临床医师女性生殖系统-病理妊娠

临床医师女性生殖系统一病理妊娠

----妊娠期合并症

一一异常分娩

----分娩期并发症

一一异常产褥

病理妊娠

1.流产

2.早产

3.过期妊娠

4.异位妊娠

5.妊娠期高血压疾病

6.胎盘早剥

7.前置胎盘

8.妊娠剧吐

9.双胎妊娠

10.巨大胎儿

11.胎儿生长受限

12.死胎

13.胎儿窘迫

14.胎膜早破

请小心

•流产——早产一一过期产一一过期流产

•胎盘早剥一一前置胎盘

•早产---早破

•异位妊娠一子宫内膜异位症

病理妊娠

1.流产

2.早产

3.过期妊娠

4.异位妊娠

5.妊娠期高血压疾病

6.胎盘早剥

7.前置胎盘

8.妊娠剧吐

9.双胎妊娠

10.巨大胎儿

11.胎儿生长受限

12.死胎

13.胎儿窘迫

14.胎膜早破

流产

【概念】

L妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称流产。

2.妊娠12周前终止称为早期流产。

3.妊娠12周至不足28周终止称为晚期流产。

4.流产分为自然流产和人工流产。

自然流产占妊娠总数10%〜15%,早期流产占80%以上。

【病因】

◊胚胎因素（染色体异常）

胚胎是“种子”早期流产最常见原因◊免疫功能异常

◊母体因素：◊环境因素

1.全身性因素

2.生殖器官异常（子宫有问题）

如：宫颈内口松弛、宫颈裂伤一一引发胎膜早破，进而诱发晚期流产。

子宫是“土地”晚期流产最常见原因

3.内分泌异常黄体功能不足、甲状腺功能低下。

激素是“阳光”也是早期流产常见原因

4.强烈应激

【临床表现】

先流血后腹痛

先腹痛后流血

【临床类型】

■基本类型：

。先兆流产

J难免流产

。不全流产

4完全流产

■特殊类型：

，稽留流产

J流产合并感染

，复发性流产

正常妊娠

3k

先兆

流产

难免

流产

/\

「疝云।।法齐।

先兆流产难免流产不全流产

【诊断与处理】

1.先兆流产

诊断要点：

•出血少；

•腹痛轻或无；

•宫口未开、胎膜未破；

•子宫大小与停经周数相符。

♦

r4

处置原则：

・希望继续妊娠者一一保胎。

①卧床休息、减少刺激、禁止性生活；

②肌注黄体酮10〜20mg,口服VE；

③甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片;

・不希望继续妊娠者：人工流产或引产。

注意：避免不必要的保胎！一一及时B超、行血R-h£G动

态监测，了解胚胎发育状况。

①经治疗两周，症状②B超示胚胎发育不良,

不见好转或反而加重，提示R-hCM续不升或下降，

胚胎发苴异常，应停止治疗表明流产不可避免，应终止

让其流产。妊娠。

2.难免流产

诊断要点：

诊断要点：

•出血增多；

•腹痛加剧、阵发性；

•宫颈口已开，可见胎囊堵塞于宫颈口内;

•子宫大小与停经周数相符或略小。

处置原则：

•一旦确诊，尽早清宫

①早期流产：及时清宫、刮出物送病理；

②晚期流产：静点缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物，必要时刮宫。

3.不全流产

诊断要点：

•子宫出血持续不止，可因流血过多而致休克；

•腹痛减轻；

•宫颈口扩张，可见部分妊娠物嵌顿于宫口；

•子宫小于停经周数。

处置原则：

•一经确诊，立即清宫！

•术中可使用宫缩剂，减少出血利于操作；

•有休克者，应输血输液纠正休克；

•给予抗生素预防感染。

4.完全流产

诊断要点：

•有流产病史；

•阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失；

・检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小；

•超声示宫腔内无组织物残留。

处置原则：

•完全流产一般不需刮宫。

5.稽留流产（过期流产）

定义：

指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能自然排出。

诊断要点：

•可有先兆流产的表现，出血时有时无；

•子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失；

•宫颈口未开；

•子宫较停经周数小，质地不软。

病理特点：

①胎盘组织机化与子宫粘连，不易剥离，清宫时容易出血；

②死胎愈久，胎盘溶解产生凝血活前进入母体血液循环，引起凝血功能障碍的可能性越大；

③因雌激素不足，子宫收缩力降低，也容易出血；

④死胎稽留于宫腔内，容易招致感染。

稽留流产和死胎一一最怕出现DIC

处置原则：

(1)术前化验：

①必做出血及凝血功能检查一一若凝血功能障碍，应纠正后再行处理；

②血常规；

③做好输血准备：血型、备血。

稽留流产和死胎一一先查凝血再清宫。

(2)凝血功能正常者——术前准备：

①口服焕雌醇Img,每日2次，5天。以提高子宫对缩宫素的敏感性；

②小于12周者，行刮宫术；

③大于12周者，静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。

稽留流产和死胎一一术前准备防出血

6.复发性流产(习惯性流产)

定义：指同一性伴侣连续流产23次。

诊断要点：

每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。

原因：

早期复发性流产一一常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等；

晚期复发性流产一一子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

处理原则：

(1)本次流产的治疗：

——依流产的类型给予相应的处理；

(2)针对复发性流产的治疗：

一—寻找病因一保胎治疗一对因处理。

若为宫颈功能不全，应在孕14〜18周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝

线。

7.流产合并感染

诊断要点：

流产(不全流产)+感染体征(臭味、WBCt、发热)

处置原则：一一先控制感染，再彻底清宫！

(1)流血不多：先控制感染，再清宫；

(2)流血较多：

①可用卵圆钳钳夹大块儿妊娠物，以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散;

②待感染控制后，再行彻底清宫。

①整合：流产临床分类

【辅助检查】

病史+妇科检查，多可确诊，少数病例需要辅助检查。

①B超：最具有实用性！

可辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断。

②妊娠试验：

尿妊娠试验一一可用于鉴别诊断；

连续测定血B-hCG——若48h增长速度＜66%,提示妊娠预后不良。

③孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。

【鉴别诊断】

信经、腹痛、阴道流血、KCG(+)

停经、腹痛、阴道流血、hCG(+)

＞子宫小于相应的孕周

►于相应孕周正常值

信经、腹痛、阴道流血、KCG(+)

►子宫大于相应孕周

►HC镐于相应孕周的正常值

hCG(-)

【核心考点归纳】

类型先兆流产难免流产不全流产完全流产

流血少增多a少一无

腹痛加重鳗a

组织排出S3无常有(部分)有(完全)

宫口ao扩张或组织堵塞

子宫大小后孕周相符与孕周相符或略小小于孕周正常或略大

B超1胚胎存活胚胎死亡城留组织正常宫腔

hCG+滴度高十滴度低十滴度低-/+滴度低

处理可保胎尽早刮宫立即刮宫不必处理

【例题】

发生于晚期的复发性流产常见原因不包括

A.胚胎染色体异常

B.宫颈内口松弛

C.子宫畸形

D.子宫发育不良

E.子宫肌瘤

『参考答案』A

『答案解析』胚胎染色体异常是早期流产的最常见的原因。

【例题】

女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液,

宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常

1.最可能的诊断是

A.子宫肌瘤B.慢性盆腔炎

C.先兆流产D.功能失调性月经紊乱

E.子宫腺肌病

『参考答案』C

［答案解析』患者停经，流血，子宫大小一致，考虑先兆流产。

2.为决定是否继续妊娠，最有价值的辅助检查是

A.检测血清甲胎蛋白

B.尿妊娠试验

C.检测血清雌三醇值

D.B超检查

E.检测血清雌二醇值

『参考答案』D

『答案解析』最有价值辅助检查，做B超检查。

3.最佳治疗方案是

A.诊断性刮宫

B.药物人工周期治疗

C.抗感染治疗

D.保胎治疗

E.手术切除子宫

『参考答案』D

『答案解析』先兆流产，宫口未开，可以保胎治疗。

【例题】

先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是

A.出血时间长短

B.下腹痛的程度

C.早孕反应是否存在

D.宫口开大与否

E.妊娠试验阳性

［参考答案』D

『答案解析』先兆流产宫口未开，难免流产宫口已开。

异位妊娠

【概念】

受精卵在宫体腔以外着床称异位妊娠。是妇产科常见的急腹症，发病率约2%。

【分类】

*输卵管妊娠95%（最常见）

--壶腹部妊娠占78%（最最常见）

一其次为峡部、伞部，间质部最少见

*其它部位妊娠5%：

一卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠…

【病因】

•输卵管炎症导致管腔粘连狭窄一主要病因

•输卵管手术史：女扎

•输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等

•辅助生殖技术：助孕技术

•避孕失败

•其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等

【病理特点】

◊结局：

输卵管壶膜部妊娠输卵管岐部妊娠破裂

8〜12周：流产6周左右：破裂

(1)输卵管妊娠流产

多见于妊娠8〜12周输卵管壶腹部妊娠

①完全流产：出血量不多

②不全流产：反复出血，形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血

(2)输卵管妊娠破裂

多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠

*短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克

*输卵管间质部妊娠极少见，但后果严重，几乎全为破裂

(3)陈旧性宫外孕

(4)继发性腹腔妊娠

◊子宫变化

一一输卵管妊娠和正常妊娠一样是怀孕了……

◎合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长(也有妊娠黄体)

◎子宫增大变软(但小于妊娠周数)

◎子宫内膜出现蜕膜反应(或流或破时，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血，可排出三角形蜕膜管型)

◎血hCG低(或流或破时，迅速下降)

◎内膜反应的多样性(增生、分泌、A-S反应)

【临床表现】

四大主症

I,J,二]]

|一经史|膈痛阴道而血腹部包块

I----；----](一面下膜部)

|破裂胃流产||尚未破产或流产

突发,侧下膜部|一侧二腹部

撕裂?庖部剧痛|隐痛深既胀感

「盆腔内积血：肛门坠胀感、后穹窿饱荡」宫颈举痛、摇摆痛、漂浮感；

奥腔内」-循环血里丢失：脉搏细弱'皮肤湿冷'血压下降-休克；

出血十刺激腹腹：腹膜刺敷征、移动性浊音、恶心、呕吐、痛性晕厥；

匚刺激膈肌：肩胛放射痛'胸痛。

【辅助检查】

(1)血hCG测定——血8-hCG阴性一般可以排除异位妊娠

(2)孕酮——<5ng/mL排除流产后应考虑异位妊娠

(3)B超——血hCGN2000IU/L时，若未见宫内妊娠囊，

高度怀疑异位妊娠

(4)阴道后穹隆穿刺一一有肛门坠胀时的选择，简单可靠！

(5)腹腔镜一金标准！

(6)诊断性刮宫——异位妊娠仅见蜕膜不见绒毛

(1)血hCG测定：

一一血B-hCG阴性一般可以排除异位妊娠。

血hCG定量测定：

*异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。

*连续测定血hCG,倍增时间大于7日，异位妊娠可能性大；倍增时间小于1.4日，异位妊娠可能性小。

*对保守治疗的效果评价有意义。

(2)孕酮：

•多数在10~25ng/ml之间;

•>25ng/ml,异位妊娠几率小于1.5%；

•V5ng/mL排除流产后应考虑异位妊娠。

⑶B超：

1）阴道超声检查：

宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

2）血B血CG测定与B型超声相配合：

当血hCGN200（HU/L时，阴道超声可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠，对确诊

帮助很大。

一一没流没破时选择B超！

（4）阴道后穹隆穿刺：

・最简单可靠的诊断方法。

•抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

•穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

后穹隆穿刺——有肛门坠胀时的选择！

（5）腹腔镜

•既可确诊，又有治疗作用。

•适用于原因不明的急腹症鉴别，及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。

----金标准！

（6）子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）：

诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。

将宫腔排出物或刮出物作病理检查:

•宫内妊娠一可见到绒毛；

♦异位妊娠一仅见蜕膜不见绒毛。

【鉴别诊断】

t治疗】手术为主，保守为辅助

抗休克同时hCG<2000IU/LhCG>3000IU/L

急诊手术或包块直径44cm或包块直径>4cm

:开腹/腹腔造）

药物治疗（甲氨蝶吟）手术治疗

全身或局部用药（腹腔造）

【例题】

输卵管妊娠最常见的着床部位为

A.伞部

B.峡部

C.壶腹部

D.间质部

E.峡部和间质部交界处

「参考答案」C

「答案解析:输卵管妊娠最常见的着床部位为壶腹部。

关于输卵管妊娠的诊断哪项是错误的

A.有时没有停经史诊断仍可成立

B.后穹隆穿刺抽不出血液可排除异位妊娠

C.阴道有蜕膜管型排出有助诊断

D.输卵管妊娠破裂常有晕厥与休克

E.盆腔检查时宫颈可有举痛

「参考答案」B

「答案解析」后穹隆穿刺抽不出血液不能排除异位妊娠，可能为异位妊娠未破裂的情况。

输卵管壶腹部妊娠其多见的结果为

A.输卵管妊娠流产

B.输卵管妊娠破裂

C.胚胎可发育至3个月以上

D.输卵管妊娠中最危险的一种

E.胚胎死亡吸收

「参考答案】A

［答案解析:输卵管壶腹部妊娠其多见的结果是输卵管妊娠流产。

输卵管妊娠应立即手术的治疗是

A.阴道持续出血

B.休克

C.后穹隆穿刺抽出血液

D.妊娠试验阳性

E.一侧附件扪及包块

「参考答案」B

「答案解析J患者出现休克时应马上进行急诊手术治疗。

【例题】

女,27岁OG2PO,平时月经规律,停经40天,右下腹剧痛4小时伴头晕、肛门坠胀感。查体:血压90/60mmHg,

面色苍白，痛苦面容，腹部轻度肌紧张，压痛，反跳痛，尤以右下腹为著，移动性浊音(+),妇检宫颈举

痛，子宫稍大，右附件区可及不规则包块4cmX3cmX3cm,压痛，尿hCG(+),血红蛋白100g/L。

1.可能的诊断是

A.卵巢囊肿蒂扭转

B.卵巢囊肿破裂

C.黄体囊肿破裂

D.子宫内膜异位囊肿破裂

E.输卵管妊娠破裂

『参考答案』E

『答案解析J患者存在停经史，右下腹痛、肛门坠胀感，查体见休克征，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛

阳性，尿hCG(+),右侧附件有包块，最可能的情况为异位妊娠。即输卵管妊娠破裂。

2.简单可靠的诊断方法是

A.血hCG测定

B.B超检查

C.后穹隆穿刺

D.腹腔镜检查

E.诊断刮宫

r参考答案』c

『答案解析』异位妊娠简单可靠的诊断方法是后穹隆穿刺。

3.下述何种处理方法最为适宜

A.中药治疗

B.全身应用甲氨蝶吟

C.局部应用甲氨蝶吟

D.严密观察

E.急诊手术

f参考答案』E

f答案解析』患者目前出现休克症状，应该立即实施手术治疗。

早产

【概念】

早产是指妊娠满28周至不足37周（196-258日）间分娩者。早产占分娩总数的5%〜15%。

此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000〜2499g,各器官发育尚不够健全。

【早产的分类及原因】

1.自发性早产----最常见的类型,约占45%。

2.未足月胎膜早破早产---37周前破膜所诱发的早产。

3.治疗性早产---医生命令的早产。

---自发性早产---

（1）发生机制：

①孕酮撤退；

②缩宫素作用；

③蜕膜活化。

（2）高危因素：

①早产史；

②早孕期有先兆流产；

③妊娠间隔短于18个月或大于5年；

④吸烟210支、酗酒；

⑤孕期高强度劳动；

⑥感染:宫内感染、细菌性阴道病、牙周病；

⑦子宫过度膨胀（如羊水过多、多胎妊娠）；

⑧胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等）；

⑨免疫因素。

【例题】

下列不是早产的高危因素的是

A.既往有早产史

B.免疫因素

C.羊水过少

D.前置胎盘

E.每日吸烟超过10支

r参考答案』C

『答案解析』早产的高危因素：①早产史；②早孕期有先兆流产；③妊娠间隔短于18个月或大于5年;

④吸烟，10支、酗酒：⑤孕期高强度劳动；⑥感染：宫内感染、细菌性阴道病、牙周病；⑦子宫过度

膨胀（如羊水过多、多胎妊娠）；⑧胎盘因素（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能减退等）；⑨免疫因

素。

【早产预测】

1.阴道超声检查

宫颈长度V25mm,或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。

2.阴道后穹隆分泌物胎儿纤连蛋白（fFN）检测

>50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；

<50ng/ml为阴性，1周内不分娩可能性达97%,2周内不分娩的可能性达95%。

【临床表现】

出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，以后可发展为规律宫缩，宫颈管逐渐消退、扩张。

常伴有少许阴道流血或血性分泌物。

其过程与足月临产相似，发生胎膜早破较足月临产多。

【诊断】

・有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短一先兆早产。

妊娠满28周至不满37周-----

规律宫缩：2。分钟》4次；

6。分钟>8次+早产临产

宫颈管消退》8。%

宫口进行性扩张31cm|

【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。

【处理】

☆原则：

•胎腹未破

期待：抑制宫缩，尽可能延长至周。

•胎儿良好34

•胎膜已破

应设法提高早产儿存活率。

•早产不可避免

☆期待疗法：

1.左侧卧位，减少自发性宫缩，改善胎盘功能

2.抑制宫缩

3.抗生素防治感染

4.促肺成熟治疗

5.终止早产治疗的指征

6.早产分娩期处理

抑制宫缩：

(1)利托君

(2)25%硫酸镁

(3)阿托西班

(4)硝苯地平

(5)呼I喙美辛

-----利托君------

◊P-肾上腺素能受体激动剂

◊静脉滴注。

◊合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。

◊用药期间需密切监测生命体征、血钾、肝功能和血糖；

①患者心率＞120次/分，应减滴数；

②心率＞140次/分，应停药；

③出现胸痛，应立即停药并行心电监护。

-----硫酸镁------

◊拮抗钙离子对子宫收缩的活性。

◊用法：25%硫酸镁静脉滴注，每日总量不超过30g。

◊用药监测：见妊高症。

-----阿托西班------

◊抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其副作用少。

-----硝苯地平------

◊抗早产的作用比利托君更安全、更有效。

◊用药期间应密切注意孕妇心率及血压变化。

◊己用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

-----11引味美辛------

◊前列腺素合成酶抑制剂

◊仅在孕32周前短期(1周内)选用；

◊大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压；

◊有收缩肾血管、抑制胎尿形成、使肾功能受损、有羊水减少的严重副作用；

◊用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。

抗生素防治感染:

适用于：

①阴道分泌物培养B族链球菌阳性；

②羊水感染指标阳性；

③未足月胎膜早破者预防性使用。

促肺成熟治疗:

意义：预防新生儿呼吸窘迫综合征。

指征：妊娠＜34周、1周内有可能分娩的孕妇

药物：地塞米松注射液肌内注射。

☆终止早产治疗的指征:

①宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；一不得

⑶有宫内感染者；不终止!

⑤衡里母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺

成熟对胎儿的好处；

④孕周已达34周，无母胎并发症。~嗓了!可终止！

一一停用抗早产药，顺其自然，不必干预，只需密切监测胎儿情况即可。

☆早产分娩期处理：

(1)早产临产后，慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物，如：吗啡、哌替呢；

(2)产程中间断面罩给氧；

(3)第二产程行会阴后-侧切开，缩短胎头受压时间，预防颅内出血。

【预防】

1.定期产前检查，指导孕期卫生，积极治疗泌尿道、生殖道感染，孕晚期节制性生活，以免胎膜早破。

对早产高危孕妇，应定期行风险评估，及时处理。

2.加强对高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症及预防并发症的发生。

3.积极治疗宫颈功能不全：仅针对单胎妊娠。已明确宫颈功能不全者，应于妊娠14〜18周行宫颈环扎

术。

(1)疑有宫颈功能不全，可选用：①黄体酮阴道制剂，100〜200mg每晚置阴道内，至34周；②宫颈

环扎术，如孕中期以后超声检查提示宫颈短于25nlm者，也可行应激性宫颈环扎术；③子宫托。

(2)宫颈功能不全、在孕中期后宫口己开张，甚至宫颈外口已见羊膜囊脱出，可采用紧急宫颈环扎术

作为补救，仍有部分患者可延长孕周。

【例题】

关于早产的叙述，以下哪项正确

A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同

B.一旦诊断早产，均应及时给予抑制宫缩药物

C.卧床休息对治疗早产无帮助

D.早产与新生儿呼吸窘迫综合征无关系

E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血

『参考答案』E

『答案解析』早产分娩期处理：(1)早产临产后，慎用抑制新生儿呼吸中枢的药物，如：吗啡、哌替

咤；(2)产程中间断面罩给氧；(3)第二产程行会阴后-侧切开，缩短胎头受压时间，预防颅内出血。

【例题】

初产妇，27岁。妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5cm。

1.该患者最可能的诊断是

A.早产临产

B.胎盘早剥

C.前置胎盘

D.晚期流产

E.先兆临产

『参考答案』A

『答案解析』病人孕32周出现规律宫缩提示临产，诊断为早产临产。

2.该患者不恰当的处理措施是

A.静脉滴注硫酸镁

B.使用缩宫素引产

C.使用少量镇静剂

D.口服沙丁胺醇

E.左侧卧位

『参考答案』B

［答案解析』病人孕32周，未胎膜早破，无其他异常表现，提示胎儿良好，所以需要期待至34周终

止妊娠，所以B错。

3.为促使胎儿肺成熟，应给予

A.5%葡萄糖

B.三磷酸腺昔

C.地塞米松

D.硝苯地平

E.辅酶A

『参考答案』C

『答案解析』促肺成熟治疗：地塞米松注射液肌内注射。

过期妊娠

【概念】

平时月经周期规则，妊娠》42周（294日）尚未分娩称为过期妊娠。

占妊娠总数的3%~15%O

【病因】

1.雌、孕激素比例失调孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。

2.头盆不称头盆不称时胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口，反射性子宫收缩减少。

3.胎儿畸形

①各种激素分泌不足；

②不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。

4.遗传因素

【病理】

【例题】

与过期妊娠无关的是

A.羊水过多

B.头盆不称

C.巨大胎儿

D.雌孕激素比例失调

E.胎盘缺乏硫酸酯酶

r参考答案』A

『答案解析』过期妊娠不会合并羊水过多，而是合并羊水过少。

【诊断】

第一步：准确核实孕周

一一判定“过还是没过？”

第二步：判断胎儿安危状况

一一“有无窘迫”，决定处理方式！

第一步：怎么核实孕周？

(1)病史：

平时月经规则，停经242周尚未分娩，可诊断；

(2)根据临床表现推算：

早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小，推算孕周242周。

(3)辅助检查：

①根据B型超声检查确定孕周；

②根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周。

第二步：怎么判断胎儿安危状况？

根据：

(1)胎动计数

(2)胎儿电子监护仪检测

(3)B型超声检查

(4)羊膜镜检查

【处理】

一尽早处理，妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠。

f对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。

引产？

剖宫产？

L引产指征——无胎儿窘迫、无头盆不称（无梗阻）

♦宫颈成熟（Bishop评分27分）

一直接引产（破膜+缩宫素）

♦宫颈不成熟（Bishop评分＜7分）

一先促宫颈成熟（PGE?阴道制剂和宫颈扩张球囊）

一再引产

2.剖宫产指征——巨大儿（梗阻）或胎盘功能减退

一若胎儿储备能力下降，需适当放宽剖宫产指征

【对母儿的影响】

1.对围生儿影响

胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等一一围生儿发病率及病死率均明显增高。

2.对母体影响

因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等一一均使手术产及母体产伤明显增

加。

【例题】

过期妊娠需要立即终止妊娠的指征是

A.尿雌激素/肌肝比值为18

B.B超显示羊水指数7cm

C.NST为反应型

D.2小时胎动为8次

E.重度羊水污染

『参考答案JE

『答案解析J重度羊水污染提示胎儿窘迫，需要立即终止妊娠。

【例题】（1-3题共用备选答案）

A.缩宫素引产B.立即剖宫产

C.择期剖宫产D.不予任何处理

E.严密监测下继续妊娠

1.明确过期妊娠，胎儿宫内未见异常，无产科指征，处理原则为

2.明确过期妊娠，胎儿宫内未见异常，初产头浮，估计胎儿4000g,最佳处理是

3.明确过期妊娠，羊水指数为6,临产后频繁晚期减速，处理原则为

『正确答案J1.A,2.C,3.B

『答案解析J1.过期妊娠，胎儿无窘迫，考虑引产。2.过期妊娠，胎儿无窘迫，头盆不称，并且是巨

大胎儿，最佳处理是择期剖宫产•3.过期妊娠，羊水指数低，频繁晚期减速，提示胎儿窘迫，应立即

剖宫产。

妊娠期高血压疾病

【概述】

*是妊娠期特有的疾病。

*妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物

脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。

*发生于妊娠20周以后。

*临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿。

*严重时出现全身各器官的损害。

【高危因素】

①孕妇年龄过小或大于40岁

②肥胖（首次产检时BMIS35kg/m2）

③子痫前期病史

④家族史（母亲或姐妹）

⑤慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史

⑥本次妊娠：为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间叁10年、孕早期收缩压叁130mmHg或舒张压叁

80mmHg。

⑦抗磷脂抗体综合征

【病因学说】

①滋养细胞侵袭异常；

②胎盘浅着床；

③先天性免疫过度激活；

④血管内皮细胞受损;

⑤遗传因素；

⑥营养缺乏；

⑦胰岛素抵抗

胎儿直液分布在

缄毛仙管内

母亲腐液充

演绒毛间鼠

母亲血

【基本病理生理变化及对母儿的影响】

高血压

脑献血、脑水肿一头痛、呕吐、眼花（领高压）一子痫

脑血栓形成、脑出血一脑血管意外（脑出血'脑梗死）

-宜管小球血管壁通透性增加f蛋白尿与疾病的严重程度成正比!

对胃前小动脉极度狭窄'梗死+肾组织藏血一少尿、无尿—肾衰f尿酸T肌酊t

母

记丁肝组织缺血缺氧坏死―肝功能异常，转氨的T

体

।1工肝实质或包膜下出血―肝区疼痛

危

害

冠状动脉痉挛f心肌缺血、坏死

外周血管痉挛'血压升高f心脏后负荷增加'急性左心衰

一毛细血管壁通诱性增加一水肿、血液浓缩f血细胞比容t、血粘度t

—►血液

—高凝状态、血小板栗集、微血管病性溶血、DIC-血小板I

视网膜血管痉室-A：V由2：3—1:2、1:3、1:4与疾病的严重程度成正比！

视网膜水肿、剥离、出血+视力模糊、失明

对胎儿

危害

【临床表现及分类】

*妊娠期高血压

*子痫前期一一轻度/重度

*子痫

*慢性高血压并发子痫前期

*妊娠合并慢性高血压

分类诊断依据

妊娠血压：BPN140/90nmHg,妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常

期高尿蛋白：（一）

血压症状：患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊

捏血压：BP2140/90mmHg,孕20周以后出现

度尿蛋白：20.3g/24h或（+）

_

症状：可伴有上腹不适、头痛等症状

血压：BP1160/1lOmmHg

尿蛋白：》5.0g/24h或（+++）

重症状：持续性头痛或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；血肌

度

好＞1061iniol/L,少尿；转氨酶升高；心力衰竭、肺水肿；低蛋白血症伴胸、腹腔积

液；血小板V100、溶血贫血

子痫子痫前期孕妇抽搐，不能用其它原因解释

慢性

高血

慢性高血压孕妇妊娠前无尿蛋白

压

•若妊娠后——出现尿蛋白》0.3g/24h

并发

•或孕20周后一一尿蛋白突然增加、血压进一步升高或血小板低于正常值

子痫

前期

妊娠

合并■妊娠前或妊娠20周前收缩压2140mmHg、舒张压290mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠

慢性期无明显加重；

高血■或妊娠20周后，首次诊断高血压并持续到产后12周后

压

【诊断】

病史及高危因素+高血压+辅助检查

◎头痛、◎同一手臂至少◎尿蛋白检查最重要

◎视力改变'两次则里,血、尿常规

◎上腹部不适•肝、胃功能测定

•心电图、胎心监测

・B超

•凝血功能

•眼底检查

【鉴别诊断】

与妊高征鉴别点:

“慢性肾炎合并妊娠

•妊娠20周后发病

“慢性高血压

•妊高征时尿酸T

•子痫一一与癫痫、脑炎、脑膜炎……鉴别

（子痫前期-子痫对母儿的影响】

1.对孕产妇的影响

可以发生一一胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾功能衰竭、HELLP综合征、产后出血

及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。

2.对胎儿的影响

胎盘功能减退一一致胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少、早产、胎儿神经系统损伤、死胎、死产或

新生儿死亡。

OHELLP综合征：

--转氨酶ttt

---血小板III

【治疗】

治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。

原则：

解痉

休息与镇静

密切监护母儿状况

酌情降压

有指征的利尿

适时终止妊娠

1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。

(1)休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

(2)镇静：

精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。

①地西泮：2.5~5mg,3次/日或睡前口服。

②冬眠药物：控制子痫抽搐，1/3〜1/2量肌注或静滴。

③苯巴比妥：肌注时控制子痫发作、或口服预防子痫发作

(3)密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重

及血压，每2日复查尿蛋白。

2.子痫前期

治疗原则：

解痉

休息与镇静

密切监护母儿状况

酌情降压

有指征的利尿

适时终止妊娠

解痉

(1)解痉：首选硫酸镁

»【用药指征】

①控制子痫抽搐及防止再抽搐；

②预防重度子痫前期发展成为子痫；

③子痫前期临产前用药预防抽搐。

»【用药方案】

①控制子痫：静脉给药(先静推，再静滴)、结合肌内注射；

推——25%硫酸镁20ml加于10%GS20ml静推

滴----l~2g/h静滴

每日总量为----25〜30g

疗程——24〜48h

②预防子痫发作：

负荷量和维持量一一同上

每日维持一一静滴6〜12h,24小时总量不超过25g

用药时间长短一一依病情而定

»【硫酸镁中毒表现】

极易中毒：治疗有效浓度为1.8〜3mmol/L,超过3.5mmol/L发生镁中毒。

使用硫酸镁必备条件：

①定期检查膝跳反射：有无减弱、消失；

②呼吸河16次/min；

③24h尿量叁400mL17ml/h；

④备有10%葡萄糖酸钙，产后24〜48小时停药；

⑤肾功能不全、心肌病、重症肌无力时应减量或停用硫酸镁。

»【硫酸镁中毒解救】

----第一步：停药

——第二步：10%葡萄糖酸钙静脉推注

一酌情降压

(2)降压:

【目的】延长孕周或改变围生期结局。

【降压指征】

◎收缩压？160mmHg和(或)舒张压多lOmmHg

◎平均动脉压》140mmHg

◎原发性高血压于妊娠前已用降压药

【降压目标】

理想降压值：收缩压140〜155nmiHg,舒张压90〜105mmHg。

【降压药物】

①拉贝洛尔；

②硝苯地平；

③尼莫地平；

④甲基多巴；

⑤硝普钠

-有指征者利尿

(3)利尿药物:

【指征】不主张常规应用利尿剂,仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜

在性肺水肿者。

【药物】吠塞米、甘露醇。

(4)适时终止妊娠：

【终止妊娠的指征】

-----中心含义------

口胎儿已熟一一可以终止了；

口母病太重---不得不终止！

口病情可控+胎儿不熟一一期待！

【终止妊娠的指征】

①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇——可期待至37周。

②重度子痫前期患者？

◎妊娠＜26周—终止妊娠；

◎妊娠26〜28周——看条件——决定是否期待治疗；

◎妊娠28〜34周----

＞＞经积极治疗24〜48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；

>>如病情稳定，可期待治疗，并转诊；

◎妊娠N34周患者一一胎儿成熟后可终止妊娠；

◎妊娠237周一一终止妊娠。

促成熟、剖宫产

上34周一♦

哥K哥

病情可控胎儿已熟

继续妊娠终止妊娠

3.子痫

治疗原则:

—t*制仲堆，1—।~首选硫酬镁、甘施酯

控制油描J节端静药物

一控制血压

一纠正缺氧和霰中毒

f终止妊娠〈:二抽播控制后（24终止妊娠

【治疗】

评估母儿状况

•母亲病情稳定•母亲病情危重

•各脏器功能搅害不严重•各脏器功能严重受损

•胎儿尚未成熟（＜34周）•胎儿尚已成熟

且无胎儿窘迫•胎儿宫内缺氧

控制母亲病情终止妊娠

加强胎儿监测、促成熟

/

妊娠期高血压子痫前期子痫

妊娠期高血压子痫前期子痛

•休息谟静•解痉（硫酸镁）搐（硫酸镁+甘

•监测母亲血压60/110)

•尿蛋白及各脏器功能•适当扩容（低蛋白血症、贫血）•纠正跳氧和酸中毒

•加强胎儿监护」尿（水肿、心衰、肺水肿）•专人特护

胎儿成熟终止妊娠终»•治疗24〜48h无好转；抽搐控制后2h，

止b•孕周＞34周；可考虑终止妊娠

妊卜孕周＜34周但胎盘功能减退

那可地米促成熟后终止妊娠

【例题】

以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素

A.巨大儿

B.18岁初产妇

C.营养不良

D.胎盘早剥

E.糖尿病

［正确答案』D

［答案解析』妊高症高危因素：

①孕妇年龄过小或大于40岁

②肥胖（首次产检时BMI三35kg/n）2）

③子痫前期病史

④家族史（母亲或姐妹）

⑤慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史

⑥本次妊娠：为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间M10年、孕早期收缩压叁130mmHg或舒

张压二80mmHg＜,

⑦抗磷脂抗体综合征

【例题】

妊高征最基本的病理生理改变是

A.全身小血管痉挛

B.底蜕膜出血

C.蜕膜萎缩

D.滋养细胞增生

E.绒毛退化

『正确答案』A

r答案解析』妊高征最基本的病理生理改变是全身小血管痉挛。

【例题】

初产妇26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒,

来我院。查体：BP180/120mmHg,胎心120次/分，有不规律震颤，肛查宫口未开，胎头ST,骨盆外检查

未见异常。

1.孕妇抽搐最有可能的诊断是

A.癫痫

氏子痫

C.脑出血

I）.高血压危象

E.痛症

『正确答案』B

『答案解析』子痫：血压：BPN14析90mmHg,孕20周以后出现；尿蛋白：。0.3g后4h或（+）；症

状：可伴有上腹不适、头痛等症状。孕妇抽搐。一

2.该患者应立即采取的处理措施是

A.静脉滴注缩宫素

B.人工破膜后静滴缩宫素

C.静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇

D.立即行剖宫术

E.肌注哌替咤

『正确答案』C

『答案解析』即采取的处理措施是硫酸镁解痉。

胎盘早剥

【概念】

妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

起病急、发展快、危及母儿生命，是妊娠晚期严重并发症。

DIC

分类:

1.显性剥离2.隐性剥离3.混合型出血

【病因】

・严重便秘'提重物、

长期仰卧位

腹部被撞击

子宫•

磁胎第一胎娩出过快静脉压升高矽卜转胎位

脐带过短

做膜后羊水流出过快机械性因素•

•羊膜腔穿刺

宫腔内压力

孕妇血管病变•妊娠高血

压疾病

高龄孕妇喷尿病

经产妇生活习惯等国炎

吸烟、吸毒、肌瘤

＞〉血管病变如：妊娠高血压疾病、糖尿病、肾炎；

＞＞机械性因素如：腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺；

＞＞宫腔内压力骤减如：双胎第一胎娩出过快、破膜后羊水流出过快；

＞＞子宫静脉压突然升高如：严重便秘、提重物、长期仰卧位；

＞＞其他高危因素如吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等。

【临床表现及分类】

I度：多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

II度：剥离面积——1/3左右

①突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛一一疼痛程度与胎盘后积血量成正比；

②无阴道流血或流血量不多，贫血一一贫血程度与阴道流血量不相符；

③子宫大于妊娠周数一~宫底升高；

④胎盘附着处压痛明显一一宫缩尚可有间歇；

⑤胎位——可触清，胎儿一一可存活。

m度：剥离面积——超过"2

①出血f休克；

②休克程度与阴道流血量一一不相符；

③子宫板样硬——胎位扪不清、胎心消失；

④ma——无凝血机制障碍；

mb——有凝血机制障碍。

【辅助检查】

B超：

■实验室检查：全血细胞计数

凝血功能检查

【鉴别诊断】B超搞定！

■I度胎盘早剥与前置胎盘鉴别（出血）

■H、口度胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别（剧烈腹痛）

【诊断】=

【病因】[临床表现】

•妊娠高血压疾病•突发腹部剧痛

•腹部受撞击•子宫板样硬

•胎位胎心不清

•休克

【并发症】

•DIC与凝血功能障碍

•产后出血及出血性休克

•急性肾功能衰竭

•羊水栓塞

,死胎、死产

【处理】

1.对症纠正休克(输新鲜血)

2.及时终止妊娠怎么快怎么来！

(1)I度早剥、宫口已开全一一阴道分娩

(2)宫口未开——剖宫产——若发生子宫胎盘卒中，可子宫次全切以止血。

【例题】

正常位置胎盘早录I],哪一项是错误的

A.附着在子宫下