呼吸机的临床应用与护理

关于呼吸机的临床应用与护理机械通气的作用与目的作用：1）维持适当通气

2）改善换气和呼吸肌疲劳目的：1）维持生命需要，为原发病的治疗提供时机

2)作为积极的治疗手段，改善生命质量，在部分患者促进疾病的恢复第2页,共43页，2024年2月25日，星期天机械通气的禁忌证大咯血急性期气胸张力性肺大泡多发性肋骨骨折双侧或单侧肺呼吸动力学参数严重不均低血压；第3页,共43页，2024年2月25日，星期天机械通气的主要物理参数一.流量参数1)分钟通气量（MV）：一分钟的时间吸入或呼出的气体量（L）2）潮气量(TV):一次吸入或呼出的气体量（ml）3）吸气流速(F):单位时间内吸入的气体量（L/min）吸气峰流速：吸气期间所能达到的最大流速4）流量触发灵敏度（flowtrig.):呼吸机送气与患者吸气同步时，如探测到的参数是流量，即为流量触发5）深吸气（sign）深吸气量用TV的倍数表示，通常是TV的1.5~2倍，呼吸机每隔100次实施1次或连续3次深吸气第4页,共43页，2024年2月25日，星期天机械通气的主要物理参数二.时间参数1）通气频率（f）指呼吸机控制通气的频率(12-15)2）吸呼比（I:E）吸气时间和呼气时间的比值3）吸气时间（insp.time）屏气时间（pausetime）呼气时间（exp.time）第5页,共43页，2024年2月25日，星期天机械通气的主要物理参数三.压力参数1）气道压力（airway.pressure）(20-40)通气过程中气道的动态压力2）吸气压力水平（insp.press.level）在压力控制或压力支持模式下，呼吸机送气时要达到的压力水平低(15-20)高最好（《20）不超过40

峰压压力变化的最高压力吸气末压(平台压Pplat）吸气达峰压后，维持肺泡充盈的压力

3）呼气末正压（PEEP)呼气末肺泡压力高于大气压

4)压力触发灵敏度（press.Trig.）如探测的参数是压力，即为压力触发第6页,共43页，2024年2月25日，星期天机械通气常用通气模式容量控制通气VCV压力控制通气PCV辅助—控制通气A/CV同步间歇指令通气SIMV压力支持通气PSV持续气道正压CPAP呼气末正压PEEP第7页,共43页，2024年2月25日，星期天通气参数的调节原则1.潮气量和呼吸频率1）肺外疾病如脑血管意外、神经-肌肉疾病、药物中毒等潮气量12-15ml/kg，呼吸频率12-20次/min2）慢性阻塞性疾病如COPD潮气量8-10ml/kg，呼吸频率14-16次/min3)急性气道阻塞如支气管哮喘潮气量6-10ml/kg，呼吸频率8-12次/min4)仅有单侧肺潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10次/min左右5）严重肺实质或肺间质疾病潮气量8-12ml/kg，呼吸频率20-25次/min第8页,共43页，2024年2月25日，星期天通气参数的调节原则2.吸呼时间比1）阻塞性通气功能障碍：1：2.5（哮喘copd支扩）限制性通气功能障碍：1：1.5（间质性病变）2）吸气末屏气：是总吸气时间的一部分，时间一般占总呼吸周期的5%-10%，一般不超过15%第9页,共43页，2024年2月25日，星期天通气参数的调节原则3.吸入氧浓度（fi02）

1）原则上在sa02>90%的情况下，应尽量降低氧浓度

2）气道阻塞性疾病应采取低浓度氧疗肺组织病变可用中浓度氧疗尽量避免过长时间高浓度氧疗3）在心肺复苏和严重缺氧患者抢救初期，可短时间内（一般15-30min）给予100%浓度的氧疗。吸痰前后，特别是严重低氧血症患者，应给予数分钟高浓度氧疗

第10页,共43页，2024年2月25日，星期天通气参数的调节原则4.PEEP以能恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则，一般可加用3~5cmH2OPEEP最佳PEEP:FiO2小于50%时PaO2＞60mmHg，对心输出量无显著影响在低血容量、低血压、和肺严重过度充气的患者应注意严格控制PEEP的大小第11页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸参数的再调整

参数设置后通气30分钟血气出现显著变化，120分钟血气稳定。因此通气后30及120分钟应检测动脉血气

pH7.35-7.45PaO2(80-100)<60PaCO235-45〈35提示过度通气即呼吸性碱中毒低碳酸血症>50提示通气不足即呼吸性酸中毒高碳酸血症

第12页,共43页，2024年2月25日，星期天

机械通气的常规护理第13页,共43页，2024年2月25日，星期天病人的观察和护理1.一般生命体征的监护注意病人的体温、心率、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等2.胸部体征：机械通气，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。3.呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步4.血气监测是判断通气和氧合情况的主要依据第14页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸机的监测一.检查机械故障的一般规律1.按报警系统提示的问题进行检查2.如无报警，先查电源3.检查气源，注意中心供氧压力，空气压缩机的电源4.观察各种参数有无变化，分析原因5.查看各连接部分是否衔接紧密，管道是否打折、扭曲6.及时排除积水，注意呼吸机管道的水平面应低于病人呼吸道

第15页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸机的监测二.气道压力的观察(一般20-30)1.吸气峰压增高的因素1）呼吸道分泌物多且粘稠2)病人气道痉挛，或有病情变化3）气道异物堵塞4）呼吸机管道打折、扭曲5）患者呛咳6）设置的气道压力报警上限太低第16页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸机的监测2.气道压力降低的因素1）各部位管道衔接不紧密2）气囊漏气或充气不足第17页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸机的监测三.通气量的监测MV下限报警1.气囊漏气2.呼吸机的管道衔接不紧密3.气源不足而致通气量下降4.病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与呼吸机对抗，使潮气量发生变化5.应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱，而致通气量下降第18页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸机的监测三.通气量的监测（3。5-4。5）MV上限报警1.呼气监测传感器进水潮湿2.患者过度通气3.MV上限设置过低第19页,共43页，2024年2月25日，星期天呼吸机的监测四.氧浓度的监测吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节轻、中度低氧血症：30%-40%重度低氧血氧症：50%-60%吸氧浓度>50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天第20页,共43页，2024年2月25日，星期天

人工气道的管理第21页,共43页，2024年2月25日，星期天人工气道的湿化

一.呼吸道正常的生理功能呼吸道的黏液-纤毛系统，具有正常的分泌、运动生理功能，保证气道的廓清、防御功能。人体呼吸道对吸入气体的加温、滤过和湿化的功能，绝大部分在上气道得以完成二.人工气道的建立及干燥气体的吸入对人体的影响第22页,共43页，2024年2月25日，星期天人工气道的湿化三.常用湿化装置和湿化方式1.主动加热湿化器原理：将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体进行加温、加湿的目的注意：湿化器进出口有明显标记吸入气体的温度保持在32℃～36℃的范围内

第23页,共43页，2024年2月25日，星期天人工气道的湿化2.雾化加湿器利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化目的雾化器产生雾滴的量和平均直径，因雾化器的种类不同而不同雾化器以压缩空气为动力，喷出的气体由于减压和蒸发作用，其温度明显降低，起不到气道加温的作用，临床常用于气道内给药的治疗第24页,共43页，2024年2月25日，星期天人工气道的湿化3.其他：直接气道内滴注加湿包括气管内间断滴注和微量持续注入

第25页,共43页，2024年2月25日，星期天气道湿化：湿化程度判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅湿化过度：分泌物过度稀薄，呈清水样，咳嗽频繁，需要频繁吸痰湿化不足：分泌物粘稠，有痰痂或黏液块咳出或吸出，吸痰困难，患者可有突然的呼吸困难，紫绀加重第26页,共43页，2024年2月25日，星期天气道内吸痰：吸痰时机判断吸痰时机：听诊有痰鸣音血氧饱和度下降：排除病情的变化气道压力增高：排除气道痉挛人工气道内有可视的分泌物体位改变前后鼻饲前气道雾化后气囊放气减压前第27页,共43页，2024年2月25日，星期天气道内吸痰：吸痰管插入深度

浅吸痰：吸痰管插入深度小于人工气道导管的长度

深吸痰：吸痰管插入深度知道遇到阻力后再上提0.5~1cm

建议深度：吸痰管插入深度为人工气道导管长度再长1~2cm，有附件（呼吸机接头等），另加附件的长度。有人研究发现：这种吸痰深度对气管黏膜损伤较小，且效果好。三者比较在病人刺激性咳嗽、痰痂堵塞、肺部感染发生率方面差异存在统计学意义第28页,共43页，2024年2月25日，星期天气道内吸痰：吸痰方法探讨常规吸痰法：强调吸痰管不带负压，进入人工气道，防止气道黏膜建议吸痰法：自插入人工气道口开始，自上而下吸痰，当吸痰管达到人工气道末端下1~2cm时，适当控制负压，以免损伤黏膜这种方法自上而下吸痰，可在一定程度上减轻呼吸道痰液阻塞，减轻吸痰导致的缺氧，且不易将上部的痰液带至深部近期有人对此作过相关的对比研究发现，两者在24小时吸痰次数，吸痰总量及吸痰后氧饱和度方面差异存在统计学意义，而在肺部感染，气道堵塞、气道损伤方面差异无统计学意义第29页,共43页，2024年2月25日，星期天气道内吸痰：并发症1.低氧血症：原因：1）负压吸引停止氧供

2）吸痰管太粗

3）负压过大

4）吸痰操作时间过长

5）吸痰频繁2.气道黏膜损伤：原因1）吸痰管太粗

2）负压过大

3）吸痰管在某个部位停留时间过长

4）吸痰时未旋转吸痰管3.继发感染：注意无菌操作4.支气管痉挛:吸痰频繁5.心律失常和低血压：主要迷走神经兴奋导致6.气道堵塞

第30页,共43页，2024年2月25日，星期天气囊管理：气囊压力选择最适宜的气囊最适宜的气囊压力为18.4～

21.8mmHg。

有研究发现,当气管导管气囊内压力超过21.8mmHg时，气管黏膜血流开始下降，而达到30.1mmHg时,黏膜血流明显减少。第31页,共43页，2024年2月25日，星期天气囊管理：气囊放气传统护理常规认为气囊每4～6h放气1次，每次3～5min目前观点认为气囊定期放气是不需要的依据：

1）气囊放气后，1h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，放气5min不可能恢复局部血流。

2）对于机械通气条件较高的危重病人，气囊放气将导致肺泡通气不足。因此危重病人往往不能耐受气囊放气。

3）常规的定期气囊放气-充气，往往使医护人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或压力过高的情况。

第32页,共43页，2024年2月25日，星期天气囊管理：气囊放气非常规性的气囊放气或压力的调整，仍然十分必要当气道峰值压力明显升高或降低时，为避免气囊压力过高或过低时应将气囊放气，重新调整气囊压力气囊对气管黏膜的损伤除了受压力影响外，还与压力持续时间，病人全身状况有关。第33页,共43页，2024年2月25日，星期天气囊管理：气囊压力判断手估气囊测压法因其操作简便在临床中最常用方法：用手捏与气囊相通的外露小储气囊以估测导管气囊内的压力，如触口唇为度,一般充气8～10ml。此估测法凭个人经验和指感判断气囊充气是否恰当，准确率较低，但培训后的护士对高压水平识别率相对较高，可能与高压水平时气囊饱满、弹性大，手估者感觉明显，较易辨别有关。第34页,共43页，2024年2月25日，星期天气囊管理：气囊压力判断

气囊测压表第35页,共43页，2024年2月25日，星期天第36页,共43页，2024年2月25日，星期天气囊管理：气囊漏气的判断

如果机械通气的过程中气道压力过低，通气量过低，在排除体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣音第37页,共43页，2024年2月25日，星期天导管固定原则：牢固，最大限度满足病人舒适，松紧以一指为