危重病人的营养支持

关于危重病人的营养支持主要内容危重症与营养支持危重病人营养支持治疗的途径肠外营养肠内营养第2页,共39页，2024年2月25日，星期天危重症与营养支持危重病人为什么要行营养支持?第3页,共39页，2024年2月25日，星期天营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第4页,共39页，2024年2月25日，星期天常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第5页,共39页，2024年2月25日，星期天营养不良造成的危害ICU患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗第6页,共39页，2024年2月25日，星期天ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第7页,共39页，2024年2月25日，星期天危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症第8页,共39页，2024年2月25日，星期天危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力营养支持应在

“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确：视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态第9页,共39页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径第10页,共39页，2024年2月25日，星期天肠外营养（PN）的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者第11页,共39页，2024年2月25日，星期天肠外营养（PN）的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度第12页,共39页，2024年2月25日，星期天肠外营养（PN）的方法碳水化合物-脂肪乳剂-氨基酸/蛋白质系统为目前肠外营养的常用方法。葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。含脂肪的全营养混合液（TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。控制营养治疗期间的高血糖,

110–150mg/dL（6.1-8.3mmol/L）为适宜。第13页,共39页，2024年2月25日，星期天肠外营养（PN）支持的途径外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)推荐意见：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）第14页,共39页，2024年2月25日，星期天肠外营养（PN）支持的途径导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。第15页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养（EN）支持肠内营养的优越性：肠道的“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA第16页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养（EN）的应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。

第17页,共39页，2024年2月25日，星期天长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”MetteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第18页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养（EN）的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化第19页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养（EN）的给予途径第20页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第21页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第22页,共39页，2024年2月25日，星期天专业肠内营养输注系统第23页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养的输注方法方法优点缺点适应症一次性输注每次250—400ml。每日4-6次操作简单;患者有较多的活动时间。耐受性差;胃肠道并发症多;易引起血糖波动。插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注每次250—400ml，每次4-6次同上胃肠道并发症仍较多；容易堵管适用于鼻饲喂养的患者连续输注持续16-24h，匀速胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者第24页,共39页，2024年2月25日，星期天分类名称特点要素膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择—支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人肠内营养制剂的种类及特点第25页,共39页，2024年2月25日，星期天肠内营养，护理是关键并发症的预防调“三度”浓度、速度和温度患者营养评估选择营养途径肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸

第26页,共39页，2024年2月25日，星期天营养评估传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）还应对以下项目评估：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能

——营养评估更适合ICU实际情况第27页,共39页，2024年2月25日，星期天有/无内镜辅助长期内镜辅助外科手术胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口/空肠喂养空肠造口喂养

短期经导管输入口服鼻饲管经皮导管需要肠内营养第28页,共39页，2024年2月25日，星期天注意营养液输注的温度和速度量由少到多

500ml→1000ml→1500ml→2000ml（每天）浓度由低到高温开水（糖盐水）→1/2温开水+1/2营养液→全量营养液速度由慢到快

25ml/h—50ml/h→75ml/h→100ml/h→125ml/h温度控制在：37~40℃保存：4℃，<24小时悬挂：<8小时第29页,共39页，2024年2月25日，星期天导致腹泻发生的因素同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目的高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染配制、输送、室温下时间过长彭承宏等,中国实用外科杂志1995;15(6):362-364.第30页,共39页，2024年2月25日，星期天如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌第31页,共39页，2024年2月25日，星期天如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方第32页,共39页，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症第33页,共39页，2024年2月25日，星期天胃潴留的护理鼻饲前胃内储留量≥100ml，暂停鼻饲通常每6小时监测胃残留量胃内储留量≤200ml，维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度第34页,共39页，2024年2月25日，星期天胃返流的护理翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管第35页,共39页，2024年2月25日，星期天误吸的护理误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人