国内微创外科发展史

国内微创外科发展史微创外科发展史和腹腔镜在腹部外科的应用现代微创外科是传统外科的一部分，更是传统外科的发展。微创外科已经历了近百年发展史1．起源在1804年，膀胱镜由德国医师PhilipBozzini首创，并于1805年，借助蜡烛光源通过细铁管窥视尿道，开辟了内镜的起源。1876年，MaxNitze将铂丝制成的光源装在膀胱镜前端，把光源由体外移至膀胱内。1901年，德国医师GeorgKelling在德国汉堡生物医学会议上报告了在活狗腹腔内充入气体后，用膀胱镜对狗的腹腔内进行检查，开始了腹腔镜起源。1910年，Jacobacus第一次将腹腔镜用于临床检查。l914年，将膀胱镜改良定名腹腔镜。KellingG的人工气腹方法一直沿用至今。l924年，首次用coe制造气腹。1934年，Ruddock的单穿刺性手术性腹腔镜问世，对宫外孕病人镜下诊断l00％正确。l944年，法国RaoulPalmer将仅用于内科诊断的腹腔镜引入妇科，用了头低臀高位，在全麻下进行腹腔操作。1947年，RalmerR腹腔镜下输卵管通液和使用举宫器。l963年，他在妇科腹腔镜下进行盆腔脏器粘连分离术和电凝绝育术。同时德国KurtSerum教授发明了自动二氧化碳气腹机、气腹压力监测系统、盆腔冲洗泵和内凝器等，手术中他使用了内套圈结扎技术(end0—loop／Roede，loop)、自己发明的钩剪(hookscissors)、组织粉碎钳(tissuemorcellator)等，他为腹腔镜器械和手术技巧作出了重要贡献，尽管当时的腹腔镜视野小、照明差，镜筒仅一名医师观看，但他的贡献在于体NTNN镜具有广泛的治疗价值。1980年，美国Nezhat进行电视腹腔镜(videola—parOscopy)手术。腹腔镜(1aparoscopy)源于希腊语，其意是通过一种内镜进行腹腔内检查和治疗。电视腹腔镜的发明为现代腹腔镜外科揭开了辉煌的一页，不但可以供多人观看，而且可录像，制成录像带，使更多的人观看，有利于交流。2．里程碑l985年，德国的Miihe在腹腔镜下施行了全世界第一例LC，并在1986年德国外科学会会议就此内容发言，但是他的发言被忽视。l987年3月法国里昂的PhilipeMouret外科医师首次运用电视腹腔镜行胆囊切除术成功，具有划时代的现代微创外科时代真正开始，被誉为外科手术发展史上的里程碑。亦称为现代微创外科的起源。1987年，世界所诞生的腹腔镜外科新技术也传到了我国。1．信息传入1990年8月，华中科技大学同济医院外科夏穗生教授，出席了在香港召开的第l2届国际肝胆胰学术年会，将美国Berci的LC专题报告带回，于同年lo月29日，在成都召开的全国梗阻性黄胆会议上作了传达，并观看了整个LC手术彩色幻灯片。又在次年l月21日，《实用外科杂志》第4期217～218页，刊出题为《第l2届国际肝胆胰学术年会见闻——经腹腔镜胆囊切除术简介》，使微创外科的信息首次传人我国。l991年1月29日，香港威尔士亲王医院钟尚志医师在我国广州做了首例LC表演。2．萌芽1991年2月19日，我国云南省曲靖市第二人民医院苟祖武医师等，在国内独立施行首例LC手术，标志着现代微创外科在我国的萌芽，也标志着现代微创外科在我国已结果。于同年4月该院在昆明召开的西南四省一市普外学术会议上作了LC报告，同年在北京、昆明、上海、广州、成都等地相继开展LC手术。3．发展经过10余年的不懈努力，我国的现代微创外科从无到有，得到长足的发展。至1994年8月底，全国已完成LC2．5万余例。目前LC已成为胆石症、胆囊炎病人的首选术式。此项新技术已普及到我国的县级医院，南方经济发达省份的乡镇医院也开展了这一高新技术。2000年全国第9届胆道会议上，全国累积LC数已逾20万例次。微创外科在各个外科迅速开展，已渗透到普通外科、妇科、泌尿外科、胸心外科、小儿外科、骨科和颅脑外科等手术。目前，世界上能开展的微创手术，我国也都能开展。4．趋势微创外科是新世纪外科发展的方向。21世纪是生命科学的世纪，21世纪的外科应是更加完美的微创外科。微创外科的发展未有尽期，其趋势是向更高领域发展，以崭新的面貌出现在新世纪，将为医学事业作出新贡献微创外科的主体是内镜外科，它的形成和发展经历了4个阶段：1、初始阶段：1804年德国PhlipBozzini创制出世界上第一台能进入体腔观察的导光器，金属管直肠镜到1877年研制成第一台间接膀胱镜问世。2、诊断性腔镜术阶段：1879年爱迪生发明白炽灯后，1901年第一台腹腔镜问世（GeorpeKilling德国），1818年气腹针问世（Verhes匈牙利）到1940年（Pelrner法国）制成了气腹监测仪，拓宽了内镜的使用范围。3、光源器械发展阶段：20世纪50年代冷光源研制成功，60年代—80年代内镜外科得到飞速发展。4、现代内镜微创外科发展：1987年德国里昂的PhilippeMouret在腹腔首次完成了胆囊切除是内镜的微创化手术发展史上的里程碑。二、腹腔镜技术在腹部外科的应用腹腔镜技术诞生于20世纪初，但直至20世纪80年代后期才真正成为外科手术工具。1985年，Filipi、Mall和Roosma曾尝试用诊断性腹腔镜实施腹腔镜胆囊切除术，但因暴露困难而放弃。1985~1987年，德国的Mühe使用所谓的“胆囊镜”(galloscope)(即改良的直肠镜)实施了近百例腹腔镜胆囊切除术，并发表于德文医学杂志。1986年摄像晶片技术(couplechargeddevice,CCD)成功地装备于腹腔镜，使手术人员共睹监视器、相互密切配合成为可能。1987年3月，法国里昂的Mouret在施行妇科腹腔镜手术时成功地联合实施了腹腔镜胆囊切除术。此后，巴黎外科医生Dubois经过动物实验应用于临床。与此同时，法国的Perissat、英国的Cuschieri、美国的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen(使用KTP激光)各自相对独立地探索实践了这一新技术。1989年，Dubois在美国外科年会上报告了36例腹腔镜胆囊切除术，轰动外科界。之后，该项新技术暴风骤雨般席卷全球。1990年在亚洲，先后由日本的山川达郎、中国香港的钟尚志、中国台湾的黄清水以及印度的Udwadia等各自率先开展了腹腔镜胆囊切除术。我国内地于1991年1月29日由钟尚志医生在广州医学院第一附属医院表演了首例腹腔镜胆囊切除术，2月19日云南曲靖地区第二医院荀祖武院长独立施行了此项新手术，同年全国近20家医院相继开展。目前，全国已有数千家医院开展了腹腔镜手术百万余例。因此，以腹腔镜胆囊切除术启动的现代腹腔镜外科可谓欧洲发芽、美国开花、全球结果。现代腹腔镜外科手术主要涉及普外科、妇科、泌尿外科三个学科，还涉及小儿科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手术。20年来，腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。目前，腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。全腹腔镜式手术(TotallyLaparoscopicSurgery)指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术，大多为一些单纯切除类或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、Heller-Dor手术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、子宫肌瘤切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外，在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术、袖状胃切除术、胃束带术等。腹腔镜辅助式手术(Laparoscopic-assistedSurgery)是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术，它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜全胃或胃大部切除术、小肠切除术、结直肠切除术，以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。手助式腹腔镜手术(Hand-assistedLaparoscopicSurgery)是将术者一只手通过精选的7公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜手术，它主要适用于难度高、风险大的实质性脏器（肝脾胰肾）实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增强其信心，而且使之重新拥有紧急处置能力，有力提高了复杂手术的安全性。下面将腹部微创外科在近年来的突出进展作一简要概述。（一）腹部微创外科1．成熟定型的手术得以不断普及腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜探查术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜附件手术、腹腔镜精索静脉夹闭术、腹腔镜肾囊肿开窗引流术等在第一个发展的十年间不断规范化中逐步得以普及。以腹腔镜胆囊切除术为例，对一位训练有素的腹腔镜外科医生而言，其适应证范围已拓展至所有需要切除胆囊的病人，而且手术质量和疗效更具优势。2．探索中的手术不断成熟定型腹腔镜胃肠手术、食道下段手术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜肾上腺切除术、腹腔镜输尿管切开取石术、腹腔镜肾盂成型术等在不断探索中日益走向成熟。尤其是腹腔镜结直肠癌的根治性切除术已经逐步积累了上万例并随访5年以上，实践证明规范化的操作完全可以保证其根治性，而腹腔镜所带给病人的微创优越性却非开腹手术所能比拟。3．手助腹腔镜技术不断突破高难度大手术手助腹腔镜胃癌根治术，手助腹腔镜肝段、肝叶、半肝切除术，手助腹腔镜胰体尾、胰十二指肠切除术，手助腹腔镜巨脾切除及食道周围血管断流术，手助腹腔镜肾癌、肾盂癌根治术，手助腹腔镜活体取肾术，手助腹腔镜腹主动脉瘤切除术等在手助套和超声刀为代表的新技术支持下不断获得突破。二、腹腔镜技术在腹部外科的应用腹腔镜技术诞生于20世纪初，但直至20世纪80年代后期才真正成为外科手术工具。1985年，Filipi、Mall和Roosma曾尝试用诊断性腹腔镜实施腹腔镜胆囊切除术，但因暴露困难而放弃。1985~1987年，德国的Mühe使用所谓的“胆囊镜”(galloscope)(即改良的直肠镜)实施了近百例腹腔镜胆囊切除术，并发表于德文医学杂志。1986年摄像晶片技术(couplechargeddevice,CCD)成功地装备于腹腔镜，使手术人员共睹监视器、相互密切配合成为可能。1987年3月，法国里昂的Mouret在施行妇科腹腔镜手术时成功地联合实施了腹腔镜胆囊切除术。此后，巴黎外科医生Dubois经过动物实验应用于临床。与此同时，法国的Perissat、英国的Cuschieri、美国的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen(使用KTP激光)各自相对独立地探索实践了这一新技术。1989年，Dubois在美国外科年会上报告了36例腹腔镜胆囊切除术，轰动外科界。之后，该项新技术暴风骤雨般席卷全球。1990年在亚洲，先后由日本的山川达郎、中国香港的钟尚志、中国台湾的黄清水以及印度的Udwadia等各自率先开展了腹腔镜胆囊切除术。我国内地于1991年1月29日由钟尚志医生在广州医学院第一附属医院表演了首例腹腔镜胆囊切除术，2月19日云南曲靖地区第二医院荀祖武院长独立施行了此项新手术，同年全国近20家医院相继开展。目前，全国已有数千家医院开展了腹腔镜手术百万余例。因此，以腹腔镜胆囊切除术启动的现代腹腔镜外科可谓欧洲发芽、美国开花、全球结果。现代腹腔镜外科手术主要涉及普外科、妇科、泌尿外科三个学科，还涉及小儿科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手术。20年来，腹腔镜外科先锋们已将20世纪腹部外科手术图谱中描述的近乎所有的腹腔内手术进行了全方位的探索。目前，腹腔镜外科正在腹部外科沿着由全腹腔镜式到腹腔镜辅助式再到手助腹腔镜式分三个阶段稳步发展。全腹腔镜式手术(TotallyLaparoscopicSurgery)指的是完全在腹腔镜下进行操作的一类腹腔镜手术，大多为一些单纯切除类或单纯重建类的手术。在普外科主要有腹腔镜胆囊切除术、肝囊肿开窗引流术、阑尾切除术、探查活检术、腹盆腔粘连松解术、胃肠穿孔修补术、食管裂孔疝修补胃底折叠术、Heller-Dor手术、腹股沟疝修补术、胆肠或胃肠短路内引流术、胆总管切开探查取石术、胃肠造瘘术、急性胰腺炎被膜切开减张引流术、胰岛细胞瘤切除术、肝转移癌射频消融术等。在妇产科主要有腹腔镜附件切除术、卵巢肿物或卵巢切除术、子宫肌瘤切除术、筋膜内子宫次全切除术、输卵管造口成型术等。在泌尿科主要有精索静脉曲张高位闭合术、输尿管切开取石术、肾上腺切除术、萎缩肾切除术、肾盂成型术等。此外，在整形外科有腹壁膨胀吸脂后进行的腹腔镜腹壁紧缩成型术、垂直式胃减容术、袖状胃切除术、胃束带术等。腹腔镜辅助式手术(Laparoscopic-assistedSurgery)是指需要腹腔镜技术与开腹手术结合起来共同完成整个操作过程的腹腔镜手术，它大多用于既需切除也要重建且标本较大的的胃肠道手术。如腹腔镜全胃或胃大部切除术、小肠切除术、结直肠切除术，以及腹腔镜辅助的阴式子宫全切术等。手助式腹腔镜手术(Hand-assistedLaparoscopicSurgery)是将术者一只手通过精选的7公分切口伸入腹腔协助腹腔镜下进行高难度操作的一类腹腔镜手术，它主要适用于难度高、风险大的实质性脏器（肝脾胰肾）实施腹腔镜手术。手助腹腔镜技术不仅使外科医生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增强其信心，而且使之重新拥有紧急处置能力，有力提高了复杂手术的安全性。下面仅对普外腹腔镜领域业已定型和经探索有普及价值的手术做一介绍。（一）腹腔镜探查诊断术腹腔镜作为诊断腹腔疾病的手段最早可追溯至1901年。此后，由于技术进步缓慢难以迅速有效地解决腹部问题而受到普外医生的冷落，仅在妇科得到有限的应用。直到20世纪80年代末高科技武装起来的现代腹腔镜，在探查诊断腹部外科疾病中显示出比传统开腹探查术明显的优越性。现代腹腔镜探查诊断术主要应用于急腹症、腹部创伤、慢性腹痛、腹腔肿瘤四个方面。1．急腹症：腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地做出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。如对反应迟钝的老年病人的异位阑尾炎、表现不典型的消化道穿孔(膈下无游离气体的胃十二指肠穿孔等)以及肠梗阻原因(粘连、疝、扭转等)难以明确者，均可以在腹腔镜探查确诊后施行腹腔镜阑尾切除术、胃肠穿孔缝合修补术以及腹腔粘连松解术等；即使由于病情复杂或术者技术水平受限不能在腹腔镜下完成治疗，也可为开腹手术提供最佳手术入路。Salky报告121例急性腹痛病人98%经腹腔镜明确诊断，只有2例需要开腹探查进一步诊治。在腹腔镜诊断明确的119例中，45例(38%)不需治疗，53例(44%)实施了腹腔镜手术，21例(18%)施行了开腹手术。2．腹部创伤：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤以及保守治疗过程中病情反复而血流动力学稳定的腹部外伤病人。对严重的复合性损伤、生命体征不稳者则属禁忌。George等曾用腹腔镜探查了150例腹部外伤病人，其中84例(56%)有内脏损伤或出血但均不需手术治疗，37例(25%)决定保守治疗者仅有1例需开腹手术，29例(19%)确实需要开腹探查手术。3．慢性腹痛：对于经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段而难以确诊的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。在Salky报道的265例慢性腹痛病人中，201例(76%)经腹腔镜明确病因，其中128例进一步施行了腹腔镜手术；64例(24%)腹腔镜探查阴性，其中1例假阴性在腹腔镜探查术后一个月因腹痛不止最后确诊为空肠淋巴瘤。以较常发生于年轻女性的慢性右下腹痛为例，腹腔镜探查可以直接观察阑尾的位置、周围有无粘连、阑尾增粗还是细长迂曲、阑尾系膜是否水肿增厚等慢性阑尾炎的客观证据，还可探查并证实盆腔及回盲肠有无盆腔炎、附件炎、附件囊肿或肿瘤、Meckel憩室炎、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、游动盲肠以及回盲部结核等，并可在确诊后进行手术或非手术治疗。此外，因腹腔镜手术引起腹腔粘连少而轻，对育龄妇女具有独特优点。4．腹腔肿瘤：腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用，对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤病人比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。德国Hunerbein报告腹腔镜对389例胃肠道癌诊断分期的结果，其中158例因加用腹腔镜超声提高了分期水平。全组111例单用腹腔镜诊断出腹腔内肿瘤播散或不可切除的病变，腹腔镜超声新发现30例有肝转移(9例)、远处淋巴转移(15例)或不可切除的肿瘤(6例)。术前影像学诊断有腹腔转移的病人中，经腹腔镜探查，5例为良性病变，加用腹腔镜超声又发现12例良性病变。在131例胃癌病人中，腹腔镜诊断远处转移的准确率为68%，高于腹部超声(63%)和CT(58%)。腹腔镜探查使得45%的病人改变了治疗方案，仅有5%的病人需要转为开腹手术，与腹腔镜探查有关的并发症为4%。（二）腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）作为有症状胆囊疾病(结石、息肉、胆囊炎等)的首选治疗手段已得到世界范围的公认。LC的手术指征伴随着该项技术的不断成熟、不断规范化而逐步扩大。在开展初期一些相对禁忌证(如急性胆囊炎、胆囊萎缩、腹部手术后腹腔粘连、肥胖等)逐步变成适应证。对一名训练有素、成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是LC的手术适应证。能够辩证掌握腹腔镜胆囊切除术的手术指征，并能在腹腔镜手术中及时明智地中转开腹以避免发生并发症后的被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。此外，LC技术也在不断进步，如缝合打结技术不仅提高了LC的安全系数，而且可使LC的中转开腹率降至1%以下，被迫中转开腹率降至0.1%以下；微型(或针式)腹腔镜技术(器械直径2-3.5mm)可用来完成1/3左右的LC。非气腹技术使得大多数（90%以上）并发心肺疾病不能耐受气腹的病人也能享受到腹腔镜胆囊切除术的微创优越性。目前，除了经典式腹腔镜胆囊切除术外，还诞生了一些技术含量更高的改良式腹腔镜胆囊切除术（常规结扎法替代钛夹处理胆囊管与胆囊动脉）、根治性腹腔镜胆囊切除术（针对疑似或早期的胆囊癌病人）、腹腔镜胆囊次全切除术、腹腔镜残余胆囊切除术（因保胆取石、胆囊造瘘术后或胆囊次全切除胆囊颈管残留过多者）。腹腔镜胆囊切除术由于其失去立体视觉变成平面视觉、失去手指直接触觉变成遥控长杆器械等内在缺陷而在开展初期走过一段弯路(learningcurve)。其胆管损伤发生率曾一度高于开腹手术，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平(0.2%~0.3%)，有些可达到0.1%以下。根据1999年3月第二次全国文献调查资料，360家医院报道了138788例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)，男女之比为1∶2.6,年龄为4~92岁。术中胆管损伤发生率0.36%(0~2.2%)，动脉出血发生率0.3%,腹内脏器损伤的发生率0.15%。中转开腹率2.3%，术中因严重并发症被迫中转者占29%。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32%、0.24%、0.24%、0.86%。围手术期死亡率为0.08%，在22例死亡病人中15例是手术并发症直接引起的。目前，LC已经成为普外腹腔镜领域的基础手术，而且在各种腹腔镜手术培训中作为教学示范、培养训练腹腔镜外科医生的经典内容。（三）腹腔镜阑尾切除术由于腹腔镜阑尾切除术(laparoscopicappendectomy,LA)较传统的开腹阑尾切除术在减轻切口创伤方面的优点并不突出，加上多需使用全身麻醉，手术费用大增，使得LA的应用受到很大限制。因此，目前国内外均主张对诊断明确的阑尾炎，特别是男性病人不常规施行腹腔镜阑尾切除术。LA手术指征主要是：1．怀疑阑尾炎的右下腹痛病人，特别是尚未生育的女性。在腹腔镜探查全腹腔后，发现阑尾异常者实施LA。2．病态肥胖的阑尾炎病人。此类病人开腹手术切口较大，且术后切口裂开，感染的机会较大，而LA则可避免切口裂开，有效地减少切口感染等并发症的发生。3．经常出差或到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎病人。4．需要施行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎病人。此时的LA常常作为附加手术，其中以腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术最为常见。对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，无论是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全有效的治疗原则，根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。阑尾根部一般结扎处理较为稳妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。（四）腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopicinguinalherniorraphy,LIH)曾因耗材(补片和疝修补钉合器)费用大增和近期疗效与开放手术(特别是局麻下的无张力疝修补术)比较并不太突出而发展应用迟缓。泰国Tanphiphat等对比分析了60例LIH和60例开放式疝修补术，结果表明：LIH除了术后切口疼痛和恢复日常活动的时间优于开放手术外，病人住院日和恢复工作的时间均无明显优势，而且手术费用增加不少。因此，多数学者曾主张LIH仅适合于腹股沟复发疝、双侧疝，以及病人要求LIH的腹股沟疝。腹腔镜开展早期施行的术式（单纯夹闭内环、腹腔内直接钉补片）现已基本淘汰，而代之以设计更加合理、技术要求较高的经腹腔前腹膜间隙(transabdominalpreperitoneal,TAPP)补片修补法和完全前腹膜间隙(totallyextraperitoneal,TEP)补片修补法。最近，圣弗朗西斯医院的Ellner报告了2001年10月～2005年8月在门诊实施的不固定补片的全腹膜外（TEP）腹腔镜腹股沟疝修补术。经腹腔镜解剖出腹膜前间隙并将疝囊经内环口彻底还纳复位后，将预先修剪好的聚丙烯补片（3DMax○RBard）直接置入，既未钉合、也未缝合固定补片，所有病人术后3小时离院。362例病人中，321例（89%）为原发性腹股沟疝（单侧215例，双侧106例），41例（11%）为复发疝（单侧26例，双侧15例）。平均年龄46岁，男女之比为3:1，平均手术时间31分钟（12～55分钟）。术中14%的病人分破腹膜发生腹腔充气，导致3.5%的病人改行经腹腔腹膜前修补（TAPP）。术后并发症有尿潴留（0.6%）、戳口感染（0.6%）、手术区淤血（1.2%）、戳口积脓（0.6%）。所有病人无需住院，无再次手术。在93%的术后随访病人中，96.5%的病人恢复正常活动，术前不适明显改善。80%的病人手术3天后无需服用止痛药。复发1例，复发率为0.2%。作者认为不固定补片的全腹膜外腹腔镜疝修补术是一种复发率低、损伤神经机会少的安全术式。病人术后恢复日常活动早，使用镇痛剂少。近年来，我国和印度等发展中国家的一些学者探索了硬膜外麻醉下实施不固定补片的TEP，初步结果显示它不仅可以确保手术质量，而且可以大大节省住院费用（主要是全身麻醉费和疝钉耗材费）。综上所述，我们主张根据腹股沟疝的分期采取相应的修补方式。对在腹腔镜探查时意外发现的隐性疝和儿童疝，腹腔镜下单纯夹闭或缝扎内环即可；对Ⅰ期斜疝(临床上偶可看到)、Ⅱ期斜疝(临床上很易看到，尚未坠入阴囊的不完全性疝)施行不固定补片的TEP或经腹腔前腹膜间隙小补片修补法；对直疝、Ⅲ期斜疝(坠入阴囊的完全性疝)、复发疝和双侧疝实施标准的TEP或TAPP。（五）腹腔镜胆总管切开探查术腹腔镜胆总管切开探查术(laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)正在逐步取代大部分开腹胆总管切开探查术成为诊治胆管结石的重要手段之一。胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为10%~15%。在有症状的胆囊结石病人施行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8%~15%，60岁以上为15%~60%。因此，在LC时代，如何诊断胆管内有无结石，如何进一步治疗是个焦点问题。诊断方面除了依据临床上有无黄疸、胰腺炎病史，腹部B超胆总管是否增宽，胆囊内是否有<3mm的细小结石，以及肝功酶学ALT、AST、GGT、AKP、LDH有无升高这些基本资料外，还应有MRCP(磁共振胰胆管显影)、腹腔镜术中超声或直接胆道造影(术前ERCP或术中胆道造影)以进一步证实确有胆管并存结石方可施行胆总管探查术。具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细，以及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。1．腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术：主要应用于胆总管增宽，结石介于3~8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者。先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm，并持续支撑5分钟，然后选择8~10F的纤细胆道镜导入2.2mm的取石篮，取净肝内胆管结石2．腹腔镜胆总管切开、术中胆道镜取石、T管引流术：主要适用于胆总管内结石大于8mm，结石数目较少者。由于此方法适用范围广，只要具有腹腔镜缝合打结技术加上LC设备器械和普通胆道镜即可实施，所以目前它在国内外开展最为广泛。我们自1993年开始施行腹腔镜胆总管切开探查T管引流术。在严格掌握指征、精心设计手术步骤的实践中探索出一些独特的手术技巧。①用转关节抓钳作为胆道取石钳，在胆道镜直视下取石前先“盲取”以节省手术时间。②“三针缝合法探查胆总管”，即切开胆总管前壁约12mm后先在切口上端缝合一针并打结，留2cm线头以便抓取牵引；胆总管切口下端缝合一针后从线尾的活结袢中穿过，接着在胆总管切口中部缝而不扎，待取石后胆道镜探查时收紧该“8”字缝合线，可以最大限度地减少胆道内生理盐水的溢出以方便胆管内充盈和胆道镜检查和取石。牵引起最上端缝线插入T管并将之挤向上端，首先收紧最下端缝线打结，剪线后再收紧胆总管切口中部的缝扎线打外科结，最后达到牢靠固定T管的目的。3．腹腔镜胆总管切开探查一期缝合术：其优点是可以显著降低术后胆道感染和伤口感染，术后住院时间由T管引流术的16~18天缩短至6~9天，无T管相关并发症。但因适用范围较小，未在临床上广泛应用。近年来，随着腹腔镜胆总管探查术的成熟与普及，国内外关于胆总管探查一期缝合的报道逐渐增多，但主要适用于胆道探查阴性或单颗结石、胆总管无明显炎症、胆汁清亮的病人。适用范围小，且在理论上仍无法避免因胆道探查术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险。为此，分别有人采用：①胆道内置支架引流、胆总管一期缝合。因支架固定性较好，一般不会自行脱落，多需术后1月复查时在十二指肠镜下取出支架。②经胆囊管放置减压引流管、胆总管一期缝合。腹腔镜胆道探查术后切除胆囊，经胆囊管置入导丝，直接或扩张后引入胆道引流管至胆总管，或放置C形管通过胆总管下端进入十二指肠，而胆总管切开处一期缝合。经胆囊管可有效引流胆汁，降低术后胆管压力，术后第4天即可夹管出院，住院时间大大缩短，约术后11~21天拔管。③预置鼻胆管引流管、胆总管一期缝合。对胆囊结石继发胆总管结石病人LC前行ERCP、EST取石，顺便放置鼻胆管引流。此法术前经鼻胆管引流减黄，可改善病人的全身状况，提高手术耐受力；鼻胆管还可指导术中胆道探查，术后可有效引流胆汁、减轻术后胆道压力，保证胆总管一期缝合的安全，无放置T管相关并发症，且术后可继续经鼻胆管造影检查了解胆总管情况。上述方法可以处理90%以上的胆总管结石。对于那些不能采用上述治疗者，如胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应酌情选择LC术前或术后EST取石，以及开腹手术。随着纤维治疗内镜的不断发展与普及应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆管结石的病例数有所减少。通过十二指肠镜下的EST技术先碎取、清除胆管内结石，将胆囊胆管并存结石处理成单纯胆囊结石，然后由腹腔镜胆囊切除术解决胆囊结石。这种“软、硬”兼施式的联合内镜技术将成为治疗胆石症的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。（六）其他：腹腔镜胆总管囊肿切除术与腹腔镜胆肠吻合内引流术，腹腔镜胃肠手术，腹腔镜结直肠手术，腹腔镜抗反流手术，腹腔镜Heller-Dor/Toupet手术（贲门肌切开+食管前/后胃底折叠术），腹腔镜减肥手术，腹腔镜肝脏手术，腹腔镜脾脏手术，腹腔镜胰腺手术。三、腹腔镜手术的应用准则与操作基本功腹部外科的腹腔镜手术在现代腹腔镜外科中占有重要的地位。21世纪腹腔镜手术无论是种类还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。近20年的现代腹腔镜外科实践表明腹腔镜手术的基本原则与操作基本功源于传统外科又高于传统外科。传统外科的基本原则与操作基本功掌握得越扎实越有利于平顺地开展腹腔镜外科工作，腹腔镜手术质量才有基本保障，腹腔镜手术范围才会不断拓展。任何手术基本上都是暴露、切开、止血、缝合、打结五项操作基本功的有机组合与完整体现。但腹腔镜手术失去了立体视觉变成了平面视觉，失去了传统手术中手垫并用暴露手术野代之以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露，失去了手指直接触诊和紧急处理功用变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。此外，原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位（膈顶、盆腔）在腹腔镜手术时由于图像放大、光照良好，以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易；原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将操作器械限制于立体锥形的空间内而在腹腔镜手术中变得困难费时。但只要我们秉承“精心钻研技术、真诚善待病人”的服务宗旨，不仅可以扬腹腔镜技术之长，而且可以不断克服开展腹腔镜手术时遇到的种种困难克其之短。王秋生教授总结了以下经验：（一）腹腔镜外科三项应用总则1、辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，首选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。2、正确认识中转开腹手术：能在发生严重并发症之前及时、果断地掌握中转时机。这也是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。3、综合考虑病人利益和社会经济效益：这两方面不但体现了所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还决定其推广应用的前景。（二）腹腔镜手术十项基本原则1、镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。2、肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。3、上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。4、三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。5、60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。6、自下而上原则：由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。7、梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长且有梯度的蛋白凝固带，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。8、血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较经典解剖中通常所见的细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。9、阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。10、全面优化原则：本着个体化原则充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序与围手术期管理。（三）腹腔镜手术十项操作基本功1、造气腹技术：有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1~1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织，用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起，两把巾钳呈“八”字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方依次穿经筋膜和壁层腹膜使针的侧孔进入游离腹腔，按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据病人的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右，依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜，先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔粘连，再用小拉钩提起腹壁，以7#丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜，置入缠有湿纱布的10mm套管后收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口，连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。2、套管安置技术：最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其它的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁，尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。3、腹腔镜牵引暴露技术：包括术前服用泻药排空胃肠道，术中调节体位使肠管远离手术野，使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、“7”字拉钩（Seven-Upper）等，再辅助以套置胶皮管、纱布块（最好用含硫酸钡线的）大多可以获得优良的暴露效果。笔者2006年研制的“7”字拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等，用一胶皮管固定于手术单起到弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。4、腹腔镜电外科分离止血技术：与传统开腹手术相比腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加，因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大，出血后的处理难度也相应增大，所以，腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。电刀是最为常用的电外科设备，配以电钩、电铲、电凝棒、双极电凝钳等工具可以满足大多数腹腔镜手术的需求。少量多次、循层递进是克服电刀烟雾大、热损伤范围广等缺点的基本原则与有效方法。日渐广泛应用的还有超声刀、PK刀、力确刀（LigaSure）、低温（40~70度）等离子射频刀、热凝刀、水刀（Hydrojet）、微波刀、氩气刀、以及综合电刀（电刀工作站）等。本着安全最大化原则，建议处理有名血管前尽可能先夹闭或结扎，处理时尽量遵循梯度凝固原则。5、腔镜施夹技术：腹腔镜施夹闭合管状组织结构简便易行、安全可靠，技术要点为夹子垂直于管状结构、直视下看到夹子出头、闭合时适当放松管状结构的绷紧度、最近端施夹用8分力、次近