职业病诊断鉴定申请书

PAGEPAGE1职业病诊断鉴定申请书甲方（申请人）：地址：乙方（被申请人）：地址：鉴于甲方在工作中可能接触了有害因素，甲方特此向乙方提出职业病诊断鉴定申请，并签订本合同，以明确双方的权利和义务。一、诊断鉴定内容1.甲方在工作中可能接触的有害因素包括但不限于：化学物质、粉尘、噪音、放射性物质等。2.甲方要求乙方对甲方进行全面的职业病诊断鉴定，包括体格检查、实验室检测、影像学检查等。3.乙方应根据甲方的实际情况，制定合理的诊断鉴定方案，并向甲方详细解释方案的各项内容。二、诊断鉴定时间1.双方同意，乙方向甲方提供诊断鉴定服务的时间为：____年____月____日至____年____月____日。2.如因特殊情况需要延长诊断鉴定时间，乙方应提前通知甲方，并说明延长的原因和预计延长的时间。三、诊断鉴定费用1.甲方同意支付乙方的诊断鉴定费用，具体金额为：人民币____元整。2.甲方应在诊断鉴定开始前一次性支付全部费用。如甲方未能按时支付费用，乙方有权拒绝提供诊断鉴定服务。3.如因乙方原因导致诊断鉴定无法进行或结果不准确，乙方应退还甲方已支付的费用。四、诊断鉴定结果1.乙方应在诊断鉴定结束后，向甲方提供书面的诊断鉴定报告，并详细解释报告内容。2.如甲方对诊断鉴定结果有异议，有权要求乙方进行复检。复检费用由甲方承担。3.如诊断鉴定结果显示甲方患有职业病，乙方应协助甲方办理相关职业病认定手续。五、保密条款1.乙方应对甲方的个人信息和诊断鉴定结果严格保密，不得泄露给任何第三方。2.乙方应确保其工作人员遵守保密义务，并采取必要措施保护甲方个人信息的安全。六、违约责任1.如乙方未能按照约定时间、内容和质量要求提供诊断鉴定服务，应承担违约责任，并向甲方支付违约金，违约金为诊断鉴定费用的____%。2.如甲方未能按时支付诊断鉴定费用，应承担违约责任，并按照逾期支付金额的____%向乙方支付违约金。七、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。甲方（申请人）：________________乙方（被申请人）：________________签订日期：____年____月____日2024带目录带附件详细版-职业病诊断鉴定申请书目录一、职业病诊断鉴定申请书摘要二、职业病诊断鉴定申请书正文三、职业病诊断鉴定申请书附件四、职业病诊断鉴定申请书签署页正文一、职业病诊断鉴定申请书摘要甲方（申请人）：地址：乙方（被申请人）：地址：鉴于甲方在工作中可能接触了有害因素，甲方特此向乙方提出职业病诊断鉴定申请，并签订本合同，以明确双方的权利和义务。二、职业病诊断鉴定申请书正文1.诊断鉴定内容1.1甲方在工作中可能接触的有害因素包括但不限于：化学物质、粉尘、噪音、放射性物质等。1.2甲方要求乙方对甲方进行全面的职业病诊断鉴定，包括体格检查、实验室检测、影像学检查等。1.3乙方应根据甲方的实际情况，制定合理的诊断鉴定方案，并向甲方详细解释方案的各项内容。2.诊断鉴定时间2.1双方同意，乙方向甲方提供诊断鉴定服务的时间为：____年____月____日至____年____月____日。2.2如因特殊情况需要延长诊断鉴定时间，乙方应提前通知甲方，并说明延长的原因和预计延长的时间。3.诊断鉴定费用3.1甲方同意支付乙方的诊断鉴定费用，具体金额为：人民币____元整。3.2甲方应在诊断鉴定开始前一次性支付全部费用。如甲方未能按时支付费用，乙方有权拒绝提供诊断鉴定服务。3.3如因乙方原因导致诊断鉴定无法进行或结果不准确，乙方应退还甲方已支付的费用。4.诊断鉴定结果4.1乙方应在诊断鉴定结束后，向甲方提供书面的诊断鉴定报告，并详细解释报告内容。4.2如甲方对诊断鉴定结果有异议，有权要求乙方进行复检。复检费用由甲方承担。4.3如诊断鉴定结果显示甲方患有职业病，乙方应协助甲方办理相关职业病认定手续。5.保密条款5.1乙方应对甲方的个人信息和诊断鉴定结果严格保密，不得泄露给任何第三方。5.2乙方应确保其工作人员遵守保密义务，并采取必要措施保护甲方个人信息的安全。6.违约责任6.1如乙方未能按照约定时间、内容和质量要求提供诊断鉴定服务，应承担违约责任，并向甲方支付违约金，违约金为诊断鉴定费用的____%。6.2如甲方未能按时支付诊断鉴定费用，应承担违约责任，并按照逾期支付金额的____%向乙方支付违约金。7.争议解决7.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。8.其他条款8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。三、职业病诊断鉴定申请书附件附件1：甲方工作场所有害因素接触证明附件2：甲方个人信息收集同意书附件3：乙方职业病诊断鉴定资质证明四、职业病诊断鉴定申请书签署页甲方（申请人）：________________乙方（被申请人）：________________签订日期：____年____月____日附件列表：1.甲方工作场所有害因素接触证明2.甲方个人信息收集同意书3.乙方职业病诊断鉴定资质证明违约行为罗列及认定：1.乙方未能按照约定时间、内容和质量要求提供诊断鉴定服务。2.甲方未能按时支付诊断鉴定费用。3.乙方泄露甲方的个人信息和诊断鉴定结果。4.甲方对乙方的诊断鉴定结果提出无理异议，干扰诊断鉴定的正常进行。法律名词及解释：1.职业病：指劳动者在职业活动中接触有毒、有害因素，导致的疾病。2.诊断鉴定：指对职业病患者进行医学检查、评估，确定其是否患有职业病的过程。3.违约责任：指合同当事人违反合同义务，应承担的法律责任。4.争议解决：指合同当事人在履行合同过程中发生的纠纷，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决。实际执行过程中可能遇到的相关问题及注意事项：1.甲方工作场所有害因素接触证明的真实性和准确性。2.乙方职业病诊断鉴定资质的有效性和合法性。3.甲方个人信息的保护，防止泄露和滥用。4.乙方提供的诊断鉴定服务的质量和准确性。5.合同履行过程中的沟通和协调，确保双方权益。解决方法：1.甲方应提供真实、准确的有害因素接触证明，乙方应对证明进行核实。2.乙方应具备合法的职业病诊断鉴定资质，并提供相关证明文件。3.双方应签订个人信息保护协议，明确保密义务和保密措施。4.乙方应保证诊断鉴定服务的质量和准确性，提供详细的诊断鉴定报告。5.双