA、肌苷毫微粒、中药灯盏细辛能显著提高视神经损伤后视网膜神经节细胞存活数；视神经横断后，视网膜内STAT3表达上调，提示参与视神经横断后视网膜内的病理改变过程。眼创伤4/21/202456通过应用免疫学方法、反义寡核苷酸、RNA干涉等技术，阻断中枢神经再生抑制因子（Nogo）作用的研究获得了初步的结果。4/21/202457由纳米羟基磷灰石制备的HA/PE复合材料可产生与骨组织的直接骨性结合，保留有普通HA的生物活性，良好的生物相容性，同时又可克服单纯HA材料脆性大、强度低的缺点，是目前眶骨移植较理想的修复材料。4/21/202458由于手术显微镜、玻璃体视网膜手术、眼内激光技术在严重眼球外伤的治疗中逐步推广，特别是应用于开放性眼球外伤、复杂性视网膜脱离、眼内非磁性异物的处理以及增殖性玻璃体视网膜病变的预防及治疗、外伤性眼内炎的早期诊断和药物及手术治疗，明显提高了治疗成功率和改善伤眼的预后。4/21/202459而玻璃体手术中临时人工角膜的应用、眼内窥镜以及25G经结膜微创玻璃体手术技术的应用，使玻璃体视网膜手术日趋完美。4/21/202460耳廓、外鼻及颌面部断裂伤，高压氧辅助治疗可提高成活率。耳廓完全断离伤，采用去皮血管植入包埋法、带肌蒂皮瓣移植法和显科外科技术，可提高成活率，减少瘢痕形成。颞骨高分辨率CT可提高听骨链中断等中耳伤的正确诊断率。耳鼻咽喉创伤4/21/202461数字减影血管造影和血管栓塞技术已较为广泛地应用于头面部外伤、颈内动脉假性动物瘤和海绵窦瘘引起严重的鼻出血。鼻内镜用于鼻和鼻窦创伤的救治范围明显扩大，并取得了良好的效果。4/21/202462组织工程在口腔颌面部组织修复重建研究中发展迅速，主要表现在颌骨组织工程、口腔粘膜组织工程和牙组织工程研究。国产可吸收小型接骨板研究已形成混旋聚乳酸－纳米羟基磷灰石材料和超高分子DL-聚乳酸材料两种系列，完成动物实验，开始临床试用。口腔颌面创伤4/21/202463面中部骨折处理中，通过CT或MRI数字化技术重建患者三维头颅模型，直观面骨骨折部位形态，进而预制个性化的异形固定材料，提高了手术质量和治疗效果。4/21/202464基于反求工程（Reverseengineering,RE）和快速原型（Rapidprototyping,RP）制造技术的颌骨缺损修复方法已成功应用于临床，使得颌骨缺损可以进行个体化和定制化修复，提高手术精度。4/21/202465胸部创伤四川大学华西医院首次报道多中心较大样本（10738例）创伤住院患者的回顾研究，胸部创伤病例数有明显增加趋势，主要受伤原因是交通事故伤、锐钝器伤和高处坠落伤，20～50岁男性为高发人群。4/21/202466证实CT对肺挫伤诊断的敏感性优于X光片。超声波检查快速安全，尤其对钝性心脏大血管损伤，具有较高的临床诊断符合率。4/21/202467电视胸腔镜手术（VATS）已广泛地用于血气胸、凝固性血胸和连枷胸的处理。只要准确掌握其适应证，VATS是一种安全、有效、微创的胸部创伤治疗手段。4/21/202468野战外科研究所采用钢球自由落体方式制作了操作简便、物理参数易控、重复性好的家兔胸腹撞击伤模型。西京医院采用R波触发撞击机撞击家兔心室前壁，建立了兔心肌挫伤模型和分级标准。分别建立了兔胸部爆炸伤和火器伤的动物模型，为胸部创伤的实验研究奠定了良好基础。动物模型4/21/202469胸部撞击伤后右心室以收缩功能障碍为主，左心室以舒张功能障碍为主。4/21/202470无论是胸部爆炸伤或是穿透伤，经海水浸泡后伤情加重，可能是海水浸泡进一步启动全身前炎症细胞因子TNF-

和IL-1β的过度表达，加重急性肺损伤。4/21/202471腹部创伤腹部创伤的诊断已从传统的腹部穿刺、床旁超声发展到以高速螺旋CT、MRI及三维重建等可确定损伤脏器和程度的阶段，直观显示受损实质性脏器及相邻脏器的空间结构，也有助于诊断空腔脏器损伤，如胃肠破裂早期CT检查可见剑突下隐窝积气等。另外，介入影像技术也为血管损伤、腹膜后血肿等提供了新的微创治疗手段。4/21/202472外科微创技术、医用材料的发展等是腹部创伤治疗水平提高的重要基础。闭合性损伤或刀刺伤时应用腹腔镜手术既可使部分伤员避免不必要的剖腹手术，同时也能处理多种脏器损伤，如肝、脾、胃、小肠等。4/21/202473应用聚丙烯网片等施行脾、肾等脏器包裹术有助于保存脏器、确切止血。以泡沫材料为中介的负压封闭引流技术（VSD），不但成功用于严重软组织损伤时创面封闭，也有效地降低了严重十二指肠损伤、胰腺损伤后肠瘘和胰瘘的发生率。4/21/202474一期修补术已成为结肠损伤治疗的主要术式，但造口仍是结肠损伤常用的手术方法之一，而伤后15天内早期还纳结肠造口，操作简便，缩短总住院时间及费用。严重创伤导致的腹壁缺损，现已可较容易地以聚丙烯网片或可防止粘连的膨化聚四氟乙烯复合补片修补。4/21/202475泌尿生殖系创伤肾脏损伤最便捷的检查是B超，可初步判断肾脏形态的完整性，肾周有无血肿及对侧肾脏情况等；更为准确快捷的检查是CT，有条件的医院应在B超检查的基础上选择CT平扫和增强检查，可提供伤肾的直观影像及功能。4/21/202476肾动脉造影及数字减影（DSA）技术对伤肾血管损伤及延迟性出血需进行栓塞治疗的伤员有特殊的价值；最近推出的CT血管造影（CTA）通过静脉注射造影剂扫描进行血管重建，可以无创性确诊肾血管各级分支的损伤，有逐渐取代DSA的趋势。4/21/202477对于尿道狭窄的处理，大部分学者认为狭窄段在3cm以内的用腔镜处理效果较好，而3cm以上的长段狭窄或复杂性尿道狭窄（如合并直肠瘘）仍以开放手术疗效确实可靠。4/21/202478创伤骨折自上世纪90年代AO内固定技术在我国普及推广，使得创伤骨科医生在处理四肢骨盆脊柱骨折更趋科学、规范。AO的理念已经逐步深入人心，进入21世纪我国创伤骨科与欧美国家的距离逐渐缩小。一些经典的治疗原则、手术技术在我国已得到了广泛应用。4/21/202479近年来AO学者提出的生物学固定新概念（biologicalosteosythesis,BO），已在我国创伤骨科界得到认可，其主要内容包括：①远离骨折部位进行复位以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积。骨折复位技术的发展4/21/202480在此理念的影响下，间接复位技术相应问世，这一技术又被称为韧带整复术（ligamentotaxis）。由于骨端血供破坏少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利。4/21/202481在BO概念指导下，配合间接复位技术，内固定系统在材料和构型上都有很大发展。低弹性模量固定物材料如：塑料、碳纤维、石墨、树脂等均有实验报道。但目前为止钛合金材料仍为最理想。骨折固定系统的进展4/21/202482微创锥体成形术及气囊扩张锥体成形术使骨质疏松压缩性骨折的治疗取得了飞速的进步。关节镜从最早的膝关节镜已拓展到肩、肘、腕、踝关节镜，其应用范围和镜下技术都有了飞速的发展。如今利用内窥镜技术