《实验诊断》课件-04肝功能检查

实验诊断实验诊断肝脏功能检查典型病例

男性病人，43岁，肝功检查结果：血清总胆红素28.4µmmol/L，结合胆红素4.2µmmol/L，ALT240U/L，γ-GT50U/L，ALP80U/L，血清白蛋白50g/L，球蛋白25g/L，AFP24µg/L，尿胆红素阴性，尿胆原阳性。问题：可初步诊断为什么疾病？

概述

肝脏是机体重要的代谢器官，其功能十分复杂。肝功能检查主要用于：1、了解肝脏各种代谢功能有无损害及损害程度，以协助诊断和观察病情变化2、动态观察肝功能变化，指导临床用药和判断预后3、大手术病人的术前检查，以评估病人对麻醉剂的耐受程度；4、黄疸的鉴别；病毒性肝炎、肝癌的诊断。一、蛋白质代谢检查（一）血清总蛋白（STP）、清蛋白（A）、球蛋白（G）以及A/G比值测定血清总蛋白(TP)包括清蛋白(ALB)和球蛋白(GLB)。90%以上的血清总蛋白和全部的清蛋白是由肝脏合成的。检测血清总蛋白和清蛋白是反映肝功能的重要指标【参考值】正常成人血清总蛋白60-80g/L，清蛋白40-55g/L，球蛋白20-30g/L，清蛋白/球蛋白比值(A/G)1.5-2.5：1蛋白质代谢检查临床意义1.血清总蛋白：STP>80g/L称为高蛋白血症见于血液浓缩、严重脱水、体液丢失过多多发性骨髓瘤、淋巴瘤、SLE、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性炎症及感染如结核、疟疾、慢性血吸虫病等。STP<60g/L称低蛋白血症蛋白质吸收障碍（吸收不良综合征）或摄入不足蛋白质丢失过多（肾病综合征、蛋白质丢失性肠病、大面积烧伤等）蛋白质消耗过多（重症结核、恶性肿瘤等）蛋白质合成障碍（肝功能受损）2.ALB降低：ALB<30g/L，常见于：肝脏疾病：（合成障碍）如重症肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌等；肝外疾病：①蛋白质摄入不足或吸收障碍：营养不良、吸收不良综合征；②蛋白质丢失过多如肾病综合征、蛋白质丢失性肠病、大面积烧伤等；③蛋白质消耗过多如重症结核、恶性肿瘤等3.GLB：GLB>35g/L称为高球蛋白血症。常见于：①肝脏疾病：慢活肝、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等。②肝外疾病：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等；自身免疫性疾病如SLE、风湿热、类风湿性关节炎等；慢性炎症及感染如结核、疟疾、慢性血吸虫病等GLB降低：见于运用免疫抑制剂、长期运用糖皮质激素或Cushing综合征。4.A/G比值改变：1.肝脏疾病：A/G↓↓常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，如A/G<1.25时提示肝功能异常；1A/G<1时提示肝功严重障碍2.肝外疾病：A/G↓↓。清蛋白减少球蛋白增多通过泳动速度顺序可将血清蛋白质粗略区分为A、α1、α2、β、γ球蛋白等若干个区段1.参考值A：621%-71%;α1：3-4%;α2：6-10%;β：7-11%;γ：9-18%

（二）血清蛋白电泳急性肝病或轻症肝炎作蛋白电泳结果无变化慢性肝病A减少，α1、α2、β也减少，但γ增加，肝硬化γ增高明显肝癌γ增高明显，甲胎蛋白带肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂增多可致α2及β增多、A及γ降低。M蛋白血症：大部分病人在γ区带、β区带或在α各区带间可见基底窄、峰高尖的M蛋白区带，如多发性骨髓瘤2.临床意义（三）凝血因子的测定：

PT和APTT的检查（四）Ⅳ型胶原蛋白；肝纤维化：

透明质酸（HA）单胺氧化酶（MAO）脯氨酰羟化酶（PH）二、胆红素代谢检查总胆红素（STB）、非结合胆红素（UCB）、血清结合胆红素（CB）STB—CB=UCB参考值TB：1.71-17.1μmol/LCB：0-6.8μmol/LUCB：1.7-10.2μmol/L判断有无黄疸及黄疸的程度：STB＞17.1～34.2μmol/L为隐性或亚临床黄疸。STB＞34.2～171μmol/L为轻度黄疸；STB＞171～342μmol/L为中度黄疸；STB＞342μmol/L为重度或高度黄疸临床意义鉴别黄疸的类型：若STB增高是以UCB升高为主若STB增高是以CB与UCB均增加若STB增高是以CB增高为主临床意义尿胆红素测定1．参考值定性试验：阴性2．临床意义①胆汁淤积性黄疸：强阳性；②溶血性黄疸：阴性；③肝细胞性黄疸：阳性；④假阳性：使用吩噻类抗精神病药物。⑤假阴性：尿中存在高浓度维生素C、亚硝酸盐等。尿胆原测定1．参考值定性试验：阴性-弱阳性（＋）2．临床意义①胆汁淤积性黄疸：阴性；②溶血性黄疸：强阳性；③肝细胞性黄疸：尿胆原轻度升高；④假阳性：使用吩噻类抗精神病药物。⑤假阴性：长期或大剂量使用广谱抗生素。

临床常用的酶大致可分为以下几类：肝细胞损害的酶：ALT和AST胆道有无阻塞的酶：ALP；γ-GT肝脏有无肿瘤的酶：γ-GT肝间质纤维化的酶：MAO三、血清酶学检查（一）血清氨基转移酶测定丙氨酸转移酶(ALT)，ALT主要存在于肝脏>骨骼肌>肾脏>心脏；门冬氨酸氨基转移酶(AST)，AST主要分布在心肌>肝脏>骨骼>肾脏。【参考值】比色法：ALT5-25U/L连续监测法：10-40U/L比色法：AST828U/L连续监测法：10-40U/LALT/AST≤1血清氨基转移酶测定临床意义

1．急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的20～50倍，甚至100倍，但以ALT升高更明显，而ALT/AST＞1，是诊断病毒性肝炎的重要指标一般感染后1-2周达高峰，3-5周后下降，而且ALT/AST恢复正常，若持续升高或反复波动半年，提示急性肝炎已转为慢性。2．重症肝炎：以AST升高为主。如症状恶化时黄疸进行性加深，而转氨酶反而下降即为胆酶分离现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。3．慢性病毒性肝炎：转氨酶正常或轻度升高(100～200U)，且ALT/AST>1；如果ALT/AST<1提示慢肝处于活动期。4.非病毒性肝病：酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝病等，转氨酶正常或轻度升高，且ALT/AST＜1。AST明显升高、ALT/AST＜1是诊断酒精性肝病的指标，其原因是酒精具有损害线粒体、酒精抑制吡哆醇活性有关。5.肝硬化：ALT和AST的升高取决于肝细胞受损的程度。6.肝内外胆汁淤滞多为正常或轻度升高。7.AMI：梗死后6～8小时AST升高，24小时内达高峰，4～5天降至正常。8.其他疾病：皮肌炎、进行性肌萎缩、肺梗死、胰腺炎、休克、传染性单核细胞增多症等疾病转氨酶可轻度增高（50～200U）。（二）碱性磷酸酶及同工酶血清碱性磷酸酶（ALP）在骨、肝、肾及肠中含量较多，其中以肝源性和肾源性为主参考范围连续监测法（37℃）：正常人＜270U/L

1.生理性增高：儿童生长期、妊娠中晚期2.病理性增高：胆汁淤积性黄疸ALP多明显增高伴黄疸的急、慢性肝炎，肝硬化，肝坏死原发性或继发性肝癌骨骼系统疾病：骨细胞瘤、变形性骨炎、佝偻病、纤维性骨炎、骨折愈合期等临床意义3.黄疸的鉴别诊断：胆汁淤积性黄疸ALP多明显增高，而ALT仅轻度增高；ALT活性很高，ALP正常或稍高可能为肝性黄疸；ALP明显增高，胆红素不增高，多为肝内局限性胆管阻塞，常可见于肝癌；毛细胆管性肝炎时ALP和ALT均明显增高；溶血性黄疸时ALP可正常临床意义黄疸的鉴别诊断4.同工酶肝、骨、肠源性、胎盘同工酶检测方法：电泳法、耐热试验等。（三）γ谷氨酰转酞酶（GGT）测定γ-谷氨酰转移酶（GGT）主要来自肝脏，肝脏合成此酶后，经胆管排入小肠内。参考范围连续监测法：成年男性11～50U/L，女性7～30U/L；固定时间法：成年男性3～17U/L，女性2～13U/L。1．肝癌：原发或继发性肝癌GGT都明显的升高，可达正常人的10倍以上，且阳性率高达90%以上。2．胆道梗阻：γ-GT升高幅度与梗阻性黄疸的程度相平行。3．肝炎及肝硬化；中等度升高，酒精性肝炎GGT可中度或明显升高4.嗜酒者或酒精性肝病临床意义（四）单胺氧化酶测定

单胺氧化酶(MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官参考范围硝基苯酚连续监测法（37℃）：＜50U/L

临床意义

肝脏病变：肝硬化患者及伴有肝硬化的肝癌急性肝坏死时中、重度慢性肝炎肝外疾病：慢性充血性心衰、糖尿病、甲亢、肢端肥大症等四、肝病相关实验项目的选择和应用1．健康体检：可选择ALT、肝炎病毒标志物、肿瘤标志物、血清蛋白及A/G比值测定2．肝炎：急性肝炎病人可查ALT、肝炎病毒标志物、血尿胆红素；慢性肝炎加查AST、ALP、血清蛋白及A/G比值测定。3．原发性肝癌：除查一般肝功能外，还应加查AFP、GGT、ALP等。4．黄疸：诊断和鉴别诊断应查总胆红素、CB、UCB、ALP、GGT、尿胆红素及尿胆原等5.疗效观察和病情随访：急性肝炎、慢性肝炎根据以上检查报告单来判断下列哪项最可能（2分）A.肝功能正常B.酒精性肝损伤C.血糖正常D.肾功能异常E.急性肝炎血清总蛋白质、白蛋白及A/G比值的参考值、异常改变的临床意义。血清总胆红素即直接胆红素的参考值、异常改变的临床意义。血清酶测定的参考值、异常改变的临床意义。小结五、肝炎标志物的检查（P253）病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊（HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）一、HAV标志物的检测：【参考值】ELISA法：抗HAV-IgM为阴性；如感染过HAV，抗HAV-IgG可终身存在。【临床意义】抗HAV-IgM(阳性)为早期诊断甲肝特异性标志，说明正在感染HAV。抗HAV-IgG（阳性）为既往感染HAV及人群免疫力流行病学调查指标。二、HBV标志物测定：（一）HBsAg：为HBV中Dane颗粒外层脂蛋白，本身不具有传染性，因其常与HBV同时存在，故作为传染性指标之一。【参考值】阴性【临床意义】

1.急、慢性乙肝患者可阳性。

2.病原携带者可阳性。

3.HBsAg阳性持续6月以上，则易发展为慢性乙肝或肝硬化。

（二）HBsAb：是对HBsAg中和的特异性抗体，是机体有免疫力的标志。【参考值】阴性【临床意义】

1.曾感染过HBV现已恢复。

2.注射过乙肝疫苗或免疫球蛋白。(三）HBcAb：主要测抗HBc总抗体和IgM抗体，抗HBc对机体无保护作用。【参考值】抗HBc总抗体：阴性；抗HBc-IgM：阴性【临床意义】

1.抗HBc总抗体阳性：急、慢性肝炎、肝癌病人；作为献血员、血液制品安全性指标。

2.抗HBc-IgM阳性：是近期HBV感染和在体内复制指标，提示病人有传染性，见于急、慢性乙肝病人。（四）HBeAg：是HBV核心颗粒中一种可溶性蛋白质。【参考值】阴性【临床意义】HBeAg阳性表明乙肝活动期，传染性极强，可垂直传播给胎儿；HBeAg持续阳性表明肝细胞受损严重。常见于急、慢性乙型肝炎和肝硬化病人。（五）HBeAb是针对HBeAg产生的特异性抗体，不是保护性抗体。【参考值】阴性【临床意义】抗HBe阳性表明大部分HBV被消除，病毒复制减少，传染性减低。部分慢性乙肝、肝硬化、肝癌病人可检出抗-HBe。三、HCV标志物测定：

HCV主要经过输血传播，检测抗HCV是诊断HCV感染主要依据。【参考值】抗HCV-IgM：阴性；抗HCV-IgG：阴性【临床意义】1．抗HCV-IgM阳性：是诊断丙肝的早期敏感指标，也是判断病情活动性、传染性的指标。常见于急、慢性丙肝。

2．抗HCV-IgG阳性：机体既往感染过HCV标志四、HDV标志物测定：【参考值】抗HDV-IgM：阴性；抗HDV-IgG：阴性【临床意义】1．抗HDV-IgM阳性：用于丁型肝炎早期诊断。2．抗HDV-IgG阳性：表明机体感染过HDV。五、HEV标志物测定：【参考值】抗HEV-IgM