冠状动脉的影像学检查

关于冠状动脉的影像学检查冠状动脉影像学检查的分类间接影像检查

冠状动脉造影冠脉内超声检查（IVUS）

CT、MRI直接影像检查冠状动脉内血管镜第2页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影设备第3页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂第4页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影方式半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂第5页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影方式选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。第6页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的适应征-1

---指导治疗择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，可增加手术的安全性急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的冠脉造影技术第7页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的适应征

急诊冠状动脉造影急性心肌梗塞：

拟行直接PTCA AMI并心源性休克

AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解

AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛

AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者不稳定心绞痛：内科保守治疗无效第8页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的适应征-2

---明确诊断

不典型胸痛上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-）Holter及/或运动试验(+)，但无临床症状ECG有非特异性ST改变或T波异常，需除外冠心病成功复苏的卒死患者特殊职业需除外冠心病第9页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的适应征-3

---寻找病因及重大手术前排除冠心病原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病第10页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的禁忌征（1）不明原因的发热、尚未控制的感染严重肝、肾功能障碍严重贫血、电解质紊乱肿瘤等疾病的终末期严重出血性疾病或有活动性内脏出血造影剂过敏第11页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的禁忌征（2）脑血管意外急性期洋地黄中毒急性肾功能衰竭慢性心力衰竭失代偿期严重凝血性疾病活动性心内膜炎第12页,共100页，2024年2月25日，星期天增加冠脉造影危险性的因素（1）年龄>70岁复杂先天性心脏病严重肥胖症全身衰竭或恶液质未控制的糖耐量异常低氧血症严重慢性阻塞性肺病肾功能不全SCr>1.5mg/dl第13页,共100页，2024年2月25日，星期天增加冠脉造影危险性的因素（2）冠状动脉三支血管病变冠状动脉左主干病变心功能VI级严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后LVEF<35％高危活动平板试验结果(低血压或严重缺血)肺动脉高压PWP>25mmHg第14页,共100页，2024年2月25日，星期天增加冠脉造影危险性的因素（3）抗凝或出血性疾病未控制的高血压严重外周血管疾病近期脑卒中病史严重主动脉瓣关闭不全第15页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉造影术前准备详细了解病情，做出初步的临床诊断必要的术前检查心电图，超声心动图，Holter，运动试验，LVEF，感染筛查血生化（肝肾功能及电解质），血常规详细了解过敏史检查动脉搏动情况第16页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉造影术前准备向患者及家属做解释工作，签手术同意书备皮术前3-4小时禁食，禁水常规口服药酌情给予碘过敏试验第17页,共100页，2024年2月25日，星期天术前常规用药抗血小板药物：阿司匹林（抵克利得）

抗心绞痛药物：硝酸酯类β受体阻滞剂 钙拮抗剂镇静剂抗过敏药第18页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开第19页,共100页，2024年2月25日，星期天股动脉解剖和穿刺第20页,共100页，2024年2月25日，星期天桡动脉穿刺第21页,共100页，2024年2月25日，星期天Judkins冠状动脉造影导管第22页,共100页，2024年2月25日，星期天Amplatz冠状动脉造影导管第23页,共100页，2024年2月25日，星期天各种冠状动脉造影导管第24页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠状动脉插管第25页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉造影的投照体位要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况左冠造影体位：左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、右前斜+足、前后位+头/足、左侧位右冠造影体位：左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位

第26页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位—LAO50°Caud30°第27页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位—LAO50°Cran30°第28页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位--RAO30°Cran30°第29页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位—RAO30°Caud30°第30页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位—APCran30°第31页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位—APCaud30°第32页,共100页，2024年2月25日，星期天左冠造影体位—LeftLatetal第33页,共100页，2024年2月25日，星期天右冠造影体位—LAO50°第34页,共100页，2024年2月25日，星期天右冠造影体位—RAO30°第35页,共100页，2024年2月25日，星期天右冠造影体位—LeftLateral第36页,共100页，2024年2月25日，星期天右冠造影体位—LAO25°Cran30°第37页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉造影术中处理镇静药及抗过敏药肝素如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠脉内硝酸甘油50-300μg,或持续静脉点滴硝酸甘油10-20μg/min心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品临时起搏器的使用第38页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉造影术后处理拔除动脉鞘管，局部压迫止血穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压桡动脉穿刺者，腕关节制动注意血压、心律、心率、有无过敏反应检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况嘱患者多饮水，进食易消化食物特殊情况酌情处理：如左主干病变等第39页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的并发症及处理心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、严重时可出现室速及室颤心绞痛发作心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂栓塞：血栓或气栓等血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍死亡第40页,共100页，2024年2月25日，星期天造影剂反应皮肤反应神经系统：头痛、肌肉抽搐等呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头水肿痉挛等胃肠反应：恶心、呕吐泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、肾衰心血管系统：各种心律失常、低血压、急性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停第41页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉的解剖左冠状动脉左主干前降支

回旋支对角支前间隔支钝缘支左房支右冠状动脉圆锥支窦房结动脉右室支锐缘支后降支左室后侧支后间隔支房室结动脉第42页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉优势类型根据后降支及左室后侧支的归属来决定右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支 第43页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉与心脏的血供关系左主干：左心室及室间隔大部分前降支：室间隔，左室游离壁，心尖对角支：左室前壁及前侧壁前间隔支：室间隔前上2/3左回旋支：左室侧壁和后壁钝缘支：左室侧壁和后壁窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结后降支：后室间隔及下壁第44页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉与心脏的血供关系右冠状动脉：右室壁,室间隔后下1/3,左室下壁、后壁圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥窦房结动脉：窦房结右室支：右室前壁锐缘支：右室外侧壁房室结支：房室结后降支：左右室后壁，后室间隔左室后侧支：左室下壁第45页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉各型病变的造影特征第46页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉各型病变的造影特征第47页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉各型病变的造影特征第48页,共100页，2024年2月25日，星期天不同体位对病变的暴露结果第49页,共100页，2024年2月25日，星期天RCA开口变异第50页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉－心室瘘第51页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉－肺动脉瘘第52页,共100页，2024年2月25日，星期天LM起源于肺动脉第53页,共100页，2024年2月25日，星期天RCA闭塞性病变第54页,共100页，2024年2月25日，星期天LCX远段A型病变第55页,共100页，2024年2月25日，星期天1型分叉病变第56页,共100页，2024年2月25日，星期天2型分叉病变第57页,共100页，2024年2月25日，星期天3型分叉病变第58页,共100页，2024年2月25日，星期天4型分叉病变第59页,共100页，2024年2月25日，星期天4a型分叉病变4a型分叉病变第60页,共100页，2024年2月25日，星期天4b型分叉病变第61页,共100页，2024年2月25日，星期天Y形及T形分叉病变第62页,共100页，2024年2月25日，星期天开口病变第63页,共100页，2024年2月25日，星期天弥漫病变第64页,共100页，2024年2月25日，星期天溃疡形成第65页,共100页，2024年2月25日，星期天弯曲血管病变第66页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉痉挛第67页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉内血栓形成第68页,共100页，2024年2月25日，星期天原发撕裂第69页,共100页，2024年2月25日，星期天动脉瘤形成第70页,共100页，2024年2月25日，星期天静脉桥血管病变第71页,共100页，2024年2月25日，星期天异常扩张第72页,共100页，2024年2月25日，星期天侧枝循环的方式及分级同侧侧枝循环

LAD-LCX

对侧侧枝循环

LAD LCX双侧侧枝循环桥侧枝0级：无侧枝循环I级：极少量的侧枝循环仅分支显影,主支未显影II级：受血血管的主干和分支均显影，但显影密度低于供血血管III级：病变远端血管显影密度与供血血管相同

RCA第73页,共100页，2024年2月25日，星期天侧枝循环第74页,共100页，2024年2月25日，星期天侧枝循环第75页,共100页，2024年2月25日，星期天侧枝循环第76页,共100页，2024年2月25日，星期天1级侧枝循环第77页,共100页，2024年2月25日，星期天2级侧枝循环第78页,共100页，2024年2月25日，星期天3级侧枝循环第79页,共100页，2024年2月25日，星期天桥侧枝形成第80页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定第81页,共100页，2024年2月25日，星期天冠脉造影判断狭窄程度的误差5第82页,共100页，2024年2月25日，星期天冠状动脉内超声检查导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血第83页,共100页，2024年2月25日，星期天IVUS在冠心病诊断中的应用发现冠脉造影未能显示的斑块第84页,共100页，2024年2月25日，星期天IVUS在冠心病诊断中的应用发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现第85页,共100页，2024年2月25日，星期天斑块形态第86页,共100页，2024年2月25日，星期天识别钙化病变第87页,共100页，2024年2月25日，星期天血管及斑块的测量第88页,共100页，2024年2月25日，星期天IVUS在介入治疗中的应用精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄第89页,共100页，2024年2月25日，星期天内膜撕裂的IVUS表现第90页,共100页，2024年2月25日，星期天指导支架置入第91页,共100页，2024年2月25日，星期天IVUS的优点精确的定量分析

管腔直径、参考血管段直径