患者病情评估制度

患者病情评估制度目的：通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。范围：临床科室定义：病情评估指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况等作出综合评估，用于指导对患者的诊疗。1.住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。2.通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。3.患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者，15天-31天内再次住院患者，再次手术患者。4.应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，特殊情况除外。5.执行患者病情评估人员的职责：5.1在科主任指导下，对患者进行检查、诊断、治疗、书写医嘱和病历。5.2随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时地对患者进行病情评估。5.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。5.4评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。5.5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。6.医师对患者病情评估6.1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。6.2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。6.3手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。6.4患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。6.5住院时间≥30天的患者、15天-31天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。6.6患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。6.7对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。6.8入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估。6.9当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。6.10转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估。7.护理对患者的病情评估7.1初次评估：7.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态、心理状态、费用支付及经济状况、营养状况、自理能力和活动耐受力、患者安全、家庭支持、教育需求、疼痛和症状、出院后照顾者和居住情况。7.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。7.2再次评估：护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：7.2.1按医嘱定期测量生命体征；7.2.2生理状态；7.2.3心理状态；7.2.4营养状况；7.2.5自理能力和活动耐受力；7.2.6患者安全；7.2.7家庭支持；7.2.8教育需求；7.2.9疼痛和症状管理；7.2.10治疗依从性。在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定：7.2.11判断患者对药物、治疗及护理的反应；7.2.12病情变化；7.2.13创伤性检查；7.2.14镇静/麻醉前后。8.教育监督考核机制8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科每年组织至少1次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。8.2本制度执行情况将纳入卫生院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。8.3医务科等职能部门对患