低钠血症鉴别诊断

关于低钠血症鉴别诊断低钠血症:病例158岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na 130 mmol/LK 4.9 mmol/LCr 135

mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?第2页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病例273岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114

mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L诊断为何?第3页,共56页，2024年2月25日，星期天正常人体内钠的分布(BWt=70kg)总量(mmol)mmol/kg总体钠400058骨骼中不能交换的钠120017可以交换的钠280040细胞内钠2503细胞外钠240035骨骼中可以交换的钠1502第4页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:定义血清钠浓度<136mmol/LAdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342(21):1581-1589第5页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:患病率血钠水平患病率(%)<13415<1255第6页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:重要性最常见的电解质紊乱急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死率轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展具有多种基础疾病的低钠血症患者病死率极高过快纠正低钠血症可能引起神经系统异常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481第7页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压第8页,共56页，2024年2月25日，星期天生理学:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18第9页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:血浆渗透压渗透压说明高渗易位性低钠血症等渗假性低钠血症低渗(稀释性)水潴留异常水摄取过多第10页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性第11页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性第12页,共56页，2024年2月25日，星期天易位性低钠血症:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖第13页,共56页，2024年2月25日，星期天易位性低钠血症

(TranslocationalHyponatremia)局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液.例如:高血糖高张甘露醇的潴留血清渗透压及张性升高,张性的增加导致细胞脱水第14页,共56页，2024年2月25日，星期天易位性低钠血症:ICFvs.ECF细胞外液细胞内液第15页,共56页，2024年2月25日，星期天易位性低钠血症血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清渗透压增加2.0mOsm/kg血钠降低1.6mmol/L高张甘露醇潴留肾功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843第16页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性第17页,共56页，2024年2月25日，星期天假性低钠血症:血浆成分蛋白 5.5%盐 1.0%脂肪 0.5%第18页,共56页，2024年2月25日，星期天假性低钠血症:血浆成分如果血浆中固体相显著增加,将出现假性低钠血症高脂血症(hyperlipidemia)高蛋白血症(hyperparaproteinemia)第19页,共56页，2024年2月25日，星期天假性低钠血症:常见原因高甘油三酯血症[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症高蛋白血症[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球第20页,共56页，2024年2月25日，星期天血钠的实验室测定火焰光度计(flamephotometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specificelectrode)间接离子特异性电极:稀释标本直接离子特异性电极:未经稀释标本第21页,共56页，2024年2月25日，星期天血钠的实验室测定及结果表达血钠单位:mmol/L血浆钠仅存在于血浆的水相中血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标例如钠浓度140mmol/L水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140x(100/93)=150mmol/L第22页,共56页，2024年2月25日，星期天血钠的实验室测定及结果表达血浆中水相容量保持恒定血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况:血浆水含量改变,或测定前标本被稀释第23页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:血浆中固相成分的影响病例A病例B患者A的1ml血浆中含:930l水及70l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150x0.93/10=13.95mmol/L血钠浓度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血浆中含:800l水及200l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150x0.8/10=12mmol/L血钠浓度=12x10=120mmol/L第24页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:血钠的测定方法

(Clin.Chem.31:482-5,1985)方法正常血浆mEq/L高脂血症mEq/L火焰光度计140120离子选择性电极*(离子活性)112112*采用未经稀释的血清测定值乘以系数后,可以得到与火焰光度计相同的测定值第25页,共56页，2024年2月25日，星期天血钠的实验室测定间接离子选择性电极法北京协和医院北京同仁医院北京复兴医院北京大学第三医院第26页,共56页，2024年2月25日，星期天假性低钠血症:校正方法血浆水%=99.1–(1.03x脂肪浓度g/L)–(0.73x蛋白浓度g/L)第27页,共56页，2024年2月25日，星期天假性低钠血症:鉴别诊断低钠血症直接ISE结果假性低钠血症r/o能否进行直接ISE测定直接ISE测定假性低钠血症血渗透压测定测定血渗透压正常计算血渗透压降低YYNNY血钠水平正常低血钠第28页,共56页，2024年2月25日，星期天病例1:假性低钠血症6岁IDDM男性患者入院时昏迷及脱水2周,伴间断呕吐及腹痛眼科检查:视网膜脂血症(严重高脂血症引起)实验室检查:代谢性酸中毒高血糖(37mmol/L)严重低血钠(89mmol/L)高血脂(TG223mmol/L,Chol41.4mmol/L)第29页,共56页，2024年2月25日，星期天病例1:假性低钠血症入院后2hr 0.9%NS入院后7hr Na116mmol/L

右侧偏瘫,强直性惊厥入院后33hr 死于脑出血入院后7hr标本去除血脂后重新测定Na222mmol/L第30页,共56页，2024年2月25日，星期天病例2:假性低钠血症40岁女性重症急性胰腺炎入院时实验室检查Na111mmol/LChol732mg/LTG4130mg/L临床诊断低钠血症与严重低血压有关第31页,共56页，2024年2月25日，星期天病例2:假性低钠血症入院前5天,输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”)实际血钠200mmol/L患者“不合作,争执,不讲道理”主诉口渴严重,曾喝下洗澡用的肥皂水试图跳窗精神科医生会诊:镇静及约束入院第6天,假性低钠血症确诊停用所有钠自由饮水神经系统症状恢复第32页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性第33页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断低渗性低钠血症ECF状态正常水肿脱水第34页,共56页，2024年2月25日，星期天生理学:血钠浓度Serum[Na+]

Na+E+K+ETotalbodywater第35页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病因Serum[Na+]

Na+E+K+ETotalbodywater总体水

钠

第36页,共56页，2024年2月25日，星期天总体水增加:病因水摄入增加须摄入>20L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低第37页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要限液vs.输液病史腹泻,呕吐,口渴,多尿护理记录每日体重,出入量体格检查体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水第38页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:鉴别诊断容量状态的评价细胞外液容量增加外周水肿或腹水(提示总体钠增多)细胞外液容量减少循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速)无水肿细胞外液容量正常第39页,共56页，2024年2月25日，星期天低渗性低钠血症:鉴别诊断细胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化细胞外液容量正常SIADH,神经性多饮细胞外液容量减少肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐)第40页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:尿钠的鉴别作用细胞外液容量减少的低钠血症尿钠肾脏丢失钠肾外丢失钠应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎)胃肠道丢失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻)>20mEq/L<20mEq/L第41页,共56页，2024年2月25日，星期天等容性低钠血症:鉴别诊断SIADHUna>20mEq/LUosm>100mOsm/LH2O神经性多饮Una<20mEq/LUosm<100mOsm/LH2O第42页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:细胞外液容量正常SIADH肾上腺皮质功能低下使用利尿药酒狂神经性多饮甲状腺功能低下第43页,共56页，2024年2月25日，星期天SIADH:病因肿瘤药物肺肺去氨加压素感染纵隔催产素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正压通气酚噻嗪三环类抗抑郁药中枢神经系统异常前列腺素合成抑制剂急性精神病5-羟色胺摄取抑制剂其他占位病变阿片类HIV炎症及脱髓鞘疾病氯磺丙脲长时间锻炼卒中Carbamazepine老年萎缩出血环磷酰胺特发性创伤长春新碱Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-2548第44页,共56页，2024年2月25日，星期天低渗性低钠血症细胞外液状态尿钠>20尿钠<20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征第45页,共56页，2024年2月25日，星期天低渗性低钠血症低钠血症评估细胞外液正常低高尿渗透压尿钠尿钠>20mEq/L<20mEq/L>100mOsm/L<100mOsm/L>20mEq/L<20mEq/L利尿,肾上腺功能不全利尿SIADH神经性多饮肾功能衰竭心衰,肝硬化第46页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病例158岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na 130 mmol/LK 4.9 mmol/LCr 135

mol/LBUN 18 mmol/LPro 110 g/LAlb 30 g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?第47页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病例1化验:血清渗透压结果:302mOsm/L导致低钠血症的原因?第48页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病例1低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性第49页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病例273岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na 104 mmol/LK 4.1 mmol/LCr 114

mol/LBUN 15 mmol/LSosm 234 mOsm/LUosm 245 mOsm/LNaU 78 mmol/L诊断为何?第50页,共56页，2024年2月25日，星期天低钠血症:病例2低钠血症渗透压234易位性例如: