心力衰竭和心源性猝死的电治疗

关于心力衰竭和心源性猝死的电治疗LOGO心力衰竭的心脏再同步化（CRT）治疗第2页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO每年发病率心衰患病率每年死亡率5,000,000287,200550,000心衰的流行病学（美国）AmericanHeartAssociation.2002HeartandStrokeStatisticalUpdate每年有1千2百万－1千5百万人次因心衰而就诊，大约花费600亿美元第3页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO中国成人患病率为：0.9%估计中国心衰总人数约为400万

男性0.7%；女性1.0%北中国1.4%；南中国0.5%城市人口1.1%；农村人口0.8%心衰的流行病学（中国）中华心血管病杂志200331（1)：3-6第4页,共61页，2024年2月25日，星期天心衰治疗策略心脏同步化（CRT）治疗强心、正性肌力药物ACEI/ARB、β阻断剂、利尿剂去除诱因、控制入量、限盐NYHAIII-IV级第5页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心衰越重，LBBB越普遍38%24%8%中/重度HF(2)受损的LVSF(1)

PreservedLVSF(1)1.Masoudi,etal.JACC

2003;41:217-232.Aaronson,etal.Circ1997;95:2660-7宽QRS波增加总死亡率34%49%QRS<120msQRS>120ms3.Iulianoetal.AHJ2002;143:1085-91P<0.001心衰程度越重，束支阻滞越严重第6页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO室内延迟传导延迟收缩延迟

无效的泵功能肌肉传导浦氏纤维

LBBB心衰患者的电激动第7页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO正常心脏的左右心室激动顺序最早的心室激动位于左室前间隔或前壁该区域激动后，除极波同时激动左室和右室，主要从心尖向基底，从间隔向侧壁右室最迟的激动部位是基底靠近房室沟和肺动脉圆锥处；整个心脏最迟的激动部位是左室后侧/基底部**DurrerD,Damv.RT.FreudGEetal.Totalexcitationoftheisolatedhumanheart.Circulation1970;41:899-912第8页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO正常心脏的左室内激动顺序左室激动开始于间隔部，快速向前壁传导，然后至侧壁，最后到达后壁第9页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏失同步的部位房室失同步室间失同步室内失同步Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143第10页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏同步化治疗

（CRT）中的电激动CRT治疗尝试改变房室、室内和室间的传导，提供同步激动顺序CRT目的是通过发放与心房电激动同步的单纯左室或双室起搏来纠正电传导异常，从而提供血流动力学益处第11页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT治疗心衰的机制协调左右心室间和左室内的收缩，改善左室收缩效能，减少功能性二尖瓣返流，提高LVEF调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈长期可逆转左室重构降低神经激素水平和改善心率变异性第12页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT改善室间

和室内的不同步理论上，同步化治疗可达到两个目的：几乎同时刺激右室和左室壁，产生两个激动波阵面，大约在中线汇合调节左、右室的激动顺序，从而达到双侧心室同步收缩的目的。第13页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心衰治疗前-室间不同步IVMD>40ms<40ms140ms140ms肺动脉和主动脉血流起始之间的正常延迟110ms220ms肺动脉和主动脉血流起始之间发生延迟第14页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOIVMD:30ms

(正常值<40ms)110ms140ms肺动脉血流主动脉血流双室起搏后—达到室间同步第15页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOPitzalisM,etal.JACC2002;40:1615-1622间隔后壁SPWMD>130ms预测对CRT有反应室内不同步

间隔－后壁运动延迟（SPWMD）胸骨旁长轴观第16页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOTIMEtoPeakSystolicContraction(速率)室内不同步

组织多普勒显像（TDI）第17页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO速率－6个部位TIMEtoPeakSystolicContractionYuCMetal.AmJCardiol2002;91:684–688>32.6ms室内不同步

组织多普勒显像（TDI）第18页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO

CRT

前壁后壁

室间隔

侧壁最延迟的部位CRT消除了后壁心肌梗塞造成的左室内不同步第19页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT增加主动脉搏出量OFF

RV

LV

BV(composedimagefromcontinuousrecording)CourtesyofOle-A.Breithardt,MD第20页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT增加心室收缩功能等容收缩时间YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏无起搏N=25第21页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT增加心室收缩功能

dp/dtYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏无起搏N=25第22页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT增加心室收缩功能LVEFYuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏无起搏N=25第23页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO正性肌力药物同步化治疗室内传导延迟Katz,Aetal.CellularMechanismsinCongestiveHeartFailureAJC,1988;62同步化治疗恢复了心肌的“团队合作”第24页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO太短的AV间期太长的AV间期正合适的AV间期E峰和A峰分离，但A峰切尾EAE峰和A峰融合，舒张期充盈时间缩短EAEAE峰和A峰分离，保证舒张期充盈时间改善房室间期，增加舒张期充盈时间第25页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOE峰和A峰融合DFT:235msAV间期

300msAV间期110msE峰和A峰分开DFT:400ms跨二尖瓣血流速率0.6m/s跨二尖瓣血流速率0.9m/s改善房室间期，增加舒张期充盈时间第26页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO优化AV间期使舒张期充盈时间最大化DFT230msA-V150msDFT400msA-V110ms第27页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOLBBBCRT

CourtesyofOle-A.Breithardt,MDCRT可优化房室间期，使舒张期充盈时间最大化第28页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT显著减少二尖瓣返流第29页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO起搏无起搏N=25YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445CRT显著减少二尖瓣返流第30页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心室重构的机制正常心脏做功以长轴为主，以短轴为辅，使心脏保持一个椭圆形心衰时，重构的心脏以短轴做功的比例增大，使心脏横向重构，形成球形心心尖长条形纤维环状心肌纤维二尖瓣环第31页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心室重构的机制心衰，尤其是LBBB时左室后侧壁的电和机械活动滞后心肌收缩速率的达峰时间明显延迟左室内压达峰时，收缩还未达峰的左室侧后壁处的局部压力较低，使左室内压较高的血流向低压的左室侧壁发生分流逐渐引起心脏的横向重构并形成了球形心第32页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片注意：心脏明显缩小CRT治疗后心影的变化第33页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOCRT的循证医学010002000300040001999200020012002200320042005累积患者数PATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONCAREHFCRT能改善心功能，提高生活质量CRT能降低死亡率CRT适应证级别IIbIIaI第34页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO2008心衰的起搏适应证I类适应证充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级、左心室射血分数≤35%、窦性心律、QRS波时限≥120ms第35页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO2008心衰的起搏适应证II类适应证IIa房颤、但符合I类适应证其它标准充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级、左心室射血分数≤35%、依赖心室起搏第36页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO2008心衰的起搏适应证II类适应证IIb充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血分数≤35%、依赖心室起搏第37页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOIII类适应证CRT不建议用于仅有LVEF下降的无症状心衰患者CRT不建议用于由于长期心脏疾病不能耐受手术或预计生存期过短的患者2008心衰的起搏适应证第38页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏性猝死的ICD治疗第39页,共61页，2024年2月25日，星期天定义：指由于心脏原因引起的，在症状开始1小时内发生的自然死亡（natural,rapid,unexpected）。考虑4个基本要素：前驱症状，终末事件的开始，心脏骤停，生物学死亡心脏猝死(suddencardiacdeath，SCD)定义第40页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因第41页,共61页，2024年2月25日，星期天心脏猝死(SCD)病因冠心病（急性缺血事件、慢性缺血性心脏病)心肌病（DCM,HCM）心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂等）感染，浸润与退行性变电生理异常（LQTS，Brugada综合征等）电解质紊乱特发性心室颤动SCD患者多数有室速/室颤第42页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏猝死(SCD)只有2-15%得到医院救治；其中50％在治疗前已死亡复发率高及时除颤是治疗心脏性猝死的唯一最有效方法第43页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％；西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；美国：250,000-350,000/年；中国：心血管疾病致死1,500,000/年第44页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO

谁发生心脏猝死

的可能性大？发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速(VT)心肌梗死后的患者(MI)冠状动脉疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)长QT综合症第45页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心脏性猝死幸存者◆发生过心脏骤停事件是心脏性猝死最危险因素◆一年内，30~50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏骤停事件◆心脏猝死患者与心梗、心脏骤停密切相关第46页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO已发生VT事件的患者◆

VT伴晕厥或低射血分数（EF＜40%）增加心脏性猝死的危险性◆该类患者得心脏性猝死的危险性是20~50%第47页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心肌梗死后患者◆75%的心脏性猝死患者确认为心肌梗死后患者

◆心肌梗死后可提高其他单个危险因素的一年危险性5%◆心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT左室射血分数≤40%的病人的五年危险性为32%第48页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO冠心病患者◆尸检显示90%心脏猝死者存在冠心病◆在突然死亡事件前，＞50%的心脏性猝死患者无明显冠心病表现第49页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO心衰患者◆大约50%的心衰患者死于突发的心律失常◆EF低下增加心脏性猝死的危险性◆NYHAⅡ~Ⅳ级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用第50页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO肥厚性心肌病◆心脏性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常见原因◆肥厚性心肌病发病率约0.2%，约10%被认为有心脏性猝死危险◆＞50%的高危病人10年内将发生心脏性猝死◆肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因第51页,共61页，2024年2月25日，星期天SCD治疗药物治疗：

抗心律失常药物（I，II，III，IV类）

Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加；

Ⅱ类抗心律失常药物使死亡率降低；

Ⅲ类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。ACEI/ARBStatin

醛固酮拮抗剂非药物治疗

ICD（Implantablecardioverter-defibrillator）

第52页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOICD发展简史1.1980年，MichealMirowski植入第一台ICD（AID），无程控功能2.1985年，ICD通过FDA3.1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸4.1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复—“第二代ICD”5.1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别—“第三代ICD”

6.1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线7.1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入8.1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电第53页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO植入式心律转复除颤器第54页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGO第55页,共61页，2024年2月25日，星期天ICD二级预防试验:

AVID,CASH,CIDS01020304050607080AVID

3YearsCASH

3YearsCIDS

3YearsMortalityReductionw/ICDRx(%)312820第56页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照第57页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOICD预防心脏猝死一级试验第58页,共61页，2024年2月25日，星期天LOGOICD治疗的适应证：I类

Documentedepisodeofcardiac

arrestduetoventricular

fibrillation

(VF),notduetoatransientorreversiblecauseDocumentedsustainedventricular

tachyarrhythmia(VT),eitherspontaneousorinducedbyanelectrophysiology(EP)study,notassociatedwithanacutemyocardialinfarction(MI)andnotduetoatransientorreversiblecauseDocumentedfamilialorinherited

conditionswithahighriskoflife-threatening

VT,suchaslong

QTsyndromeorhypertrophic

cardiomyopathy

Coronaryarterydiseasewithadocumentedprior

MI,ameasuredleftventricularejectionfraction(LVEF)≤0.35,andinducible,sustainedVTorVFatEPstudy.(TheMImusthaveoccurredmorethan4

weeks