老年科护理查房课件

2015.06.25许慧老年科护理查房老年科护理查房(2)01病例导入老年科护理查房(2)情景模拟下肢静脉血栓压疮肺部感染老年科护理查房(2)基本信息姓名：张凤兰性别：女年龄：81岁入院日期：2015.06.16入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成；

2.压疮；

3.肺部感染；

4.下肢动脉硬化伴斑块形成；

5.脑动脉供血不足老年科护理查房(2)简要病史入院方式：轮椅推入意识状态：清楚自主能力：完全不能自理患者于1月前左下肢外伤后未予治疗,一直卧床，20天前患者开始出现下肢浮肿，左下肢明显活动受限，疼痛明显，稍感头晕，无头痛，左上肢肢体明显活动障碍，无言语不清及口角歪斜，无饮水反呛及吞咽困难，无昏迷、抽搐，未予重视，下肢浮肿进一步加重，今天来我院求治。老年科护理查房(2)身体评估T:36.5℃，P:78次/分，R:24次/分，BP:125/79mmHg右侧臀部可见5.3cm*10cmIII期压疮，有淡黄色脓性分泌物渗出伴有臭味。右侧髋部可见2.5cm*4.5cmII期压疮，肉芽组织呈鲜红色，无渗出。右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温增高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差＞1cm。老年科护理查房(2)社会支持及心理评估家庭支持：一般经济支持：良好患者心理：痛苦貌、焦虑、恐慌老年科护理查房(2)实验室检查DX检查报告：左侧股骨粗隆间骨折血管超声检查报告：双下肢动脉粥样硬化伴散在小斑块形成左侧髂外静脉、左下肢股总、股深、股浅、腘及部分胫后静脉血栓形成左下肢皮下软组织水肿。血常规示中性粒细胞百分比79.8%↑，查超敏C反应蛋白23.19mg/L↑，二氧化碳32.1mmol/L↑，D-D二聚体5.58mg/L↑，N端脑利钠肽1340.0pg/ml↑。查肝肾功能、电解质、血糖、血凝分析、肌钙蛋白未见明显异常。老年科护理查房(2)诊疗计划1.一级护理，病重，吸氧、心电监护，给予心理护理，防坠床。2.完善相关检查：血常规、肝肾功能、电解质等。3.给予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依诺肝素抗凝、血塞通、舒血宁活血化瘀、奥美拉唑护胃、呋塞米利尿、营养支持对症处理。4.请示上级医师指导诊疗。5.告知家人病情，感染进一步加重，并发呼吸、循环多器官衰竭潜在风险，家人表示理解已知，签知情同意书及病重通知单。接诊医生：李前前老年科护理查房(2)入院处置1、遵医嘱予一级护理病重，氧气2L/MIN吸入，心电监护应用，建立静脉通路，给予抗感染、止咳化痰、抗凝等对症处理，抽血完善相关检查。2、压疮处给予换药护理，予气垫床应用，指导翻身拍背。3、予左下肢给予抬高，指导家属勿按摩，禁热敷患肢。4、加用床栏看护，防坠床防跌倒，告知家属留2人陪护，给予心理疏导，缓解紧张情绪，做好入院宣教，家属表示理解，积极配合治疗。接诊护士：马春艳老年科护理查房(2)02临床护理老年科护理查房(2)主要护理问题一疼痛、肿胀与深静脉回流受阻有关。疼痛、肿胀症状好转1、观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。（来时右下肢轻度浮肿，左下肢重度浮肿，末梢循环差，左下肢活动受限，触痛，皮温较高，左下肢皮肤色素沉着，双侧下肢周径差＞1cm。）2、抬高患肢：用软枕垫于双下肢，高于心状水平面20~30cm，功能位摆放，禁忌按摩、禁忌冷热敷患肢，禁忌患侧输液，选择合适部位静脉穿刺，规范留置针使用。3、非药物措施：治疗时多与患者沟通，抚摸患者的手，鼓励家属多与患者交流，转移其注意力。4、遵医嘱给予活血化瘀等对症治疗。护理诊断护理目标护理措施老年科护理查房(2)主要护理问题一测量腿围抬高双下肢规范穿刺部位进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。老年科护理查房(2)主要护理问题一护理评价。日期06.18192021222324左小腿围（CM）32.53232漏测313130左大腿围（CM）48.54848漏测474746.5右小腿围（CM）3130.530漏测292928右大腿围（CM）38.53837.5漏测373737护理评价老年科护理查房(2)主要护理问题一06.16~06.18疼痛评分4分,

06.19~06.24疼痛评分2分左侧下肢皮肤温度逐渐下降，色素沉着减轻，弹性良好。老年科护理查房(2)主要护理问题二护理诊断：有继发感染的风险与带入性创面有关感染得到控制1、气垫床、翻身枕、浴巾应用。2、压疮创面按需换药，观察伤口情况。3、Q2H轴线翻身叩背，教会患者家属正确的叩背手法，指导患者有效咳嗽咳痰。鼓励患者多饮水，清淡易消化饮食。4、保持床单元及皮肤清洁干燥，及时更换病号服。患者尿失禁，于6.18予保留导尿，高举平台法妥善固定，告知家属定时夹闭、防拔管脱管。5、按时执行各项治疗，严格控制滴速。护理诊断护理目标护理措施老年科护理查房(2)主要护理问题二翻身扣背压疮换药高举平台固定尿管老年科护理查房(2)主要护理问题二护理评价6.176.206.236.25左侧臀部压疮左侧髋部压疮老年科护理查房(2)主要护理问题二护理评价06.16实验室检查示中性粒细胞百分比79.80%↑,06.20实验室检查示中性粒细胞百分比76.61%↑.06.23患者主诉痰较前减少、自主咳痰困难。加强翻身叩背，指导患者有效咳嗽咳痰，指导家属正确叩背方法。护理评价老年科护理查房(2)主要护理问题三护理诊断：知识缺乏与缺乏疾病的相关知识有关患者及家属掌握相关疾病注意事项及基本的日常护理措施。

1.向病人及家属介绍疾病相关知识，加强家属的疾病认知。2.教会患者家属护理长期卧床患者的日常护理措施及注意事项，动态评估患者及家属的掌握及依从情况。3.做治疗和抽血化验、彩超检查、DX检查前向患者及家属做好解释工作。4.安慰体贴病人，认真倾听取主诉并及时给予反馈，使其树立战胜疾病的信心。.护理诊断护理目标护理措施老年科护理查房(2)主要护理问题三

健康宣教

有效沟通老年科护理查房(2)主要护理问题三患者儿女较多，陪护更换频繁，加强宣教，建议固定陪护，嘱陪护如有更换做好交接班，通知护士。部分陪护已知晓住院规章制度，掌握翻身叩背、患者饮食注意事项、双下肢注意事项、尿管的护理安全防护措施。6.23随姜医师查房，家属诉患者吃饭无呛咳，自主口服药物困难。怀疑患者有吞咽功能障碍，建议做吞咽功能评估试验，患者家属委婉拒绝。6.24告知家属噎呛的危害，嘱其吃饭时摇高床头，饭后不要立刻躺下，鼓励患者细嚼慢咽，进食易消化软食，如有呛咳立刻停止进食，患者家属表示理解并同意做吞咽功能评估试验。结果显示患者吞咽功能良好。护理评价老年科护理查房(2)准备用物评估量表、注射器、听诊器、水、汤勺、纸巾试验步骤意识水平>周边功能>饮水试验噎呛评估根据最终评分判断患者是否存在吞咽功能障碍，做好干预措施。噎呛，常为“噎食”或“食噎”，是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的某一狭窄处，甚至误入气管而引起的呛咳、呼吸苦难、窒息。主要护理问题三老年科护理查房(2)主要护理问题四

潜在并发症肺栓塞、败血症、重症感染、呼吸心脏骤停、猝死。避免并发症发生1、

嘱患者绝对卧床休息。2、抬高双下肢20~30CM,观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人、定部位测量下肢周径，做好记录并与前一天的数据对比。3、患肢保暖，严禁冷热敷；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脱落造成肺栓塞，规范留置针使用，保护血管。4、严格遵医嘱用药，于6.17随丁医师查房，改低分子肝素钙H.q12h,准时准量执行低分子肝素钙，指导患者家属正确按压穿刺部位，观察有无不良反应。护理诊断护理措施护理目标老年科护理查房(2)

主要护理问题四准确执行执行单规范操作观察不良反应老年科护理查房(2)主要护理问题四目前患者症状趋向好转，无并发症发生。6.24随姜医师查房，嘱家属轻柔按摩双下肢皮肤，禁忌用力过度，刘娟护士予示范并指导。护理评价老年科护理查房(2)03问题思考老年科护理查房(2)问题思考1、对于该患者为什么医生不采取口服抗凝药物药（如法华林）治疗？2、老年女性患者保留导尿需要注意哪些问题？

3、还有哪些护理问题需要解决？老年科护理查房(2)04出院指导老年科护理查房(2)出院指导1.患肢功能锻炼，避免负重，逐渐进行股四头肌，扶双拐下地行走。2.继续抗凝治疗,如口服拜阿司匹林。3.每月1次定期随访，若出现头痛、意识不清或呼吸急迫、咳嗽等症状时速到医院就诊。4.下床活动时穿弹力袜、软底鞋包扎弹性绷带，以促进静脉回流。5.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢3个月，这样可以促使下肢建立侧肢循环以减轻水肿。6.日常生活中注意防跌倒、防坠床。7.鼓励病人自主翻身，掌握有效咳嗽咳痰方法。8.鼓励病人家属多与患者进行交流，做到有效沟通。老年科护理查房(2)05信息前沿老年科护理查房(2)信息前沿老年科护理查房(2)信息前沿《重庆医学》2015年3月第44卷发表的论文《下肢静脉血栓形成多种因素的临床分析和研究》中写道：“Hanson等研究认为，未进行血栓预防的严重创伤患者，则可能大于50%会出现LEDVT。针对肥胖患者，高脂血症可能也是LEDVT发生的危险因素之一。对于恶性肿瘤患者，

LEDVT形成以腺癌多见，并且大多数为近心端深静脉血栓，肺栓塞比例较高。

LEDVT是恶性肿瘤并发症之一，也是导致死亡的原因之一。当恶性肿瘤患者出现LEDVT，大多提示肿瘤有进展甚至转移。”老年科护理查房(2)信息前沿《中国现代药物应用》2015年4月第9卷发表的论文《彩色多普勒超声技术在术前筛查下肢深静脉血栓及深静脉瓣膜功能不全中的应用及临床价值》写道：“彩色多普勒超声诊断下肢静脉血栓形成及下肢深静脉血栓瓣膜功能不全，能够成为临床完善患者术前病情评估，预测术中风险，预测术后并发症，提供重要的诊断信息和依据。”老年科护理查房(2)信息前沿《河北医药》2015年3月第37卷发表的论文《医护合作策略用于药物治疗下肢深静脉血栓的疗效研究》中写道：“在低分子肝素联合疏血通治疗骨折患者DVT的疗效研究中也收到了良好效果。护士充分掌握研究目的、程序、对象、风险，制定规范的护理操作计划和观察