意识障碍完全版

关于意识障碍完全版概念意识——中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力。包括觉醒状态和正常的意识内容。本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正常与否。因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失，称为意识障碍（disturbanceofconsciousness）。第2页,共46页，2024年2月25日，星期天病因（一）颅脑疾病脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。第3页,共46页，2024年2月25日，星期天病因（二）全身性疾病循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性心肌梗死、休克等。呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。第4页,共46页，2024年2月25日，星期天发生机制人的意识包括：意识开关系统及意识内容。人的意识开关系统意识内容第5页,共46页，2024年2月25日，星期天意识开关系统包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性抑制系统）。其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。功能——激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产生意识内容。脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。第6页,共46页，2024年2月25日，星期天意识内容意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能力）。中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平下降，严重时发生意识障碍。第7页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现（一）意识水平下降嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或完全性丧失，依据程度不同分为：

浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。

深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。第8页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现（二）意识内容改变意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍。谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。第9页,共46页，2024年2月25日，星期天临床表现（三）特殊类型意识障碍去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。第10页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断要点第11页,共46页，2024年2月25日，星期天诊断要点询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。第12页,共46页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断第13页,共46页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（一）呼吸异常：严重呼吸困难见于急性气道阻塞；呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒；呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。发热：·先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑；先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。第14页,共46页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（二）瞳孔异常：

瞳孔散大见于急性乙醇中毒；瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物；双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。高血压：

见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。脑膜刺激征：

见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。第15页,共46页，2024年2月25日，星期天关于脑膜刺激征定义：

脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。

见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，颅内压增高等。原因：感染性——化脓菌、结核菌、肠道病毒、腮腺病毒、虫媒病毒、隐球菌、立克次体、钩端螺旋体、弓形虫、阿米巴囊虫、血吸虫等。非感染性——外伤、血性脑脊液、癌性脑脊液、反应性脑脊液、脑室或鞘内注射药物或造影剂等。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天脑膜刺激征表现颈强直——是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。Kernig征——又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位，使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛，而膝关节形成的角度不到135°时，为K征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之处，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。Brudzinski征——

患者仰卧位，平卧前屈其颈时发生双侧腿膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性。第17页,共46页，2024年2月25日，星期天分析鉴别第18页,共46页，2024年2月25日，星期天处置转运第19页,共46页，2024年2月25日，星期天病例1主诉：被车撞倒后头疼半小时。

接任务后应考虑做哪几方面的准备？WHAT?WHAT?WHAT?第20页,共46页，2024年2月25日，星期天可能性——可能会进行止血、包扎(会用到网帽）。可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。可能进行颈托固定。可能会使用夹板固定。可能会进行抗休克治疗。可能需要使用铲式担架。第21页,共46页，2024年2月25日，星期天到现场要如何做？问

同时进行查

同时进行问查第22页,共46页，2024年2月25日，星期天问题的要点：事发时情景。时间。自觉症状。配合查体询问。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天问来的信息步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。大约有20分钟了。报了110和120。似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。自己感觉：“吓了一跳”、“有点头疼”。无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天检查步骤及要点一般情况：青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体活动障碍。头颅四肢未见出血，环境未见血迹。皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。第25页,共46页，2024年2月25日，星期天初步查体双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。颈部无压痛，活动可。胸、腹部无压痛、叩击痛。骨盆无压痛、叩击痛。脊柱无压痛、叩击痛。四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。脉搏有力，约90次/分。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天初步判断伤情——选择措施伤情：头颅。双上肢。须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。措施：立即转送，途中进一步检查治疗。转送方式：普通担架。第27页,共46页，2024年2月25日，星期天进一步问刚才发生了什么？——不知道。被撞倒了哪里？——不知道。怎么不舒服？——头疼。恶心吗？——不。心慌吗？——不慌。肚子疼吗？——不疼。还有哪不舒服？——不知道。原来有什么病吗？有过敏的药吗？——没有。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天进一步判断伤情神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及家属电话。左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨似轻微凹陷。耳、鼻无血迹及脑脊液。双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。心音清，心率齐，心率88次/分，未及杂音。腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次/分，未及移动性浊音。四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉对称。血压：120/87mmHg。心电图：正常。第29页,共46页，2024年2月25日，星期天

诊断颅脑外伤：颅内出血？左前臂、右肩部软组织损伤。

严密观察血压、心率、神志变化。

治疗开通静脉通道，应用0.9%氯化钠液（一般速度输入）第30页,共46页，2024年2月25日，星期天CT检查结果（口头回报）：右颞部颅骨骨折。硬膜下血肿。颅脑钝挫伤。

——建议立即住院，准备手术治疗。第31页,共46页，2024年2月25日，星期天此病例对我们的提示轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病变。体格检查要详细，要随时注意可能存在的变化。意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变结合起来分析。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天病例2命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院C座14楼28床，昏迷，转院。

接任务后应考虑做哪几方面的准备？WHAT?WHAT?WHAT?第33页,共46页，2024年2月25日，星期天可能性——患者病危，家属希望转院来尽心尽力。患者病情变化，家属自行联系医院转院治疗。患者病情虽有变化，但较平稳，因涉及其他专科情况，家属自行联系其他医院转院治疗。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天要特别注意的地方询问病情：

患者呼吸情况如何？能否平卧？准备措施带氧气袋。带血压表、听诊器。随身携带心电图机。

目的是什么？？？？？？？1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。3，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图并交代病情。为了自我保护——接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天到现场要如何做？问

同时进行查

同时进行问查第36页,共46页，2024年2月25日，星期天问题的要点

（医生、患者家属）原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊断）。现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据，关键化验指标或呼吸机参数）。治疗用药，特别是关键药。查体（有重点、有目的性检查）。

看：呼吸，神志、瞳孔。听：心、肺。触：颈抵抗，腹部。第37页,共46页，2024年2月25日，星期天问来的信息肺癌1年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断抽搐，尿失禁。发病前一切正常。立即查头颅CT，未发现问题，怀疑“脑梗塞”，建议立即转院（环湖）。昏迷，呼吸24次/分，间断有暂停现象，痰少；心率124次/分；血压208/116mmHg；血氧饱和度97%。双腔鼻导管吸氧(5L/min),速尿40mg入壶，立即静点甘露醇（已经输了半瓶）。第38页,共46页，2024年2月25日，星期天容易忽视的东西特别注意点：

全身体表皮肤黏膜有无破损瘀斑等。

已经采取的主要的治疗措施（包括关键性药物）。自带措施情况：

各种管道是否通畅。

目前应用的主要药品（名称及剂量、滴速）。第39页,共46页，2024年2月25日，星期天检查步骤及要点一般情况：30度半卧位，呼吸急促，舌后坠，大汗，面唇不紫绀。神经科查体：神志不清，颈软，压眶反射消失，双瞳孔直径3：3mm，等大等圆，对光反射消失。左侧肢体肌张力（+++），右侧肢体软瘫，双侧巴氏征（+）。其他主要项目查体：双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未闻及水泡音。心率齐，心率120余次/分。第40页,共46页，2