急性肠道功能衰竭诊治进展

关于急性肠道功能衰竭诊治进展基本概念MODS

常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上,其中肠功能损伤的发生率为58.2%,同时它又是启动MODS

的重要环节。第2页,共70页，2024年2月25日，星期天临床意义肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧MODS/MOF。第3页,共70页，2024年2月25日，星期天国内外研究Irving(1956)：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”Fleming与Remington（1981）：“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”Carrico（1986）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官Deitch（1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎Wilmore（1996）：在应激病人，肠是中心器官之一1999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章第4页,共70页，2024年2月25日，星期天肠衰竭的分型一型：小肠长度绝对减少，如SBS二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的MODS时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主第5页,共70页，2024年2月25日，星期天小肠粘膜小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（横切）小肠绒毛的结构第6页,共70页，2024年2月25日，星期天第7页,共70页，2024年2月25日，星期天肠粘膜上皮及细胞紧密联接

第8页,共70页，2024年2月25日，星期天细胞屏障正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰。（常规电镜×31500）正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少（冷冻蚀刻电镜×60000）第9页,共70页，2024年2月25日，星期天细胞屏障正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少（冷冻蚀刻电镜×60000）正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒(透视电镜X6000)第10页,共70页，2024年2月25日，星期天中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少（常规电镜×31500）缝隙连接轻度增宽（常规电镜×31500）肝硬化微生态制剂治疗后第11页,共70页，2024年2月25日，星期天细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离终端（冷冻蚀刻电镜

×45000）细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结构基本正常（冷冻蚀刻电镜

×35000）急性重症胰腺炎治疗后第12页,共70页，2024年2月25日，星期天末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒(透视电镜X8000)末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽(透视电镜X10000)肝大部切除（70％）术后6小时肝大部切除（70％）术后12小时韩德五等，2003第13页,共70页，2024年2月25日，星期天粘液屏障第14页,共70页，2024年2月25日，星期天化学屏障

—粘液、消化液、消化酶

胰蛋白酶溶菌酶胆汁糖蛋白和糖脂胃肠第15页,共70页，2024年2月25日，星期天主要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性粘液屏障第16页,共70页，2024年2月25日，星期天免疫屏障第17页,共70页，2024年2月25日，星期天免疫屏障

肠道是最大的免疫器官由浆细胞分泌的SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)构成包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfoldcell，M细胞）等。第18页,共70页，2024年2月25日，星期天粘膜免疫功能第19页,共70页，2024年2月25日，星期天第20页,共70页，2024年2月25日，星期天微生态屏障

厌氧菌（logn/g) 需氧菌（logn/g)总数 10.03+0.67 总数8.09+0.55拟杆菌 8.51+0.83肠杆菌7.22+0.67双歧杆菌 6.73+1.08肠球菌6.23+0.6乳酸杆菌 5.31+1.12酵母菌4.44+0.6优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%第21页,共70页，2024年2月25日，星期天肠道正常菌群分布

粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌(膜菌群)粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）

原籍菌群外籍菌群第22页,共70页，2024年2月25日，星期天益生菌的黏附方式通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。第23页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠动力屏障第24页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠动力屏障正常小肠电图异常肠电图第25页,共70页，2024年2月25日，星期天肠道屏障功能的检测方法肠粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血浆D-乳酸水平（3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率血浆内毒素胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力24小时钡条排出率—肠动力大便球杆比值—菌群失调第26页,共70页，2024年2月25日，星期天肠道是MODS的启动器官肠功能损伤1.消化吸收障碍2.肠道运动障碍3.黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展细菌过度繁殖、迁移第27页,共70页，2024年2月25日，星期天肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高

(109例MODS)第28页,共70页，2024年2月25日，星期天肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高第29页,共70页，2024年2月25日，星期天

急性肠道衰竭时病理生理改变肠粘膜屏障受损肠道菌群失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位第30页,共70页，2024年2月25日，星期天肠粘膜屏障受损第31页,共70页，2024年2月25日，星期天尿L/M增加肠粘膜屏障受损（78例）6193023例数＞20＞4020-40≤20APACHEⅢ评分死亡重中轻病人分组P<0.05轻中重死亡第32页,共70页，2024年2月25日，星期天血浆DAO活性升高

P<0.05血浆D-乳酸含量增加P<0.05第33页,共70页，2024年2月25日，星期天肠生物屏障损伤第34页,共70页，2024年2月25日，星期天

SIRS患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。正常对照P<0.01轻中重死亡肠道菌群失调（40例）第35页,共70页，2024年2月25日，星期天肠运动功能失调第36页,共70页，2024年2月25日，星期天

休克大鼠胃肠电快波频率降低频率(次/分)正常对照正常对照正常对照休克大鼠休克大鼠休克大鼠P<0.01P<0.05P<0.05第37页,共70页，2024年2月25日，星期天

休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低振幅指数(ul/min)正常对照正常对照正常对照休克大鼠休克大鼠休克大鼠P<0.05P<0.05P<0.05第38页,共70页，2024年2月25日，星期天休克大鼠肠道推进速度减慢正常大鼠休克大鼠P<0.001第39页,共70页，2024年2月25日，星期天肠道细菌及内毒素易位第40页,共70页，2024年2月25日，星期天休克大鼠器官细菌移位发生率

血心肝脾肺肾淋巴正常对照组0000000（n=10)休克模型组2881010810（n=10)第41页,共70页，2024年2月25日，星期天

SIRS患者血浆内毒素水平升高正常对照轻中重死亡第42页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的诊断腹部胀气，肠呜音减弱 1高度腹部胀气，肠呜音近于消失 2麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血

（具备二项中一项者即可诊断）

3庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部份）Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）腹胀、不能耐受进食5天以上 功能不全应激性溃疡需要输血、胆囊炎 衰竭第43页,共70页，2024年2月25日，星期天MODS肠功能障碍诊断标准及评分（草案）

指标01234肠鸣音排便肠鸣音无减弱排便正常肠鸣音减弱或消失，无自主排便肠鸣音减弱或消失，口服泻药后仍无自主排便肠鸣音减弱或消失，灌肠后仍然无自主排便肠鸣音减弱或消失，用各种通便方法后仍然无自主排便第44页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治1．积极有效地处理原发病，加强对休克、创伤、感染的早期处理，以消除产生过度炎症反应的条件。第45页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治2．纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注，尤其要重视纠正隐性代偿性休克。所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后，全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进一步损害。第46页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治①作为危重病人预后的早期预测指标和指导治疗指标；②预测并发症的发生。

pHi＜7.32有意义pHi测定临床上主要用于：第47页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治3．选择性消化道去污染术（selectivedecontaminationofdigestivetract,SDD）消化道生态防治两大措施：抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，SDD属于此范畴。微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性菌或栖生菌。第48页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治①动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群，于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设想和措施（即全去污染，TD）；②动物实验和临床与上述设想和措施的不一致性，即感染率上升；③对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌，结果使机体的定植抗力下降。SDD的产生主要经历了三个阶段：第49页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除过路菌为出发点的。SDD的实施方案：第50页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头孢噻肟2.0ivbid×2d。在进行SDD期间，都要作生态监测，动态分析临床资料。SDD的实施方案：第51页,共70页，2024年2月25日，星期天常驻菌与过路菌的区别胃肠道功能衰竭的防治第52页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对其损伤应以预防为主。VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂，它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由基变为不活泼的分子，失去其损害作用。4．氧自由基的清除第53页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，以减少氧自由基的产生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是与OH·（羟自由基），反应而清除之。4．氧自由基的清除第54页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治运用中医“活血化瘀”、“清热解毒”、“扶正养阴”的理论，采用以大黄、当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良好的临床效果。5．中医药治疗第55页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：1）促进肠蠕动，解除肠麻痹；2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整；3）维护肠道微生态平衡；4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。5．中医药治疗第56页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少，肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便会出现肠粘膜萎缩，Gˉ肠道杆菌增殖，厌氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠道免疫功能受损。6．营养支持第57页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治而将肠外营养所获得热能的10%～20%改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞的免疫防御功能。6．营养支持第58页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治这就要求我们对危重病人的营养支持，既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口进食或部分进食。必须肠外营养者，最好添加谷氨酰胺双肽。6．营养支持第59页,共70页，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺的作用1．是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。

2．促进胃肠道愈合①肠道的主要能源物质Windmulle②肠道修复的最主要营养物质③疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺④可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。⑤可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短肠综合症第60页,共70页，2024年2月25日，星期天3．谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。4．谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体之一。第61页,共70页，2024年2月25日，星期天5．谷氨酰胺强化免疫系统（1）免疫细胞重要的能源物质（2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。（3）补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA减少，阻止小肠黏膜IgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想关淋巴组织功能第62页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来越受到人们的重视，但大多数尚处于实验研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待进一步证实。7．抗内毒素和炎症介质治疗第63页,共70页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能衰竭的防治（1）拮抗内毒素及炎症介质

多粘菌素B（PMB）和多粘菌素结合纤维（PMX