前哨淋巴结活检的应用

关于前哨淋巴结活检的应用背景临床应用中的问题前哨淋巴结活检回顾和进展腋窝逆向淋巴制图第2页,共77页，2024年2月25日，星期天背景美国癌症协会统计，乳腺癌已成为全球女性患者中死亡率最高的癌症乳腺癌为全身性疾病已成为大家的共识局部过度淋巴清扫不能让所有患者受益

Pendas通过24740例乳腺癌患者，证实腋窝淋巴结的转移率不足50%；T1a和T1b者转移率分别为3%和7%术后生活质量受到广泛关注，ALND术后的上肢水肿越来越受到重视第3页,共77页，2024年2月25日，星期天第4页,共77页，2024年2月25日，星期天前哨淋巴结活检的回顾1963年Busch首先提出前哨淋巴结（SLN）的概念：即首

先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或

第一组淋巴结1992年SLNB应用于黑色素瘤的治疗1994年染色法SLNB应用于乳腺癌的治疗1996年联合法SLNB应用于乳腺癌的治疗2009年SLNB成为满足适应征患者的首选治疗第5页,共77页，2024年2月25日，星期天前哨淋巴结活检的进展

国际开展了多中心大样本前瞻性随机临床试验，都在对SLNB的有效性、安全性、规范化等多方面进行验证。

(NSABP)B-32试验(美)：成功率97.2%，假阴性率9.8%ALMANAC试验(英)：成功率96.1%，假阴性率6.7%EORTC10981试验(英)ACOSOGZ0010和ACOSOGZ0011试验(美)Milan、IBCSG23-01、KISSK、AMAROS试验（欧）RACSSNAC试验（澳、新西兰）第6页,共77页，2024年2月25日，星期天overallsurvivalfindingsfrom

theNSABPB-32randomisedphase3trial1、NSABPB-32randomisedphase3trial1999，5,1--2004,2,295611名女性乳腺癌患者入组第7页,共77页，2024年2月25日，星期天1、NSABPB-32randomisedphase3trial随访至2009年12月31日第8页,共77页，2024年2月25日，星期天1、NSABPB-32randomisedphase3trial结果：SLNB(-)组与SLNB（+）继行ALND组随访5年、8年的OS、DFS无统计学差异。对于临床检查和SLN阴性的患者，不继行ALND是安全、合理的。

Krag,D.N.etal.Sentinel-lymph-noderesectioncomparedwithconventionalaxillary-lymph-nodedissectioninclinicallynode-negativepatientswithbreastcancer:overallsurvivalfindingsfromtheNSABPB-32randomisedphase3trial.LancetOncol2010第9页,共77页，2024年2月25日，星期天2、ACOSOGZ00111999年5月–2004年12月

1900

名女性乳腺癌患者入组第10页,共77页，2024年2月25日，星期天Intent-to-treatsampleTreatmentreceivedsampleALND(n=420)SLNDOnly（n=436）ALND(n=388)SLNDonly(n=425)Locoregionalrecurrence15(3.6%)8(1.8%)16(4.1%)12(2.8%)localrecurrence13(3.1%)7(1.6%)14(3.6%)8(1.9%)regionalrecurrence2(0.5%)4(0.9%)2(0.5%)4(0.9%)2、ACOSOGZ0011

局部区域复发Giuliano,

A.E.,

et

al.,

Locoregional

recurrence

after

sentinel

lymph

node

dissection

with

or

without

axillary

dissection

in

patients

with

sentinel

lymph

node

metastases:

the

American

College

of

Surgeons

Oncology

Group

Z0011

randomized

trial.

Ann

Surg,

2010.

252(3):

p.

426-32;

discussion

432-3.第11页,共77页，2024年2月25日，星期天2、ACOSOGZ0011

长期随访SLNB（+）SLNB（+）继行ALNDP5年OS92.5%

91.8%>0.055年DFS83.9%82.2%>0.05结论：对于SLNB（+）的早期乳腺癌患者，合理接受保乳和系统的辅助治疗，而不继行ALND

局部复发率不增高5年OS、DFS不降低第12页,共77页，2024年2月25日，星期天3、SOUNDtrial(SentinelnodevsObservationafteraxillaryUltra-SounD)

第13页,共77页，2024年2月25日，星期天3、SOUNDtrial入组标准：肿瘤<2cm,临床检查腋窝淋巴结阴性任何年龄同意接受保乳手术和放疗同意接受长期随访剔除标准：出现远处转移双侧乳腺癌多灶性乳腺癌先前接受过系统治疗孕妇和哺乳期术前检查腋窝淋巴结阳性其他不适宜疾病第14页,共77页，2024年2月25日，星期天3、SOUNDtrial目前，已有1560名乳腺癌患者入组评价指标：局部复发、OS、DFS、生活质量研究预期：ALNDSLNBUltra-Sound

第15页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB在我科的开展2009年7月---2011年4月188例女性乳腺癌患者

美兰组99例

纳米炭组89例注射方法

瘤周注射、乳晕周注射全部患者行SLNB及ALND，全部标本行HE染色常规病理检查。第16页,共77页，2024年2月25日，星期天指标纳米炭组(%)美兰组(%)P值检出率98.9

90.9

0.015（<0.05）假阴性率

5.1

11.8

0.344（>0.05）灵敏度94.988.2

0.831（>0.05）准确率96.6

86.9

0.017（<0.05）特异性

1001001>0.05SLNB在我科的开展

结果---2组对比第17页,共77页，2024年2月25日，星期天临床病理特征例数SLNSLN检出未检出P值假阴性真阳性P值分期

T1464510.331>0.051210.915>0.05T243430118月经

绝经前404000.364>0.051180.915>0.05

绝经后49481121肿瘤部位

外上464600.298>0.051190.972>0.05

非外上43421120注射部位乳晕区皮内4点363600.448>0.051170.728>0.05

乳晕区皮内1点34331113

瘤周皮内1点1919009SLNB在我科的开展

结果---组1影响因素第18页,共77页，2024年2月25日，星期天临床病理特征例数SLNSLN检出未检出P值假阴性真阳性P值分期

T1555051>0.052200.735>0.05T244404214月经

绝经前494540.751>0.052180.911>0.05

绝经后50455216肿瘤部位

外上514830.252>0.052180.911>0.05

非外上48426216注射部位乳晕区皮内4点393540.273>0.052150.973>0.05

乳晕区皮内1点43412110

瘤周皮内1点1714319SLNB在我科的开展

结果—组2影响因素第19页,共77页，2024年2月25日，星期天纳米炭组和美兰组的检出率、假阴性率、灵敏度、准确率和特异性与文献报道一致，能准确预测乳腺癌患者的腋窝淋巴结状态。纳米炭组的检出率、准确率优于美兰组（P<0.05），纳米炭组的假阴性率，灵敏度和特异性与美兰组对比差异无统计学意义。纳米炭组和美兰组的检出率及假阴性率与患者临床分期、绝经情况、原发肿瘤部位和注射方式均无关。SLNB在我科的开展

结论第20页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB在我科的开展

纳米炭示踪的淋巴管和淋巴结美兰示踪的淋巴结第21页,共77页，2024年2月25日，星期天实验者示踪剂例数检出率假阴性灵敏度准确性鲁蓓美兰3892.17.792.394.3肖劲松美兰6693.912.285.591.9熊德海美兰4297.614.385.792.1刘哲斌美兰10496.217.782.494.0刘丹美兰6888.28.391.798.3胡继卫美兰5290.3819.0490.4882.69陈建川李新美兰异硫兰1244286.392.8611.56.2588.593.7594.490.48我科美兰纳米炭998990.998.911.85.188.294.986.996.6SLNB在国内已广泛开展存在问题：SLN检出率较低，假阴性率较高第22页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB的影响因素示踪剂的选择注射部位的选择SLN的摘取数量原发肿瘤大小患者BMI较高SLN微转移前哨淋巴结活检的回顾第23页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB示踪剂的选择常用示踪剂：蓝色染料法：美兰、专利蓝、异硫蓝胶体核素法：99mTc硫胶体、1.0mCi非滤过99mTc硫胶

体、5~10MBq99mTc人血清白蛋白染料核素联合法：第24页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB示踪剂的选择超顺磁氧化铁（SPIO）及磁力计的应用Mikio等应用SPIO和染料进行SLNB第25页,共77页，2024年2月25日，星期天超顺磁氧化铁（SPIO）及磁力计的应用第26页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB注射位置的选择第27页,共77页，2024年2月25日，星期天SLNB注射位置的选择注射位置优势不足瘤周注射对肿瘤与SLN之间淋巴管道真实示踪不适用于多发性肿瘤和不可触及肿瘤瘤周可能形成癌栓阻塞淋巴管真皮层注射SLN检出率最高，尤其适用于不可触及肿物深部注射引流到内乳淋巴结的概率为20%-60%操作要求较高乳晕周注射如实反映乳腺淋巴引流，适用于多发性肿瘤对美观影响较大Bluebreastsyndrome第28页,共77页，2024年2月25日，星期天Previoussurgery第29页,共77页，2024年2月25日，星期天SLN最佳切除数目尚存在争议一些研究认为，切除2—4个SLN就能独立地确定腋窝状态，增加淋巴结切除数目没有意义多中心实验研究认为SLN切除数目没有上限，切除的SLN越少，假阴性率就越高，推荐摘取3枚SLN的摘取数量第30页,共77页，2024年2月25日，星期天nTumorsize(mm)Identificationrate(%)Faslenegativerate(%)Accuracy(%)NSNinlovementofN0(i+)orN1(mic)Loiclelievreetal1524297.44-29.6Bedrosianetal103259929537.5Mathewetal41711003980原发肿瘤大小有人提出：肿瘤直径增大，则肿瘤细胞形成癌栓堵塞淋巴管的可能性越大，假阴性率越高

第31页,共77页，2024年2月25日，星期天BMI(kg/m2)Numberoffailedlocalisations(%)Pvalue<308/425(1.9%)<0.001>3014/113(12.4%)过多的脂肪细胞压迫阻塞淋巴管，影响淋巴回流患者BMI较高BMI<25.125.1-29.9>29.9Pvalue准确率47/49(96%)33/36(97%)36/37(97%)0.900SLN未检出率2/67(3%)1/56(2%)0(0%)0.7783假阴性率2/21(9%)1/16(6%)1/13(8%)0.9290第32页,共77页，2024年2月25日，星期天SLN微转移肿瘤灶直径<2mm时称作微转移(MMS)；最大径<0．2mm的肿瘤灶称为孤立肿瘤细胞或细胞簇胞。冰冻切片对SLN中的微转移灶仍有一定漏检率据报道连续切片微转移灶的检出率比常规切片提高33%；HE染色加IHC的微转移灶检出率比单一HE染色提高14%。逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）可测出SLN内转移癌细胞的特有蛋白相应mRNA，灵敏度极高，仅占淋巴结细胞百万分之一的癌细胞亦能检得，但假阳性率较高。第33页,共77页，2024年2月25日，星期天AxillaryrecurrenceDistantmatestases8-yearOS8-yearDFSSLNmicrometastasesgruop0/27(0.0%)0/27(0.0%)88.7%88.7%SLNnegativegruop1/123(0.8%)9/123(7.3%)86.7%78.9%Pvalue1.0000.0750.8030.313国外的相关研究表明，SLN的微转移灶对辅助治疗有一定指导作用，但不需要另行手术。SLN微转移第34页,共77页，2024年2月25日，星期天从ALND到SLNB，是否能改善生活质量呢？第35页,共77页，2024年2月25日，星期天不同术式的上肢水肿发生率Jan等对SLNB和ALND患者术后随访7年第36页,共77页，2024年2月25日，星期天水肿的判定：传统方法上肢周长>2cm上肢周长=<2cm，

但患者自觉水肿症状

10cm上肢周长常用方法：容积法第37页,共77页，2024年2月25日，星期天Noguchietal报道：III水平腋窝清扫+放疗：上肢水肿发生率26%--38%III水平腋窝清扫：上肢水肿发生率3.1%--9.6%I&II水平腋窝清扫：上肢水肿发生率2.7%--5.5%前哨淋巴结活检：上肢水肿发生率2%--7%不同术式的上肢水肿发生率第38页,共77页，2024年2月25日，星期天2007年，Hama,Yetal在小鼠模型试验中通过双色荧光光谱淋巴管造影术证实了乳腺和上肢属于两组不同的淋巴引流通路。腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping(ARM)第39页,共77页，2024年2月25日，星期天腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping(ARM)Breast：705nmUpperextremity：800nmBreast：800nmUpperextremity：705nm第40页,共77页，2024年2月25日，星期天David

&Eliska

GeneralUniversityHospital,Prague,CzechRepublic注射示踪剂后对11具尸体上肢腋窝解剖45%的上肢内侧组淋巴引流汇入乳腺前哨淋巴结55%的上肢内侧组淋巴引流汇入与乳腺前哨淋巴结附近的淋巴结（平均距离1.5cm）上肢淋巴回流方式第41页,共77页，2024年2月25日，星期天AV----axillaryveinPM----pectoralismajormuscleLN----sentinelnodeofupperextremitySN----sentinelnodeofthebreastN----intercostobrachialisnerve第42页,共77页，2024年2月25日，星期天上肢淋巴回流方式刘牧之等10具新鲜尸体上肢解剖注射部位：手指、指蹼、手掌的挠侧和尺侧缘,皮内和皮下注射示踪剂：淋巴管示踪：25%-30%的普蓝氯仿溶液、普蓝乙

醚溶浓，或10%中国墨汁

血管示踪：油红氯仿溶液、胭脂红、或辰砂加福

尔马林混合液第43页,共77页，2024年2月25日，星期天上肢淋巴回流方式1、内侧组：淋巴管数量最多，6-16条
回流途径：小指、环指、部分中指、手掌的尺侧缘

汇手背淋巴管丛

前臂下1/3—1/4转至前臂前面前臂内侧背面腕关节注入肘浅淋巴结

肘部伴行贵要静脉穿腋筋膜注入腋淋巴结外侧组经肱二头肌内侧沟

穿腋筋膜

注入腋淋巴结外侧组第44页,共77页，2024年2月25日，星期天上肢淋巴回流方式2、外侧组：淋巴管数量4-12条
回流途径：拇指、食指、部分中指、手掌外侧缘汇手背淋巴管丛前臂下1/3—1/4转至前臂前面前臂外侧背面

桡腕关节

伴行头静脉经胸大肌三角肌沟穿嚎锁筋膜腋尖

肘部上臂前面经肱二头肌内侧沟穿腋筋膜腋淋巴结外侧组

第45页,共77页，2024年2月25日，星期天上肢淋巴回流方式3、中间组：淋巴管数量最少3-7条
回流途径：手指掌侧汇手掌淋巴网穿腕管肘部伴行前臂正中静脉前臂掌侧中间区域

经肱二头肌内侧沟

穿腋筋膜注入腋淋巴结外侧组

斜行至上内方向注入肘浅淋巴结

第46页,共77页，2024年2月25日，星期天第47页,共77页，2024年2月25日，星期天腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping(ARM)同年，Thompson和Nos提出了ARM这一新技术定义：在腋窝淋巴结清扫（axillarylymphnodedissection,ALND）和/或前哨淋巴结活检（sentinellymphnodebiopsy,SLNB）中显示上肢淋巴管道并对其予以保护，从而降低术后上肢淋巴水肿发生率。予以保留淋巴染色ARM第48页,共77页，2024年2月25日，星期天ThompsonetalUniversityofArkansasUSA2006,5—2006,1040名乳腺癌患者接受ARM治疗腋窝逆向淋巴制图AxillaryReverseMapping(ARM)第49页,共77页，2024年2月25日，星期天结果33%的arm淋巴结定位于腋静脉附近（腋静脉至其下方5cm）大部分arm淋巴结与SLN位置接近，少数arm淋巴结完全被SLN覆盖通过染料示踪未发现arm淋巴结与SLN存在交通支成功识别并保留arm淋巴结的患者，术后随访8个月，无上肢水肿事件发生第50页,共77页，2024年2月25日，星期天Nosetal2006，7--2008,323名乳腺癌患者接受ARM治疗Arm淋巴结检出率91%（21/23），平均摘取1.6个.Arm淋巴结阳性率14%（3/21）

第51页,共77页，2024年2月25日，星期天腋静脉下2cm：93%腋静脉下5cm：3.5%腋静脉上：3.5%第52页,共77页，2024年2月25日，星期天1、JungWooHanetal,YeungnamUniversityCollegeofMedicine,Daegu,KoreaARM淋巴结的定位92%的arm淋巴结出现在该区域第53页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM淋巴节的定位结果arm淋巴结最常见于第二肋间臂神经水平7.2%患者arm淋巴结与乳腺SLN广泛交通第54页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM淋巴结的定位结果行SLNB的患者，arm淋巴结的保留与否对上肢水肿影响不明显行SLNB+ALND的患者，arm淋巴结的保留对减轻上肢水肿有益第55页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM淋巴结的定位2、KatsumiIkedaetalDepartmentofBreastSurgicalOncology,OsakaJapanABCDE一组63%25%6%0%6%二组60%19%2%2%17%第56页,共77页，2024年2月25日，星期天Kangetal研究表明：18.9%的患者arm淋巴结与SLN存在交通支，其中33%的arm

淋巴结阳性20%的患者arm淋巴结与SLN非常靠近Bonetietal研究表明：42.7%(56/131)的患者arm淋巴结出现在SLN周围（<5cm）3.9%的患者arm淋巴结与SLN为同一淋巴结

5.5%的患者arm淋巴结与SLN非常靠近（2cm>）ISABELetal研究表明:14%的患者arm淋巴结与SLN之间存在广泛交通支且临床N分期较高的患者，交通支更广泛ARM淋巴结与SLN的位置关系第57页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM淋巴结与SLN的位置关系ARM淋巴结与SLN距离较远ARM淋巴结与SLN距离较近，无交通支ARM淋巴结与SLN距离较近，有交通支ARM淋巴管直接汇入SLNARM淋巴结与SLN距离较近，无交通支，位置重叠第58页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM淋巴结与SLN位置关系第59页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM淋巴结与SLN位置关系第60页,共77页，2024年2月25日，星期天ARM的临床应用拟行SLNB和/或ALND的早中期乳腺癌患者（建议N0-N1）局部晚期乳腺癌患者接受新辅助化疗后无患侧上肢及乳腺胸壁手术、放疗史BMI不超过30适用人群第61页,共77页，2024年2月25日，星期天蓝色染料：美兰、专利蓝、异留蓝

简单易行

检出率低美观差过敏反应放射性同位素：

99mTc硫胶体、1.0mCi非滤过99mTc硫胶体、37~74MBq/0.1ml99mTc-DX等

检出率最高

放射性污染在我国推广难度大荧光染料：吲哚菁绿

比较推荐注射位置和示踪剂的选择注射位置：患侧上臂内侧，肱二头肌与肱三头肌之间第62页,共77页，2024年2月25日，星期天第63页,共77页，2024年2月25日，星期天重复试验证实，应用蓝色染料对arm淋巴结的检出率为61-91%。Brittonetal应用放射性同位素法示踪ARM淋巴结和淋巴管，检出率为100%（15/15）。Noguchi报道：应用荧光染料可将ARM淋巴结检出率提高至88%。Tausch研究表明：

蓝色染料的arm淋巴结检出率为65%

放射性同位素的arm淋巴结检出率为100%

二者联合使用时识别率为95%示踪剂对检出率的影响第64页,共77页，2024年2月25日，星期天示踪剂对检出率的影响Noguchi等使用吲哚菁绿（ICG）进行arm淋巴结示踪SLNB的患者，ARM淋巴结检出率75%(9/12)ALND的患者，ARM淋巴结检出率88%(22/25)

SLNB+ALND的患者，ARM淋巴结检出率74%

（26/35）第65页,共77页，2024年2月25日，星期天注射位置对ARM的影响未见报道首先考虑隐蔽性第66页,共77页，2024年2月25日，星期天检出率的影响因素示踪剂的选择局部晚期乳腺癌患者（腋窝分期高）注射与手术间隔过长（>60min）或过短（<15min）

研究表明：上肢淋巴回流较同侧乳腺淋巴回流缓慢术前化疗史患侧腋窝及上肢手术史BMI数值高患者（肥胖）高血压病患者第67页,共77页，2024年2月25日，星期天Arm淋巴结的术中检测和保留术中判定arm淋巴结是否受累的常用方法为冰冻切检和细针穿刺活检（fineneedleaspirationcytology，FNAC）Han等应用冰冻切检和细针穿刺活检判定arm淋巴结，结果显示两种方法诊断完全吻合Ikeda等对处于ALND区域的ARM淋巴结行术中细针穿刺活检，结果证实术中穿刺细胞学诊断与术后组织病理学诊断相符最近一些研究指出：FNAC的漏检率可达24%，主要源于淋巴结微转移和孤立肿瘤细胞第68页,共77页，2024年2月25日，星期天保留arm淋巴结的安全性2008Nosetal研究表明，腋窝淋巴结阳性的患