临床医学内外科疾病康复-正文习题集

第一章概论

学习要求

本章主要讲述了内外科疾病康复学疾病概念、临床基本知识、发展简史、地位与作用及范

围与内容。

了解内外科疾病康复学的地位与作用以及范围和内容。

熟悉内外科疾病康复学的发展简史。

重点掌握内外科疾病学的基本概念、临床康复治疗的基本原则、临床思维方式和临床基本

程序。

内容精要

内外科疾病康复学是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内外科疾病所引起的功能

障碍，结合内外科疾病特点、进行康复评定、综合治疗、残疾预防以及健康教育的一门学问。

内外科疾病所引起的功能障碍是指身体结构与功能（包括生理功能和心理功能）、个体活动及社

会参与能力的受限。内外科疾病康复是以内外科疾病引起的功能障碍为中心，以残疾预防为准

绳，以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内外科疾病引起的功能障碍、提高

个体的独立生活能力和生活质量、促进患者的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学科,

是康复医学的一个重要分支。

第一节基本原则

（一）残疾预防原则

对所有门诊和住院病人应具有高度的残疾预防意识并采取相应的康复措施早期介入。对就

诊的所有门诊和住院病人在功能障碍发生前要综合协调的采取各种康复治疗措施防止残疾的发

生，重点是残疾的二、三级预防。对于门诊和住院的病人而言，其残损已经发生，所以首先是

采取二级

预防措施，防止残疾的发生影响患者个体活动；对已经发生了残疾、活动受限的患者，应积极

采取三级预防措施，防止发生残障影响患者的职业和社会生活的参与能力。

（二）结构与功能复原的原则

结构与功能复原（restoration）是指疾病与损伤一旦导致了患者的身体结构与功能的损

伤，就应当首先采用医疗和康复措施，尽可能恢复患者的身体结构与功能，坚持复原的原则。

身体结构损伤包括各器官、组织、细胞、分子和基因等的缺损和异常；功能损伤包括生理功能

（人的所有生理功能如运动、感知、心理、语言交流、）障碍、个体活动及职业和社会生活的参

与能力受限。复原手段包括康复医学的的各种治疗措施和功能恢复训练及治疗医学中的药物和

手术。

（三）代偿原则

代偿（compensation）分体内代偿和体外代偿。经医疗和康复措施后，患者身体结构与功

能、活动与参与能力仍然只有部分恢复，甚至完全不能恢复者，则应坚持代偿原则、采取代偿

方法。

（四）适应原则

适应（adaptation）原则包括功能适应、心理适应和环境适应原则

第二节临床思维方式

治疗师应当以ICF为准绳，抓住功能、活动和参与三个重点作为临床思维的基本方式。

（-）身体结构与功能

1.确定疾病与损伤导致了患者身体结构的何种异常，是缺失、是损伤、是炎变、还是变

异，身体结构主要包括各系统、器官、组织、细胞、分子和基因等。

2.确定疾病与损伤导致了患者身体功能哪些方面的障碍或受限，身体功能包括运动功能、

感觉功能、认知功能、平衡功能、语言言语功能、心理功能及各器官、组织和系统的功能等等。

（二）个体活动

1.确定身体结构与功能异常导致了患者个体哪些方面的日常生活活动受限，主要涉及ADL

相关内容。

2.患者个体日常生活活动密切相关的活动，有哪些受到身体结构与功能异的影响，主要

涉及家务和购物等。

（三）社会参与

1.确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与工作的能力是否有影响。

2.确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与社区活动的能力是否有影响。

3.确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与社会交往和朋友聚会的能力是否

有影响。

4.确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者参与休闲娱乐是否有影响。

6.确定身体结构与功能异常和个体活动受限对患者生活质量是否有影响。

第三节临床基本程序

内外科疾病康复是康复医学的重要组成部分之一，临床基本程序在秉承了康复医学整体特

点之外，还要考虑到内外科疾病的特点。首先要在充分全面了解患者病史的前提下，对患者进

行全面细致的体格检查和康复评定，在评定的基础上制定合理可行的康复治疗目标，再根据康

复目标制定具体的康复治疗方案，并定期召开评价会以调整康复治疗方案，直至患者达到康复

治疗目标，重返家庭与社会。

第四节发展简史

内外科疾病康复的发展历程大致经历了萌芽阶段、形成阶段和发展阶段三个时期。

（-）萌芽阶段

20世纪40年代以前是物理疗法用于治疗内外科疾病的萌芽时期。

（二）形成阶段

20世纪50〜70年代是是物理疗法用于治疗内外科疾病的形成时期。在此阶段，鉴于AMI

康复医疗所取得的进展，世界卫生组织（1964年）报告中曾建议，无并发症、病情中等程度以下

的AMI,可以住院三周，并在6个月内恢复原来工作。

1965年美国国会通过地方性医疗法案中提出了心脏病、癌症与卒中的康复。同年，美国举

行了第一界癌症康复学术会议。后来，RUSK博士在他所领导的研究所和Glodwater纪念医院在

纽约联合举行的有关癌症康复会议上提出：“永远不要对任何人关门，因为有些患者比所期望

的能获得更久些……”。

70年代以前是肺康复的历史阶段，肺康复的广泛开展是在1970年以后。

（三）发展阶段

20世纪70年代以后，西方国家将物理康复方法较广泛用于治疗内外科疾病，是内外科常

见疾病的发展时期。在此阶段，心脏康复和肺康复都得到了较快的发展。

第五节作用与地位

内外科康复治疗在患者的整个治疗中扮演着重要的角色，人民已经认识到康复医学在神经

康复和骨科康复领域的重要位置，但还没有意识到在内外科疾病的重要地位和作用，尤其是在

内外科疾病的残疾预防、疾病治疗、减副增效和预防并发症等方面的重要的作用和地位。尽管

内外科康复涉及肺康复和心脏病康复、糖尿病康复、癌症康复、疼痛康复、烧伤康复、骨质疏

松症康复、炎症康复，但是占主导地位主要有心脏病康复和肺康复。

第六节范围与内容

从广义上讲，内外疾病康复是除外骨科康复和神经康复以外的所有疾病的康复，包括内科

学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、皮肤科学和口腔医学中各种可能引

起患者功能障碍的疾病和病损，这些疾病和病损引起的功能障碍可以是多种多样的，而且常常

与疾病并存或为其后遗症。

由于骨科康复和神经伤病康复在我国发展较早、体系完善、相关专著较多，已经成为康复

医学领域里成熟的专科康复，故不包括在内外科疾病康复学之列。由于内外科学是临床医学两

大分支，所以，本书主要涉及内外科的三级学科中的常见病、症和损伤的康复问题。同时，对

眼耳鼻咽喉、皮肤、口腔、肿瘤及疼痛科的常见病症的康复问题也按系统做了介绍。

习题集

一、名词解释

内外科疾病康复学

二、选择题

[A1型题】

1.内外科疾病康复学发展简史下列哪一个是正确的

A.萌芽阶段

B.成熟阶段

C.终结阶段

D.提升阶段

E.总结阶段

2.进行内外科疾病的临床康复治疗的基本原则正确的有

A.残疾治疗原则

B.结构与功能复原的原则

C.代替原则

D.结构复原的原则

E.功能复原的原则

【B型题】

A.功能代偿

B.体外适应

C.认知适应

D.功能适应

E.体内代偿

3.代偿原则正确的有

4.适应原则正确的有

A.抓住功能、活动和参与三个重点

B.各系统、器官、组织、细胞、分子和基因等

C.各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能

D.各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能、感觉功能、认知功能、平衡功能、语

言言语功能、心理功能等

E.各系统、器官、组织、细胞、分子和运动功能、感觉功能、认知功能、平衡功能、语

言言语功能、心理功能及各器官、组织和系统的功能等

5.进行内外科疾病的康复治疗的临床思维的基本方式是指

6.身体结构与功能包括

【X型题】

7.社会参与要求治疗师通过评定应当确定患者的身体结构和/或功能异常和/或个体活动受

限对

A.患者参与工作的能力是否有影响

B.参与社区活动的能力是否有影响

C.参与社会交往和朋友聚会的能力是否有影响

D.参与休闲娱乐是否有影响

E.生活质量是否有影响

三、问答题

1.实施内外科疾病康复治疗的临床基本程序是什么？

2.为什么说Levine是心血管病康复医疗的奠基人？

参考答案

一、名词解释

内外科疾病康复学是应用康复医学的基本理论和方法研究有关内外科疾病所引起的功

能障碍，结合内外科疾病特点、进行康复评定、综合治疗、残疾预防以及康复教育的一门学问。

内外科疾病所引起的功能障碍是指身体结构与功能（包括生理功能和心理功能）、个体活动及社

会参与能力的受限。内外科疾病康复是以内外科疾病引起的功能障碍为中心，以残疾预防为准

绳、以康复评定为依据，以康复治疗为手段，以改善和消除内外科疾病引起的功能障碍、提高

个体的独立生活能力和生活质量、促进患者的社会参与能力、早日回归社会为目标的一门学问，

是康复医学的一个重要分支。

二、选择题

1.A2.B3.E4.D5.A6.E7.ABCDE

三、简答题

1.实施内外科疾病康复治疗的临床基本程序是什么？

内外科疾病康复是康复医学的重要组成部分之一，临床基本程序在秉承了康复医学整体特

点之外，还要考虑到内外科疾病的特点。首先要在充分全面了解患者病史的前提下，对患者进

行全面细致的体格检查和康复评定，在评定的基础上制定合理可行的康复治疗目标，再根据康

复目标制定具体的康复治疗方案，并定期召开评价会以调整康复治疗方案，直至患者达到康复

治疗目标，重返家庭与社会。临床基本程序是：了解病史、体格检查和相关实验室及影象学检

查；初期康复评定医师或医师和相关治疗师，必要时病人或其家属参加；制定康复目标医

师或医师和相关治疗师共同制定；制定康复治疗方案/计划医师或医师和相关治疗师共同制

定；实施康复治疗相关治疗师负责；中期康复评定医师和相关治疗师，必要时病人或其家

属参加；根据评定结果调整治疗方案；末期康复评定医师和相关治疗师，必要时病人或其家

属参加；根据评定结果决定病人是出院回归家庭、社会，还是到相关疗养或临终关怀机构。

2.为什么说Levine是心血管病康复医疗的奠基人？

对AMI病人绝对卧床休息的观点提出怀疑和异议的是美国学者Levine。他早在40年代已提

倡“坐椅子疗法”。他让患急性心肌梗塞后刚刚一天的病人，每天下床坐靠椅1〜2小时，81例病

人并无并发症，也没有血栓栓塞和肺部感染等发生。他强调坐椅子疗法能使病人提前出院，并

提出坐位由于增加周围静脉血池，减少静脉回流，从而使心脏负担减轻。这种学说给AMI治疗开

辟了一条新路，所以，他被誉为心血管病康复医疗的奠基人。

（何成奇）

第二章循环系统常见疾病康复

学习要求

本章主要讲述了循环系统常见疾病流行病学及病因，临床特点，康复评估，康复治疗的原

则、治疗方法及步骤，功能结局，健康教育等。

了解冠心病、原发性高血压、慢性充血性心力衰竭、先天性心脏病和周围血管疾病的流行

病学、病因，了解各种疾病的临床特点、辅助检查，以及心脏移植术后及心脏起搏器术后的临

床特点及辅助检查，了解每一种疾病的功能障碍和健康教育等。

熟悉冠心病的临床表现，功能障碍特征及康复评定内容及程序，心电图运动实验，行为类

型评定。熟悉原发性高血压、周围血管疾病临床表现，康复功能评定方法、康复理疗原则和功

能结局等。

重点掌握各种循环系统常见疾病的定义，临床处理，康复措施，治疗原理，康复治疗的目

的、康复治疗原则及方法，主要掌握物理治疗、作业治疗、心理治疗，尤其要重点掌握每种疾

病所独特存在的功能障碍和康复治疗方法以及治疗操作上注意事项。

内容精要

第一节冠心病

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease,CHA),是由于血脂增高

致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。粥

样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。不同类型的冠心病具有不同临床特定。冠心病

的临床分型主要包括心绞痛、心肌梗死和急性冠脉综合症等。

冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外，还有一系列继发性躯体

和心理障碍，这些功能障碍往往被临床忽视，然而对患者的生活质量却有直接影响，因此是康

复治疗的重要目标。

对冠心病患者的康复评定包括病史询问、体格检查、冠心病危险因素的评估、心理社会学

及人格评定和心肺功能专项评定。在康复之前进行的评定除了必须对心肌梗死的严重程度做出

判断，以确定适当的心脏康复方法之外，还可以作为康复时监护水平确定和康复疗效观察的依

据。

冠心病康复治疗是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，

帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态,

提高生活质量。同时强调积极干预冠心病的危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减少残疾

和减少再发作的危险。为此，心脏康复的措施应该是全面的、综合的，同时又是高度个体化的。

根据美国公共卫生署(USPHS)的意见，心脏康复的程序中应包括对患者进行医学评定、指导患

者按照运动处方进行运动、患者教育与咨询。康复治疗近期目标包括：患者身体适应性恢复到

足以重新进行一般的日常活动；限制心脏病的生理和心理影响；降低患者心博骤停或再发心肌

梗死的危险及控制心脏病症状。尽管冠心病康复治疗应采取综合性康复治疗措施，以限制疾病

的进一步发展，恢复、维持和增强患者整体功能及社交与职业能力等，但最基本、最重要的方

法是运动疗法。

冠心病健康教育是非常重要的，这意味着有效的降低患者的复发率、死亡率以及提高生活

质量。健康教育最主要的任务就是使患者能够清晰的认识到冠心病的整个发生发展过程、对危

险因素进行积极的干预及倡导健康的生活方式。这是减少冠心病总体负担的基石。预防策略应

从幼年时代开始，通过健康教育、环境干预或立法减少有害健康行为而使人群总体受益，以促

进危险因素的转变。

(何成奇)

第二节原发性高血压病

高血压(hypertention)是以体循环动脉收缩压和(或)舒张压的持续增高为主要表现的

临床综合征。可分为原发性与继发性两大类。绝大多数患者，高血压的病因不明，称之为原发

性高血压(primaryhypertention),占高血压患者的95%以上。继发性高血压的病因涉及全身

各个系统，血压的升高是某些疾病的临床表现之一，血压的升高有明确的病因可循，称之为继

发性高血压（secondaryhypertention）。约占高血压患者的5虬

一、临床特点

1.临床表现原发性高血压（缓进型）多为中年后起病，有家族史者发病年龄可较轻。起

病隐匿，病程长，病情发展慢。早期常无症状，高血压患者可有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼

花、烦闷和心悸等症状，但并不一定与血压水平相关。体检可听到主动脉瓣第二心音亢进、主

动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

2.诊断标准1999年世界卫生组织、国际高血压学会（WH0/ISH）确定了新的高血压诊断

分级标准，规定收缩压（SBP）2140mmHg和（或）舒张压（DBP）290mmHg为高血压，根据血

压增高的水平，可将高血压进一步分为1,2,3级。

二、康复评定

高血压病的康复评定包括病史、体格检查、血压测量与动态血压监测、血尿常规、肾功能、

血尿酸、血脂、糖、电解质、心电图、胸部X线、眼底检查、高血压危险度的分层、心理社会

评定以及运动试验、核素心血管造影等特殊检查。

（-）血压测量与动态血压监测

高血压诊断有赖于血压的正确测定，血压的测量法可以分为两大类：

1.直接测量法被认为是血压测定的金标准。该方式在临床上仅限于在严重休克及大手术

病人的血压监测。研究用途主要用于动物实验和某些临床研究。

2.间接测量法临床上常用听诊法间接测量肱动脉的收缩压和舒张压。目前仍以规范方法

下水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法，高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二

次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断高血压,

必须重复和进一步观察。

3.动态血压监测动态血压监测一般是指通过随身携带袖珍无创性动态血压检测仪，在不

影响日常活动和夜间睡眠的情况下，24小时内自动程控定时测量血压、储存数据供电脑软件采

样分析统计血压参数的血压监测方法。动态血压监测是由仪器自动定时测量血压，可每隔15〜

30分钟自动测压（时间间隔可调节），连续24小时或更长。

三、康复治疗

康复治疗目的：对高血压人群、高危人群、和健康人群进行分级管理与健康教育；有效控

制血压，降低高血压的病死率、致残率，提高高血压患者的生活质量。

康复治疗原则：高血压的处理不仅要控制血压水平，而且还应改善诸多紊乱因素，以预防

或逆转脏器的损害。以综合治疗为基础，以药物治疗为主，积极实施康复治疗。

康复治疗方法：

（一）物理治疗

1.超短波疗法患者取坐位或卧位，用小功率超短波治疗仪，选取2个圆形中号电极，置

于颈动脉窦的部位，斜对置，间歇2〜3cm,剂量1°〜11°,时间10〜12分，每日治疗1次,

15-20次为1疗程。

2.直流电离子导入疗法患者取卧位，用直流电疗仪，选取IX（300-400）cm?电极，置

于颈肩部，导入镁离子；2个150cm?电极，置于双小腿腓肠肌部位，导入碘离子，电量15〜25mA,

时间20〜30分钟，每日1次，15〜20次为1疗程。此法适于H〜HI期原发性高血压的治疗。

3.超声波疗法患者取坐位，应用超声波治疗仪，于颌区（C2〜T,椎旁及肩上部）涂抹接触

剂，声头与皮肤紧密接触，连续输出，移动法，剂量0.2〜0.4W/CM；时间6〜12分钟，每日1

次，12〜20次为1疗程。此法适于II期原发性高血压的治疗。

4.运动疗法高血压病人在节律行运动后，血管顺应性增加，休息时血压通常下降。建议

缓慢增加体育锻炼。虽然等长运动使收缩压及舒张压都急剧升高，但反复的负重训练也降低血

压。

运动训练禁忌症：

（1）安静状态下收缩压和舒张压＞180/110mmHg或＞200/100mmHg标准，均不宜参

加运动训练。

（2）有靶器官损害，特别是视网膜、肾脏改变、或左心室明显肥厚。

（3）合并不稳定心绞痛、脑缺血或未控制的充血性心力衰竭。

5.生物反馈疗法（BFT）患者取舒适体位，松解领扣和紧扣的内衣，用温度生物反馈仪,

将温度传感器固定于利手食指或中指末节指腹，打开开关，设定温度阈值，让患者按指导语进

行训练，务必使患者全神贯注，放松肢体，体验温热感觉，一般随着放松程度加深，温度指示

渐次升高，当被测温度大于设定温度阈值时，便发出“嘀嗒”反馈声。这时可升高设定阈值，

提高训练难度。每日训练1次，时间20〜60分钟，15〜20次为1疗程。

（二）心理治疗长期精神压力和心情抑郁是引起高血压的重要原因之一。因此，对高血压

患者保持平衡的心理，摆脱不良的心理状态，不但可使抗高血压治疗更为有效，还有助于病变

逆转，降低并发症。

（三）其他疗法

1.西药治疗利尿剂（包括嘎嗪类利尿剂、神利尿剂、保钾利尿剂三类）；B受体阻滞剂；钙

通道阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）；醛固酮受体

阻滞剂及a受体阻滞剂等均可选择使用。

2.中药治疗根据中医辩证施治的原则，选择合适的方剂或单方、验方治疗。

3.针灸治疗取三阴交、阴陵泉、太冲、照海、曲池、合谷、内关等穴。也可使用耳针治疗,

主穴为降压穴、心、神门，配穴为皮质下、肾上腺、交感等。

4.全身松脂浴、穴位磁场疗法、He-Ne激光穴位照射、穴位共鸣火花电疗法、高压静电疗法

等，均有一定疗效，可根据患者的病情及设备条件酌情选用。

四.功能结局

在生理功能方面：大多数高血压患者随血压控制临床症状可改善。

在心理功能方面：大多数高血压患者终身有不同程度的急躁、忧郁、沮丧、等心理障碍。

在日常生活活动及职业能力方面：大多数高血压患者日常生活活动及职业能力无明显或仅

轻度受限。伴有心、脑、肾等重要器官的损害的高血压病如脑血管意外、心力衰竭、肾功能衰

竭等，可使ADL能力及其相关活动明显受限、劳动力完全减退活丧失。

康复治疗可能改善高血压患者的生理功能、心理功能、社会功能、缓解病情以及提高高血

压患者的生活质量，应早期介入。

（陈建）

第三节慢性充血性心力衰竭

一、临床特点

临床表现临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见，而全心衰者较为多见。

1.症状体征左心衰竭时以肺淤血及心排量降低表现为主。常见的症状体征有：①劳力性

呼吸困难；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿；⑤咳嗽、咳痰、咯血；⑥乏

力、头晕、倦怠、心慌；⑦少尿；⑧肺部出现湿性啰音，并可随体位而发生变化。病情由轻到

重，肺部湿性啰音可从肺底直至全肺。除基础心脏病的固有体征外，CHF患者一般均有心脏扩大、

肺动脉瓣第二音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭时以体静脉淤血的表现为主。常见的症状体征

有：①劳力性呼吸困难；②腹胀、食欲不振、恶心及呕吐等消化道症状；③水肿、胸腔积液；

④颈静脉搏动增强、充盈及怒张、肝颈静脉反流征阳性；⑤肝脏因淤血肿大并常伴压痛，持续

慢性右心衰可致心源性肝硬化，到晚期可出现黄疸、肝功能受损及腹水。除基础心脏病的相应

体征外，可因右心室显著心脏扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。扩张型心肌病表现为

左、右心室同时衰竭时称为全心衰竭。

2.影像学检查X线片是判断心脏大小、外形及肺淤血的主要手段。CHF的主要X线表现包

括：心影增大，心影外形因基础心脏病的而有差异。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血

管影增强，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺。由于肺动脉高压可见右下肺

动脉增宽，如出现间质性肺水肿可使肺野模糊。KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状

影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴

蝶状，肺野可见大片融合的阴影。超声心动图比X线更准确地提供各心腔大小变化、室壁厚度及

运动状况、心瓣膜结构及心功能情况。以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数，方便实用。

正常射血分数值）50%,运动使至少增加5%。超声多普勒是临床上最实用的用于判断舒张功能的

方法，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）最大值为A峰，

计算E/A比值。正常人E/A比值不应小于1.2,当舒张功能不全时，E峰降低，A峰增高，E/A比值

降低。放射性核素心血池显影，有助于判断心室腔大小，计算射血分数，同时还可通过记录放

射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心室舒张功能。对心力衰竭患者目前多采用漂

浮导管，在床边进行有创性血流动力学检查，颈静脉插管直至肺小动脉，测定各部位的压力和

血液含氧量，计算心脏指数(CI)和肺小动脉楔压(PCWP),直接反映左心功能。正常CD

2.5L/(min-m2),PCWP＜12mmHgo定期测量血清电解质，包括血钾、钠、氯。测量肾功能，包括

血肌酎、尿素氮及肾小球滤过率。

二、康复治疗

物理治疗以运动疗法为主，以改善体力去适应状态，改善心功能及临床症状为目标。

1.运动疗法为防止肌肉退化，当患者处于稳定状态时，应鼓励并指导其进行不引起症状

的日常体力活动，依据美国心脏学会心脏功能分级的日常生活安排原则进行(表2-3-2),但应

避免参加紧张的或肌肉等长收缩运动以及竞争性和疲劳性运动。如某患者心功能IV级，由于任

何体力活动均可使症状加重，治疗分级为E,按照规定必须完全休息，限于卧床或坐椅子，据此

嘱患者卧床休息，第3天床边坐椅子。半个月后心功能进步为III级，体力活动仍大受限制，但轻

度体力活动已无心悸气急，治疗分级为D,据此允许下床活动并去厕所，一个月后进一步好转，

能在走廊慢步行走500m并上下楼，心功能进步为H级。此时患者出院可按HC指导其日常生活活

动,即一次步行限定800nb提物限重10kg,并允许患者可上下一层楼。如果患者参加工作，必

须评价其工作任务并就其能否继续工作提出建议。

表2-3-2依据心脏功能分级的日常生活安排原则(美国心脏学会)

心脏功能心脏功能心脏功能心脏功能

I级II级III级IV级

走路不限制

A上楼不限制

提物不限制

站立不限制

走路不限制走路1.6km

上

B上楼四段楼梯楼三段楼

梯

提物40〜60磅

物

*提

25-40

磅

站立不限制立

站

路不限制

走

0.8km走路5〜10个街

上

楼

二段楼

梯区

物

提上楼一段楼梯

磅15-25提物10〜15磅

站立不限制

不限制

走路＜5个街区走路＜1个街区

D上楼〈一段楼梯上楼〈一段楼

提物5〜10磅梯

站立限于一半提物5磅

时间站立限于1/4

时间

E

1磅=0.45kg

(1)坐椅子疗法：由于严重心力衰竭患者在床旁坐椅子，较临床上常规半卧位，对心脏负

担小，即可减轻心衰症状，又可减轻精神负担，因此对严重心力衰竭患者，心功能IV级患者,

只要病情稳定，就应安排坐椅子。开始每次10〜15min,每天2次，逐步增加时间或次数。

（2）步行运动：步行运动时下肢大肌群交替收缩和松弛，发挥唧筒作用，有助于血液环流,

从而改善心力衰竭症状。心功能差时，宜先在病房走廊，在医护人员监护下步行运动，然后根

据心功能情况，逐渐增加运动量。NYHA心功能I级的患者平地步行一般不受限制，一般采用距

离从近到远，速度从慢到快，循序渐进逐步增加。NYHA心功能H级〜III级的患者可参照表2-3-2

进行。NYHA心功能IV级的患者一般不宜步行运动。

（3）医疗体操：只有在心功能容量达4METs,心功能H级时，才能做体操运动训练。医疗

体操应以放松的、运动幅度较大的四肢运动为主，可以与步行运动交替进行。不宜作腹肌练习

和屏气动作，以免加重心脏负荷，使病情加重。

（4）运动训练计划的实施（根据CHF的诊断与治疗指南（2005年修订版）欧洲心脏学会）：

对NYHA心功能I〜III级的稳定心力衰竭患者鼓励实行运动训练计划。临床实践中，运动耐力受

多种因素影响，其中身体内环境改变较左室功能本身为更重要。运动方式可实施间断或稳定的

运动训练，强度采用60〜80%的预测峰值心率。

1）间断运动训练：包括踏车运动和平板运动。间断运动方式可在不导致更多心血管负荷

的前提下，更好地刺激外周肌肉运动，可使患者达到体力适应。运动训练滴定顺序为持续时间

—然后频率~然后强度增加。

间断的运动训练方式：①踏车运动运动阶段30秒，恢复阶段60秒，强度50%最大短期

运动能力可能是有利的。最大短期运动能力的确定：患者无负荷踩踏3Min,然后以每10秒25W

逐渐增加运动级别。在恢复期阶段，病人以10W踩踏。②平板运动运动和恢复阶段各60秒可

能是有利的。

2）稳定的运动训练方式：①训练的频率损害较重的病人建议进行5〜lOMin的短时多次

日常训练；心功能良好的患者应建议更长时间的训练，每次20〜30Min,每周3〜5次。②训练

的强度传统训练计划中，最初摄氧能力和症状的改善发生在第4周；体力和心肺参数分别需

在16周和26周达到峰反应，然后达平台期。可观察到三个发展阶段：初始阶段、改善阶段和

维持阶段。在开始阶段，训练强度应保持低水平（例如40〜50%峰耗氧量）,运动时间由5Min

逐渐增加至15Mino运动时间和训练的频率根据症状和临床状况增加。在改善阶段，逐渐增加强

度（50%峰耗氧量~60%峰耗氧量-70%峰耗氧量，如果能耐受甚至-80%峰耗氧量）是主要

目标；将训练时间延长至15〜20Min,如果能耐受，延长至30Min是次要目标。维持阶段通常开

始于训练的第6个月后，此阶段很少产生进一步的改善，但继续运动训练非常重要。3周住所训

练计划的效果仅在3周的活动限制后即消失，提示需要在CHF的治疗过程中实施长期运动训练。

2.水疗适用于轻、中度心力衰竭患者，用以改善症状。

（1）氨泉浴：氨泉浴法是较柔和的刺激，对轻、中度心力衰竭均有一定疗效。氨泉浴时皮

肤内的血管可以产生一种血管运动物质，调节血管舒缩，增加心排量，改善血液循环。方法：

水温35〜37℃为宜，沐浴时间12〜16Min,每日或隔日1次，10〜15次为1疗程。

(2)碳酸泉浴，碳酸氢泉浴：碳酸泉浴，碳酸氢泉浴等产生的碳酸气可以刺激皮肤，促进

血管扩张，改善血液循环，以减轻症状。方法：水温34〜36℃开始，每2〜3次降低水温1℃,直

至降温至30〜32C,每降温一次沐浴时间8〜15Min,每日或隔日1次，12〜16次为1疗程。

(李寿霖)

第四节周围血管疾病的康复

一、动脉硬化闭塞症

1.动脉硬化闭塞症是发生于全身某些大、中型动脉的节段性狭窄或闭塞的血管疾病。

2.动脉硬化闭塞症的生理功能和运动功能评定主要根据患者症状的轻重程度其临床表现

分为四期。

第一期：为轻微主诉期，患肢稍冷，或轻度麻木，活动后易感疲乏，有时足癣感染不易控

制。

第二期：为间歇性跛行，这是闭塞性动脉硬化症的特征性症状。典型的主述是肌肉疼痛、

痉挛及疲乏无力，必须停止活动或行走，休息1〜5分钟后症状逐渐缓解，才能继续活动。

第三期：为静息痛，患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。皮肤、毛发及趾甲的营

养发生变化，皮下组织可发生非细菌性炎症。

第四期：为组织坏死期，可发生肢端溃疡或坏死。如合并糖尿病则足趾及小腿坏死机会增

多，而且易合并感染，可产生湿性坏疽，以至出现全身中毒症状。

3.康复治疗目的提高患者生存质量，延缓和减轻继发性血管损伤，防治肢体坏死，减少

残疾。具体方法如下：

(1)物理治疗：改善组织血液循环，减轻和消除水肿，促进受损组织的修复和再生，减轻

和消除症状。具体方法有①超短波疗法；②电水浴疗法；③毫米波疗法；④共鸣火花疗法；⑤

超声波疗法；⑥紫外线疗法；⑦磁疗法。

(2)运动疗法：可以促进侧枝循环的建立。包括①Burger运动；②足部运动；③医疗步

行；④功率自行车训练。

(3)其他治疗：包括①一般治疗；②药物治疗；③其他血管扩张剂等药物；④去纤剂；⑤

中药等；⑥手术治疗。

二、血栓闭塞性脉管炎

1.血栓闭塞性脉管炎简称脉管炎，本病多见于男性青壮年。它是一种慢性周期性加剧的全

身中、小动脉阻塞性疾病。

2.康复评定中的临床分期是按肢体缺血程度分三期：

(1)局部缺血期：间歇性跛行，患肢远端冰冷、麻木、休息后缓解；游走性血栓性浅静脉

炎。

（2）营养障碍期：症状加重，持续性难以忍受的剧痛，常因疼痛而影响饮食和睡眠，患肢

肌肉逐渐萎缩，皮温降低，动脉搏动消失。

（3）坏疽期：患肢趾（指）远端可发生溃疡及坏死，合并感染可出现全身中毒症状。

康复评定中的疾病程度：主要根据坏疽的范围可分为三级，判断疾病的程度，以估计预后。

I期：坏疽局限于趾（指）部；

n期：坏疽延及趾跖（掌趾）关节及跖掌部；

山期：坏疽延及足跟，踝关节或踝关节以上。

3.康复治疗的目的解除血管痉挛、改善血液循环、镇痛、预防感染及冻伤等。具体方法

如下：

（1）物理治疗：早期应用物理治疗缓解症状和控制病理改变效果较好。晚期可加强侧枝循

环，促使血栓机化。①超短波疗法；②电水浴疗法；③紫外线疗法；④超声间动电疗法；⑤超

声波中药透入疗法；⑥离子化空气疗法；⑦磁场疗法；⑧氢-氨激光疗法；⑨其他物理疗法如局

部光电浴、水疗、按摩、共鸣火花电疗法等；⑩高压氧治疗。

（2）运动疗法：足部运动（Burger运动练习）

（3）其他治疗：①药物治疗；②针刺疗法；④手术治疗有腰交感神经切除术、动脉血栓内

膜削除术和大网膜移植术等。

（4）疼痛的处理：疼痛的主要原因是肢体缺血而引起，当伴趾（指）端溃疡、坏疽并发感

染时，则疼痛更加剧烈。除选用上述中西医结合治疗以改善缺血外，并辅以下列对症处理，以

缓解疼痛。①选用有效的止痛药；②1%。普鲁卡因静脉滴注；③连续硬膜外阻滞。

（5）足部坏疽、溃疡的处理：本类病人趾（指）端溃疡大多由于血液供应不良，组织营养

障碍引起，因此它的创面与一般炎症创面不同，对局部处理要注意以下问题。①对干性坏疽的

创面采用酒精消毒后，以无菌敷料保护，防止继发感染。不宜使用药膏腐蚀干性坏疽。②对

感染创面用药敏的抗生素溶液湿敷或选用东方1号、全蝎膏、玉红膏外敷。创面忌用刺激性

强的外敷药物。③当创面坏疽界线清楚，继发感染局限，宜进行清创处理。④如肉芽创面较大,

作游离植皮，促进创面早日愈合。

三、末梢血管功能性疾病

末梢血管功能性疾病主要包括雷诺综合征、手足紫组症、红斑性肢痛症。

1.雷诺综合征是指在寒冷刺激、情绪激动以及其它因素影响下，发生肢体末梢动脉阵发性

痉挛，手足皮肤颜色呈现苍白-紫纳-潮红-正常的间歇性变化为主的一类疾病，是一组临床症候

群。

2.手足紫绢症是一种病因不明的血管功能性疾病。临床特点多见于女性青春期。患者手

足皮肤呈持久性紫纳，范围广，呈手套和袜套形，变色均匀，皮肤细嫩，皮温明显降低。两手

症状较足部重，紫绢在气温低时和上肢下垂时加重；在温热环境中症状缓解。持续按摩可使皮

肤紫绢变淡或恢复正常。组织胺试验可呈指、趾的光斑和明显条纹，而雷诺征则无此反应。

3.红斑性肢痛症这是一种以末梢动脉扩张和对温度敏感的疾病，病因不明。临床表现特

点：手足有阵发性红、肿、痛、热四大症状。此病患者局部皮肤有一个临界温度32〜36c如果

皮温超此限度，即可出现症状。用此临界温度实验，作为诊断红斑性肢痛症的一个重要方法。

4.末梢血管功能性疾病的康复评定

雷诺综合征可以采用下述辅助检查和诱发动脉痉挛试验，以明确诊断和了解末梢循环情况。

(1)冷水试验；

(2)缚臂试验；

(3)握拳试验；

(4)甲皱微循环检查；

(5)动脉造影；

(6)手指低温阻塞激发试验：这是目前诊断雷诺综合征敏感性及特异性均最高的一个方法。

5.雷诺综合征的康复治疗应以综合治疗为主，尤其对重症病人，单一疗法常难获得满意持

久的效果。

(1)物理治疗：主要目的是调整自主神经功能，解除血管痉挛，减轻症状。具体方法有①

超短波疗法；②共鸣火花电疗法；③超声波疗法；④紫外线疗法；⑤间动电疗法；⑥正弦调制

中频电疗法；⑦电水浴疗法。

(2)其他治疗：①保暖、镇静、戒烟：②药物治疗③中医中药治疗④针灸疗法⑤手术治疗

⑥伴发疾病的治疗⑦指端末梢溃疡或坏疽的治疗。

四、下肢静脉曲张

L病因：主要是下肢深、浅静脉的静脉管壁扩张，瓣膜相对关闭不全，使下肢静脉血液倒

流所致。

2.临床表现：下肢浅静脉曲张，患肢酸胀、沉重、乏力、浮肿、色素沉着、皮肤脱屑、肌

肉痉挛、小腿内侧皮肤溃疡。

3.功能障碍：早期患者多有下肢酸胀不适感，同时伴有久站或午后肢体沉重乏力加重，在

平卧或肢体抬高后症状减轻。病程长者，小腿和踝部出现皮肤色素沉着、皮下组织硬结、湿疹

和难愈性溃疡。

4.下肢静脉曲张康复评定技术中的特殊内容，应该掌握结果判断。

(1)根据临床表现可分为。〜6级

0级：无可见或可触及的静脉疾病体征；

1级：毛细血管扩张或浅静脉呈网状分布；

2级：静脉曲张；

3级：下肢水肿；

4级：静脉疾病所致的皮肤改变(如色素沉着、静脉性湿疹、脂质硬皮病表现)

5级：上述改变加已愈合溃疡；

6级：上述改变加活动性溃疡。

（2）静脉逆行造影的分级：于腹股沟静脉注入造影剂，视返流情况分五级。

0级：无造影剂向远侧返流；

I级：少量造影剂返流，但不超过大腿近端；

n级：造影剂返流至胴窝水平；

III级：造影剂返流达小腿；

IV级：造影剂返流达踝部。

结果判断：o级示瓣膜功能正常，I级〜n级结合临床加以判断；in级〜iv级提示瓣膜功

能明显受损。

5.康复治疗下肢静脉曲张的康复治疗有非手术治疗和手术治疗两类，康复治疗的目的为

减轻临床症状，延缓和修复疾病病理过程，促进组织修复，提高患者的生活质量。

（1）物理治疗：物理治疗目的是提高静脉血管张力，促进血液循环，改善症状。方法：共

鸣火花疗法、石蜡疗法、磁场疗法、按摩疗法、肢体反搏疗法、泥疗法、打弹力绷带和穿弹力

袜等。

（2）其他治疗：①药物治疗：主要采用降低毛细血管通透性的药物、改善微循环药物；②

手术治疗：这是处理下肢静脉曲张的根本办法；③激光治疗法是一项微创治疗下肢静脉曲张的

新型技术；④注射疗法。注射疗法仅适用于很小面积的静脉曲张，而且深静脉必须是无淤血者,

对于浅静脉曲张严重，而且深静脉有淤血者禁止使用。

6.健康教育下肢静脉曲张的预防主要是加强静脉管壁、保护浅静脉，具体的措施有：

（1）适当的体育锻炼，在增强全身体质的条件下，可起到加强静脉管壁弹性的作用。

（2）长期从事站立工作或强体力劳动者，宜穿弹力袜套保护。

（3）工作体操和肢体活动。

（4）尽早就诊，预防并发症。

五、静脉炎和血栓性静脉炎

1.静脉炎常因感染、组织损伤、静脉输液等引起静脉炎症。其病理表现为静脉壁因各种

原因（化学性、机械性、感染性等）所致的炎症反应，即静脉管壁及血管周围炎性细胞浸润，

静脉管壁增厚，甚至发生静脉血栓。若静脉炎与静脉血栓同时存在，则称为血栓性静脉炎。

2.临床表现浅静脉炎的患部有红、肿、热、痛等症状，皮肤温度升高，疼痛，可触及索

状静脉。深部静脉炎在局部有压痛，但不易触到条索状物，受累患肢可呈现弥漫性肿胀，并常

伴有体温升高、全身不适、血沉加快等全身症状。急性期症状明显。

3.康复治疗原则急性期以消炎、止痛，消除水肿及促进侧支循环的建立为主；恢复期以促

进炎症吸收及血栓机化，血管软化，加强侧支循环，恢复肢体功能为主。

（1）物理治疗：消炎、止痛、改善局部组织血液循环。

急性期：可用①紫外线疗法；②超短波疗法；③可见光、TDP照射疗法；④磁疗法。

急性期过后及慢性期：①直流电离子透入疗法；②微波疗法；③音频电疗法；④超声波疗

法；⑤共鸣火花疗法。

六、下肢深静脉血栓

1.静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态是静

脉血栓形成的三大因素。

2.临床表现下肢肿胀；痛和压痛；浅静脉曲张；股青肿。

3.康复评定静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决于受累血管的大小和部位，以

及血栓的范围和性质。临床常见类型（1）小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）；（2）骼股静脉

血栓形成（中央型）；（3）股青肿（混合型）。

4.急性期康复治疗目的为减少血栓脱落，活血化瘀，促进血管再通，防止并发症；慢性

期主要是改善循环，促进侧枝循环建立，消除肢体肿胀。

康复治疗方法：

（1）物理治疗中主要用局部理疗，而后者应在全身治疗的基础上进行。

（局部理疗详见血栓性静脉炎）。

（2）其他治疗：卧床休息和抬高患肢、弹力袜或用弹力绷带、溶栓治疗、抗凝治疗、祛聚

疗法、中药、手术等。

5.功能结局肺栓塞和静脉血栓后遗症是下肢深静脉血栓的两个主要并发症。轻度肺栓塞,

病人可无任何症状，但严重的肺栓塞能致病人猝死。

6.健康教育

（1）药物预防：①小剂量肝素；②低分子量肝素；③口服抗凝药；④口服抗血小板药物。

（2）机械物理方法预防：①间歇性腿部充气压迫法；②阶梯压差性弹力袜。

（胡中）

心脏起搏器一侧的上肢，以避免植入心脏起搏器一侧上肢的过度活动。

第一节

淋巴系统疾病

一、急性淋巴管炎、淋巴结炎

是致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入淋巴管所致的急性炎症，常是伤口感染或组织化脓性炎

症的一种并发症。主要病理改变是淋巴管壁水肿、增厚，淋巴管周围组织充血、水肿、细胞侵

润等。细菌沿淋巴管扩散而侵入所属淋巴结，引起急性淋巴结炎。

1.临床表现急性淋巴管炎，起病急，常有原发感染病灶，多见于四肢。可有发冷、发热

等全身症状。感染灶近侧可见一条或数条“红线”，淋巴管炎的红线处肿胀、压痛或发硬。红线

延伸到区域淋巴结，所属淋巴结肿大、压痛，引起淋巴结炎，发炎的淋巴结肿大、增生、充血,

疼痛、压痛，皮肤潮红、发热有些可形成脓肿，甚至溃破。

2.康复治疗

目的和原则：早期在应用抗感染治疗的同时，加速炎症的消退和促进浸润的吸收，控制病

情的发展。若已化脓则促其局限、液化，尽早成熟，以利于早日切开引流。对术后伤口可加速

愈合。

康复治疗方法：①超短波疗法；②紫外线疗法；③微波疗法；④激光疗法；⑤直流电药物

离子导入疗法；⑥磁疗法。

二、肢体淋巴水肿

是由于先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴回流障碍引起的肢体肿胀，其病因有原发性和

继发性两类。

1.临床表现肢体浅层软组织内淋巴液积聚引起的组织水肿，可以继发脂肪增生硬化，纤

维结缔组织增生、筋膜增厚乃至整个肢体明显增粗。

2.康复评定

(1)急性淋巴水肿

急性期肢体肿胀明显，由于淋巴管扩张，毛细淋巴管形成，静脉与淋巴管之间的交通支开放,

淋巴管侧支循环建立，急性水肿大多自行消退。

(2)慢性淋巴水肿

水肿期：肢体呈均匀性增粗，皮肤尚光滑，指压有凹陷性水肿，抬高患肢就卧后肿胀可以

明显消退。

脂肪增生期：肢体肿胀组织韧性增加，皮肤角化尚不明显，水肿过度为非凹陷性。

纤维增生期：皮肤逐渐加厚，表皮过度角化粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴

管瘦或溃疡等，肢体极度增粗，形成典型的象皮肿。

3.康复治疗

(1)间歇气压疗法：首先应用外加压装置间歇加压，挤压肿胀的肢体，促使水肿消退；然

后选择合适的弹力袜、袖或弹力绷带包扎肢体，保持挤压后水肿消退的疗效。

(2)复合理疗法：

第一阶段：包括①皮肤护理；②手法按摩；③治疗性康复锻炼；④多层弹力绷带加压包扎。

按摩的手法先从肢体的近端非水肿部位开始，先近后远以离心方式按摩，逐渐过度到肢端。

第二阶段：即用低张力绷带包扎肢体的维持阶段。

(3)辐射热疗法(即烘绑疗法)：将患肢伸入烘疗机的烘箱内，用远红外线和微波加热烘

烤，烘箱内平均温度为80℃,每天1小时，连续20次为1疗程。治疗后用弹力绷带包扎，夜间

松开绷带，抬高患肢。此法能够使患肢周径缩小，对于控制丹毒发作非常有效。

(胡中)

第六节先天性心脏病

一、房间隔缺损

(-)临床特点

单纯房间隔缺损在儿童期大多可无症状，随年龄增长症状逐渐明显，活动性呼吸困难为主

要表现，继之可发生室上性心律失常，特别是房扑、房颤可使症状加重。临床上左心衰竭最为

常见，单纯右心衰竭较少见，而全心衰者较为多见。有些患者因右室慢性容量负荷过重而发生

右心衰。晚期约有15%的患者因发生重度肺动脉高压出现右向左分流而出现青紫，形成艾森曼格

综合征。最典型的体征为肺动脉瓣区第二心音亢进成固定性分裂，并可闻及n〜in级收缩期喷

射性杂音。x线片可见右房、右室增大、肺动脉段突出及肺血管应增加。超声心动图可显示房间

隔缺损的部位及大小，同时可见肺动脉增宽，右房、右室增大。彩色多普勒可显示分流方向，

并可测定左、右心室排血量，从而计算出肺循环血流量(Qp)/体循环血流量(Qs)比值。

(二)康复治疗

ASD患者应采取包括介入治疗和外科手术治疗的综合治疗，同时进行康复治疗。康复治疗目

标为增加运动耐力，改善心功能，提高劳动力、提高生活质量。康复治疗原则是综合治疗为基

础，积极实施康复治疗。康复治疗方法主要包括物理治疗、心理治疗及健康教育等。康复治疗

的适应症：ASD伴NYHA心功能I〜III级的患者。当出现以下情况时应停止运动康复：①充血性心

力衰竭未得到控制者；②运动时出现青紫；③不能维持每搏输出量；④急性全身性疾病，中度

以上的发热；⑤安静休息时收缩压>220mmHg,或舒张压>1lOmmHg；⑥体位性低血压，直立位血

压下降220mmHg,或运动时血压下降者；⑦严重心律失常。

物理治疗以运动疗法为主，具体参照本书第二章第三节。

二、室间隔缺损

室间隔缺损(ventricularseptaldefect,VSD)是常见的先天性心脏病之一，在成人先

天性心脏病中，本病仅次于ASD发病率，有家族遗传倾向。

(-)临床特点

临床上分大、中、小型VSD。小型VSD在收缩期左右心室之间存在明显压力阶差，左向右分

流量不大，Qp/Qs<1.5,右心室及肺动脉压力正常。缺损面积一般小于0.5cnr7m“BSA),也称之为

Roger病。此型患者通常无症状，沿胸骨左缘第3〜4肋间可闻及III〜IV级收缩期杂音伴震颤，P2

可有轻度分裂但无明显亢进。中型VSD左右心室之间左向右分流量较大，Qp/Qs为1.5〜2.0,右

心室收缩期压力仍低于左心室，缺损面积一般为0.5〜l.OcmZ/mlBSA),听诊除在胸骨左缘可闻

及收缩期杂音伴震颤外，并可在心尖区闻及舒张中期反流性杂音，P2可有轻度亢进。部分患者有

劳力性呼吸困难。大型VSD左右心室之间已不存在压力差，左向右分流量大，Qp/Qs>2.0o常以

有肺血管阻塞性病变，导致右向左分流而出现青紫，形成艾森曼格综合征；并有呼吸困难及负

荷能力下降；胸骨左缘收缩期杂音常减弱至HI级左右，P2亢进；有时肺动脉瓣区可闻及舒张期

杂音，为继发性肺动脉瓣关闭不全所致。小型VSDX线片上可无异常征象；中型VSD可见肺血增

加，心影略向左增大；大型VSD主要表现为肺动脉及其主要分支明显扩张，但在肺野外1/3血管

影突然减少，心影大小不一，表现为左房、左室大，或左房、左室、右室增大或以右室增大为

主。超声心动图可确诊，可以测定缺损大小及部位，并判断心室肥厚及心腔大小。彩色多普勒

可显示分流方向，并可测算跨隔及跨肺动脉瓣压差，从而计算出Qp/Qs值。小型VSD心电图可以

正常或在区导联出现rSr图形。中型VSD心电图可有左室肥厚，V5导联R波增高、q波深而窄、T波

高尖等左室容量负荷过重的表现，也可同时在％导联出现右室肥厚图形。大型VSD心电图常以右

室肥厚图形为主。

（二）康复治疗

VSD患者应采取包括介入治疗和外科手术治疗的综合治疗，同时进行康复治疗。康复治疗

目标达到增加运动耐力，改善心功能、ADL能力，提高劳动力，提高生活质量。康复治疗原则

为在综合治疗的基础上，积极进行康复治疗。康复治疗方法主要包括物理治疗、心理治疗及

健康教育等。适应症：中、小型VSD伴NYHA心功能I〜III级的患者。当出现以下情况时应停止

运动康复：①充血性心力衰竭未得到控制者；②运动时出现青紫；③不能维持每搏输出量；

④急性全身性疾病，中度以上的发热；⑤安静休息时收缩压＞220mmHg,或舒张压

⑥体位性低血压，直立位血压下降220mmHg,或运动时血压下降者；⑦严重心律失常。

物理治疗以运动疗法为主，具体参照本书第二章第三节。

（李寿霖）

第七节心脏移植术后

一、临床特点

术前表现主要为终末期心力衰竭的临床表现。典型表现为休息或轻微活动即有症状（包括

明显的疲劳感），不能完成多数日常活动，常常有心性恶液质的表现，并且需要再次和（或）延

长住院接受强化治疗。术后表现主要为并发症的表现，术后常见并发症为排斥反应、感染、移

植心脏冠状动脉血管病及肿瘤，还有呼吸系统、神经系统病变、视力改变、声音改变、泌尿系

统问题。

1.排斥反应排斥反应的线索有不适、疲倦、焦虑、嗜睡、食欲减退、低热、气促、活动

能力下降、心率增快、心律失常、舒张期奔马律或心包摩擦音。

2.感染心脏移植术后容易发生各种病原菌的感染。常见的病原菌为葡萄球菌属、肠杆菌

属、假单胞菌属、曲霉菌、深部念珠菌、放线菌属等，还有局细胞病毒、单纯疱疹病毒、肺囊

虫等。常见部位为肺、血液、泌尿系统、胃肠道和手术切口。

3.移植心脏冠状动脉血管病移植心脏冠状动脉血管病是心脏移植术后长期生存患者的

主要致死原因，心脏移植术后第五年的发病率高达50队与常见的冠状动脉粥样硬化病变不同，

主要累及远端血管，造成弥漫性管腔狭窄，侧支循环少见。病理改变为明显的向心性内膜增生

性病变，而钙化和富含粥样硬化的病变少见。

4.肿瘤心脏移植后肿瘤的发病率会有所增加，为正