心肺复苏心肺复苏讲座

关于心肺复苏心肺复苏讲座2讲者简介王小闯医学博士教授主任医师西安交大二院急诊科副主任西安市重症医学分会主任委员西安市急诊医学分会副主任委员陕西省急诊医学分会常委陕西省院前急救分会常委陕西省健康教育促进协会理事陕西省医疗事故鉴定委员会委员美国AHA/ACCBLS/ACLSPROVIDER中国灾害防御协会救援医学会全国理事研究方向心肺复苏、危重症、中毒

第2页,共65页，2024年2月25日，星期天3心肺复苏的相关概念心肺复苏术的发展史基本生命支持高级生命支持综合的复苏后治疗相关问题的探讨观看视频内容提要第3页,共65页，2024年2月25日，星期天4

心脏骤停--心肺复苏—生存链心脏骤停是指心脏突然停跳，心电图表现为：VF/VTPEAAsystole心肺复苏是指是针对心跳、呼吸停止所采取的急救技术和方法生存链是指心肺复苏的五个紧密相连的急救环节相关概念第4页,共65页，2024年2月25日，星期天5中国外国朝代时间记载作者时间技术人物或出处东汉145-208金匮要略张仲景前1300-100人工呼吸圣经Elijah华佗神方1543间隙正压通气Vesalius晋代284-364肘后方葛洪1771口对口人工呼吸Tossach隋代610诸病源候论巢元方1874抬颌畅通气道Heiberg唐代581-682千金要方孙思邈1880经喉气管插管Macewen明代1627醒世恒言冯梦龙1878CPR/动物Boehm清代1673急救危症简便验方胡其重1892CPR/人Maass清代1801救急备用经验汇方叶廷荐1900CPR/开胸Igelsrud清代1803急救广生集程鹏程1956-1960现代CPR技术确立心肺复苏发展史第5页,共65页，2024年2月25日，星期天6现代心肺复苏技术核心环节的形成：胸外按压：60年WilliamB.Kouwenhoven人工呼吸：58年PeterSafar电除颤：56年PaulM.Zoll

现代心肺复苏发展与完善第6页,共65页，2024年2月25日，星期天7

指南的制定与更新1966年第一届CPR会议1973年第二届CPR国家会议1979年第三届CPR国家会议1983年第一届儿科复苏会议1985年第四届国家CPR和ECC会议1992年第五届国家CPR和ECC会议2000年第一届国际CPR和ECC会议2005年AHA心肺复苏及心血管急救指南2010年AHA心肺复苏及心血管急救指南现代心肺复苏发展与完善第7页,共65页，2024年2月25日，星期天8

现代心肺复苏的基石---基本生命支持人工呼吸胸外按压电除颤ZollBLS包括立即识别心脏骤停并启动急救系统，尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏，针对室颤迅速除颤第8页,共65页，2024年2月25日，星期天92010年心肺复苏及心血管急救指南成人基本生命支持第9页,共65页，2024年2月25日，星期天10成人基本生命支持识别心脏骤停并启动急救系统尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏针对室颤迅速除颤成人基本生命支持第10页,共65页，2024年2月25日，星期天11识别心脏骤停没有反应：呼之不应，摇之不动没有呼吸：呼吸停止或呈叹息样抽泣样呼吸

（通过判断）成人基本生命支持第11页,共65页，2024年2月25日，星期天12启动急救系统单人

先呼救后急救

例外：儿童、窒息、溺水双人及多人一人呼救

其他人急救呼救时注意地点人数带除颤仪留联系方式

确认对方清楚无误后挂电话

不同场合不同急救系统

成人基本生命支持第12页,共65页，2024年2月25日，星期天13胸外按压部位

双乳头连线的中点深度

5cm以上频率

100bpm以上（100-120bpm）按压与放松1:1按压与呼吸成人30:2

儿童单人30:2双人15:2成人基本生命支持第13页,共65页，2024年2月25日，星期天14胸外按压姿势频率：100次/分以上深度：5cm以上位置：双乳头连线中点成人基本生命支持第14页,共65页，2024年2月25日，星期天15人工呼吸要开放气道用仰头抬颏法开放气道，清理可见异物或分泌物口对人工呼吸潮气量500-600ml吹起1秒，呼气1秒成人基本生命支持第15页,共65页，2024年2月25日，星期天16人工呼吸每次吹1秒钟，500-600ml气或6-8ml/kg或产生可见的胸廓起伏口对口人工呼吸口对口鼻人工呼吸成人基本生命支持第16页,共65页，2024年2月25日，星期天17胸外按压与人工呼吸的配合同步指的是按压与呼吸交替进行30：25组或2分钟为一个周期终止操作：自主循环与呼吸恢复有人来接替至少30分钟成人基本生命支持第17页,共65页，2024年2月25日，星期天18心肺复苏质量要高按压频率要在100次/分以上按压深度要在5cm以上每次按压后要让胸廓弹回来尽量减少按压的中断不要过度通气成人基本生命支持第18页,共65页，2024年2月25日，星期天19儿童异物阻塞的急救成人基本生命支持第19页,共65页，2024年2月25日，星期天20成人异物阻塞的急救成人基本生命支持第20页,共65页，2024年2月25日，星期天21

除颤先除颤还是先CPR除颤能量：单相电一次360J双相方波120J，双相截断指数波150-200J或者根据厂家的建议除颤后先作五组CPR再检查循环及呼吸儿童除颤首次是2J/kg，再次除颤4J/kg（单双相电均如此）

成人基本生命支持第21页,共65页，2024年2月25日，星期天22早期除颤的重要性每延迟1分钟，成功率下降7%-10%

成人基本生命支持第22页,共65页，2024年2月25日，星期天23室颤与时间重要性室颤发作5分钟内除颤容易室颤发作5分钟后除颤困难成人基本生命支持第23页,共65页，2024年2月25日，星期天24除颤、CPR、时间室颤5分钟CPR3分钟CPR5分钟成人基本生命支持第24页,共65页，2024年2月25日，星期天25除颤、CPR、时间响应时间<5

分钟:

首先做CPR(3分钟):

23%(9/64)

首先进行除颤:

29%(12/55) OR0,70(IC95%0,26-1,91)p=0,61响应时间>5分钟:

首先做CPR(3分钟):

22%(14/40)

首先进行除颤:

4%(2/41) OR7,42(IC95%1,61-34,3)p=0,006WikL,etal.JAMA2003;289:1389-95成人基本生命支持第25页,共65页，2024年2月25日，星期天26有关除颤的结论要求院内初次除颤3分钟内完成再次除颤要在完成2分钟CPR以后进行尽量缩短末次按压与除颤的时间间隔除颤完成后立即CPR2分钟再除颤除颤成功的标志是室颤消失5秒钟以上不主张盲目除颤不主张胸前叩击复律成人基本生命支持第26页,共65页，2024年2月25日，星期天27儿童基本生命支持婴儿：<1岁儿童：1岁至青春期按压深度：婴儿4cm儿童5cm有循环：呼吸20次/分心率<60bpm要按压第27页,共65页，2024年2月25日，星期天28婴儿的胸外按压与简易呼吸器呼吸儿童基本生命支持第28页,共65页，2024年2月25日，星期天29新生儿基本生命支持第29页,共65页，2024年2月25日，星期天30

基本生命支持是关键但还不够心脏骤停5分钟内给予及时BLS，ROSC恢复率45-79%院内心脏骤停的存活率10%左右，院外不足1%原因？

1.心跳、呼吸停止的时间过长

2.长时间的低组织灌注，缺血及缺血再灌注损伤

3.ROSC后心律失常、低血压

4.ROSC后内环境的紊乱：高热、高血糖、水电解质酸碱平衡紊乱

5.ROSC后脏器功能损伤：昏迷、肾、肝损伤、ARDS、复苏后综合症

6）引起心脏骤停的病因尚未纠正

……………

高级生命支持第30页,共65页，2024年2月25日，星期天31

高级心血管生命支持的主要内容治疗心脏骤停

立即识别和启动急救反应系统、早期CPR、快速电除颤

药物治疗以进一步提高ROSC

高级气道管理和生理参数监测预防心脏骤停

ACLS措施包括气道管理通气支持

治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常综合的心脏骤停后治疗高级生命支持第31页,共65页，2024年2月25日，星期天32高级心血管生命支持的核心技术高质量的CPR呼吸管理与氧疗液体通路与药物治疗稳定血流动力状态与内环境稳定高级生命支持第32页,共65页，2024年2月25日，星期天33高质量的CPR对操作者的要求尽量减少胸外按压的中断按压的频率要在100-120BPM按压的深度≥5cm按压后要让胸廓完全弹回来避免过度通气呼吸时产生最小的胸廓起伏每分钟呼吸频率<12BPM高质量的CPR要达到的监测指标CCF>80%CPP>20mmHgDBP>25mmHgPETco2>20mmHgSaO2>35mmHg高质量的CPR是高级生命支持的基础高级生命支持第33页,共65页，2024年2月25日，星期天34

人工气道人工气道的种类

1）球囊面罩（简易呼吸器）2）声门上气道包括

喉罩（LMA）、食管-气管导管（Combitube，联合导管）喉管(LaryngealTube或KingLT)

3）气管插管高级生命支持第34页,共65页，2024年2月25日，星期天35喉管喉罩喉罩气管插管球囊面罩球囊面罩高级生命支持第35页,共65页，2024年2月25日，星期天36

气管插管1、气管插管的优点

1）保证气道专用

2）可以吸除气道内分泌物

3）可以输入高浓度的氧气

4）可作为一些药物的备用给药途径

5）便于调节潮气量和使用气囊保护防止误吸。2、气管插管的缺点延长胸外按压停止的时间，导管误插或移位导致灾难性后果3、和球囊面罩通气相比不提高ROSC，但便于气道管理高级生命支持第36页,共65页，2024年2月25日，星期天37建立人工气道时如何减少胸外按压的中断尽量减少按压中断的次数和时间，中断时间不超过10秒放置声门上气道时不要中断插管前不要中断插管中须看清声带时，中断10秒以下。气管导管通过声带后，立即继续按压。如果首次插管不成功，应早考虑声门上气道或更换操作者高级生命支持第37页,共65页，2024年2月25日，星期天38

如何早期发现和处理插管误插及插管移位高级生命支持第38页,共65页，2024年2月25日，星期天39

合理的氧疗与通气氧疗ROSC前，

FiO2

100%可能有益，但询证医学证据不足临床上经验性应用的目的是SaO2达到最大化ROSC后用尽可能低的FiO2达到SaO2不低于94%长时间吸入高浓度氧气会引起氧中毒及肺损伤高级生命支持第39页,共65页，2024年2月25日，星期天40

过度通气不仅没用必要而且有害过度通气没有必要

CA最初几分钟，组织主要是缺血，血液氧还够用几分钟心肺复苏时，肺循环的血流较正常时低过度通气有害过度通气胸内压升高，回心血量减少过度通气，脑血流减少脑损害加重过度通气产生的呼吸性碱中毒不利于组织氧利用高级生命支持第40页,共65页，2024年2月25日，星期天41

如何做到合理的通气？ROSC前，未建立人工气道时，30:2；建立人工气道后：8-10次/分ROSC后，建立人工气道后呼吸：10-12次/分每次潮气量500-600ml，产生最小可见的胸廓起伏，避免过度通气对于CA前已经存在缺氧或窒息者，最初的通气也非常重要最初几分钟通气时，简易呼吸器优于气管插管，几分钟后气管插管更优高级生命支持第41页,共65页，2024年2月25日，星期天42建立液体通路静脉途径

选上肢外周静脉，注射后推注20ml液体建立外周静脉不应中断CPR

经气管途径

适用于已经插管，静脉通路难于建立者用量是经静脉给药剂量的2～2.5倍

用5～10ml注射用水或生理盐水稀释后注入

碳酸氢钠不能气管内给药经骨髓途径

适用于无法建立静脉者

复苏药物均可经骨髓腔给药包括血及血浆

中心静脉通路

只在特殊情况下使用高级生命支持第42页,共65页，2024年2月25日，星期天43复苏时的药物应用促进自主循环恢复

肾上腺素、血管加压素纠正低血压休克

去甲肾上腺素、血管加压素、多巴胺、肾上腺素纠正缓慢性心律失常

阿托品、多巴胺、肾上腺素纠正快速心律失常的

胺碘酮、利多卡因、硫酸镁纠正酸中毒的

碳酸氢钠高级生命支持第43页,共65页，2024年2月25日，星期天44

促进自主循环恢复的药物肾上腺素(epinephrine)主要作用是激动α受体，提高复苏过程中心脏和脑的灌注压β-肾上腺素能兴奋增加心肌做功，减少心内膜下心肌的灌注静脉或骨髓腔内注射：lmg/3-5min气管内给药：2-2.5mg/3-5min，加生理盐水5-10ml高剂量肾上腺素增加ROSC，抢救成功率不增加高剂量可用于β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量高剂量也可在有血流动力学监测如DBP或CPP指导下应用高级生命支持第44页,共65页，2024年2月25日，星期天45

促进自主循环恢复的药物血管加压素（vasopressin）

血管加压素与肾上腺素合用能提高ROSC

血管加压素可以与第一剂或第二剂肾上腺素合用

血管加压素的剂量是40IU血管加压素有较长的半衰期，不重复给药高级生命支持第45页,共65页，2024年2月25日，星期天46

促进自主循环恢复的药物阿托品(atropine)

只用于机磷中毒等引起的CA对无脉性心电活动（PEA）/心搏停止无治疗价值可用于ROSC后缓慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，总量不超过3mg高级生命支持第46页,共65页，2024年2月25日，星期天47关于碳酸氢钠常规应用不合理

碳酸氢钠通过降低全身血管阻力降低CPP引起细胞外碱中毒，血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧释放产生高钠血症，引起高渗血症产生过多的CO2，扩散入心肌和脑细胞，引起细胞内酸中毒抑制儿茶酚胺的活性。下面情况可以用CA前存在代谢性酸中毒高钾血症三环类抗抑郁药过量长时间心肺复苏的患者

用法和用量起始剂量为1mEq/kg，再次应用参考血气分析

高级生命支持第47页,共65页，2024年2月25日，星期天48生理参数的监测有利于达到高质量的CPR难以实现ROSCPETCO2<10mmHg冠脉灌注压（CPP）<15mmHg动脉舒张压（DBP）<20mmHg中心静脉血氧饱和度（ScvO2）<30%提高ROSC，要求高质量的CPRCCF>80%CPP>20mmHgDBP>25mmHgPETco2>20mmHgScvO2>35%高级生命支持第48页,共65页，2024年2月25日，星期天49

纠正低血压液体复苏

30-60min给静脉注射1-2L生理盐水儿茶酚胺类药物去甲肾上腺素0.1-0.5mcg/kg/min多巴胺5-10mcg/kg/min肾上腺素0.1-0.5mcg/kg/min多巴酚丁胺5-10mcg/kg/min高级生命支持第49页,共65页，2024年2月25日，星期天50低血压液体复苏用晶体还是胶体?高级生命支持应用胶体或晶体对ICU患者进行液体复苏时，90天病死率一样胶体组需要肾替代的几率更高第50页,共65页，2024年2月25日，星期天51低血压液体复苏用晶体还是胶体?高级生命支持

胶体复苏增加严重脓毒症患者90天的病死率

需要肾替代治疗的比例更高第51页,共65页，2024年2月25日，星期天52血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素？高级生命支持在休克的治疗中多巴胺和去甲肾上腺素对病死率的影响

是一样的但是多巴胺的副作用更多第52页,共65页，2024年2月25日，星期天53血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素？高级生命支持在脓毒症休克的治疗中和去甲肾上腺素相比较

多巴胺死亡率更高，副作用更大第53页,共65页，2024年2月25日，星期天54血管活性药物一览表高级生命支持第54页,共65页，2024年2月25日，星期天55

抗心律失常药物治疗胺碘酮(amidarone)能提高入院存活