围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗

关于围术期血液酸碱平衡失常的诊断治疗概述

酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道，且与电解质失衡有着非常密切关系，临床上常与血气检查同时进行。及时的监测，对提高抢救成功率非常重要。第2页,共39页，2024年2月25日，星期天血液酸碱分析的参数及临床意义符号名称单位[H+]氢离子浓度nmol/LpH氢离子浓度负对数无单位PCO2二氧化碳酸氢盐mmHgAB实际碳酸氢盐Mmol/LSB标准碳酸氢盐Mmol/LBB缓冲碱Mmol/LBBp血浆缓冲碱Mmol/LBBb全血缓冲碱Mmol/LBEp血浆碱超Mmol/LBE全血碱超Mmol/LBE5细胞外液碱剩余（SBE、即标准BE）Mmol/LBD碱缺（即一BE）Mmol/L第3页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数1、PH血液酸碱度，是[H+]负对数。

（1）正常值：动脉血中的PH为7.35-7.45，平均7.40。静脉血比动脉血PH低0.03。以[H+]表示，正常为35-45nmol/L，平均40nmol/L。

HCO3-

PH=PK+log

。公式中两个变量的高低决定了PH的

PaCO2

大小，任何一个变量都可影响PH的改变。PH是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。

第4页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数pH[H+](nmol/L)6.8(0.6)160(40×2×2)

酸

7.01007.1(0.3)80(40×2)7.2647.3507.440正常7.532

碱

7.6257.7(0.3)20(40÷2)7.8168.0(0.6)10(40÷2÷2)pH与[H+]的关系第5页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数临床意义：

PH<7.35

PH>7.45

PH：7.35-7.45（正常）三种情况：

酸碱失衡时，如果PH变化较大，则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。酸血症时，PH从7.40降至7.20时，神志恍惚嗜睡，心输出量降低30%，PH从7.40降至7.00时，变为浅昏迷或深错迷，心输出量约降低度50-60%。碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大，人体能耐受的最低PH为6.90、最高PH为7.70，PH的抢救限度为6.80-7.80之间。第6页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数2、AB实际HCO3-：实际测得的动脉血中HCO－３含量，亦有以HCO－３表示。测得静脉血中以HCO3-形式存在的CO2量叫CO2-CP。表示的单位是ml%，mmol/L，两者之间的关系为容积%÷2.24或×0.45=mmol/L。

（1）正常值：25±3mmol/L

（2）临床意义：AB受代谢和呼吸因素的双重影响。AB↓：代酸或呼碱代偿；AB↑：代碱或呼酸代偿；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，应具体分析。呼吸性酸中毒代偿AB是以△PaCO2（mmHg）×0.35的规律增加，最大代偿一般可达到40mmol/L；呼吸性碱中毒代偿，AB是以△PaCO2（mmHg）×0.5规律降低，最大代偿可降低15-16mmol/L。为理解其临床机制，三者之间关系用以下公式：

HCO3-20

PH=PK+log

=6.1+log

=6.1+1.30=7.40

aPaCO21

第7页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数3、SB标准HCO3：取全血在标准状态下（PCO2为40mmHg，T37℃，HbO2100%饱合）测得动脉血中HCO－３的含量为标准HCO－３：（1）正常值：25±3mmol/L

（2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SB↑为代谢性碱中毒，SB↓为代谢性酸中毒。正常情况下AB=SB。AB-SB=呼吸因素。AB-SB为正值为高碳酸血症，说明AB>SB，为CO2储留。若AB-SB为负值为低碳酸血症，说明AB<SB为CO2呼出过多。第8页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数4、BE碱剩余

在标准状态下（条件同SB）将每升动脉血的PH滴定到7.40时所用的酸或碱的mmol数。若滴定所需要的是酸，说明血中为碱性，BE为正值；若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，BE为负值。

（1）正常值：±3mmol/L平均0

（2）临床意义：BE的正值增大，表示代谢性碱中毒；BE负值增大，表演示代谢性酸中毒。但有的血气分析仪，BE也受呼吸因素影响，呼吸性酸中毒代偿后，BE也升高；呼碱代偿后，BE也下降。BE临床意义与SB完全相同，故在用作酸碱平衡诊断参数时，SB与BE可任选其一。第9页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数5、AGP血浆阴离子间隙

是血浆中未定阴离子（uA）和未定阳离子（uC）之差。

（1）正常值：国外报告为12±2mmol/L，中华医学会规定为7-16mmol/L。

（2）临床意义：

①AGp升高大多情况下提示代谢性酸中毒，包括乳酸性、酮酸性代酸和肾性代谢性酸中毒。

②用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。有些复合性酸碱失衡应用AGp在诊断上有独特意义。如：高AG代谢酸合并代碱时，而且二者程度相当。不仅PH相互抵消，而且HCO3的改变也互相抵消，血气分析结果可完全正常，此时AGp是诊断复合性碱失衡的唯一线索。

第10页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数6、PaCO2：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。

（1）正常值：

（2）临床意义：

①判断肺泡通气量

②判断呼吸性酸碱失衡

③判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡

④诊断II型呼衰必备条件

⑤其他方面作用：

*呼吸中枢的作用

*对脑血流的影响第11页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数

PaCO2：

PaCO2每增加10mmHg，pH大致下降0.08单位。PaCO2急性增高可导致脑血管显著扩张，在PaCO220～100mmHg范围内，PaCO2升降1mmHg，脑血流量可相应增减4%～7%，或2～3ml/100g。PaCO2到达70mmHg时，脑血流量可增加一倍，PaCO2150mmHg时，脑血管极度扩张，其容积达正常的240%。由于脑血流量增加，颅内压亦随之升高。

第12页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数PaCO2：

PaCO2升高可刺激肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质释放肾上腺素，由于垂体-肾上腺系统兴奋，血液中皮质类固醇也增加。在心血管方面，表现为心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加。当PaCO2从40mmHg升至60mmHg时，心脏指数可增加1倍。PaCO2升高时心、脑和皮肤血管扩张，骨骼肌和肺血管则收缩，可导致或加重肺动脉高压。通过中枢和化学感受器的作用，可显著兴奋呼吸。第13页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡监测的常用参数7、BB

即缓冲碱，系指一切具有缓冲作用的碱的总和，也就是具有缓冲作用的阴离子的总和。BBp系指血浆中的缓冲碱，主要包括碳酸氢根[HCO3]和血浆蛋白[Pr-]两个部分。即：BBp=[HCO-3]+[Pr-]其正常值为41mmol/L第14页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱平衡失常的诊断酸碱平稀失常可分为呼吸、代谢单纯型和呼吸、代谢复合型两大类。下面以pH、BE、[HCO3]和PaCO2为主要指标分别列表：分类名称代谢性参数BE、[HCO3]）呼吸性参数（PaCO2）pH单纯型

代谢性酸中毒（代酸）下降下降（代偿）下降或正常偏酸代谢性酸中毒（代碱）上升上升（代偿）上升或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼碱）下降（代偿）下降下降或正常偏碱呼吸性酸中毒（呼酸）上升（代偿）上升上升或正常偏酸复合型

双重型

代酸合并呼酸下降上升下降代酸合并呼碱下降下降下降、上升或正常代碱合并呼碱上升下降上升代碱合并呼酸上升上升上升、下降或正常代酸合并代碱上升（RA增加）下降、上升或正常下降、上升或正常三重型

代酸+代酸+呼酸上升（RA增加）上升下降、上升或正常代酸+代酸+呼碱上升（RA增加）下降下降、上升或正常第15页,共39页，2024年2月25日，星期天临床特点（一）代谢性酸中毒1.代谢性酸中毒可发生在H+产生增多和（或）排出受阴并积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。此时：

H++HCO3H2CO3……（[HCO3]减少）H+CO2+H2O

H+BufHBuf……（[Buf]减少）

第16页,共39页，2024年2月25日，星期天临床特点2.代谢性酸中毒亦可发生在HCO3技失过多时，例如肠瘘、肠液丢失过多以及急性腹泻时，由于HCO3-

，出现：

CO2+H2O

H2CO3+Buf-HBuf+HCO-3……（丢失）第17页,共39页，2024年2月25日，星期天（二）代谢性碱中毒1.代谢性碱中毒可发生在H+丢失过多时，例如呕吐。H+丢失，其效应相当于等当量的OH-增加，因些HCO3及Buf-均增加，见下式：

CO2+H2O

OH-+H2CO3HCO-3+H2O……（HCO-3增加）

OH-

OH-HBufBuf-+H2O……（Buf-增加）第18页,共39页，2024年2月25日，星期天临床特点2.代谢性碱中毒亦可见于HCO-3增多时，例如口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸橼酸经肝脏代谢产生HCO3-等。此时：

HCO-3+HBuf—Buf-+H2CO3

H2O+CO2(Buf-增加)第19页,共39页，2024年2月25日，星期天（三）呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足，此时体内CO2蓄积，PaCO2升高，产生如下反应：CO2+H2OH2CO3，而H2CO3+Buf-HBuf+HCO3-。因此，每增1mmolCO2,即可增加1mmol的HCO3-（AB）。第20页,共39页，2024年2月25日，星期天临床特点

麻醉期间由于呼吸抑制造成体内CO2蓄积是比较常见的。所谓高碳酸血症，系指PaCO2＞45mmHg,因此高碳酸血症与呼吸性酸中毒的实际含义是相同的。就病程而言，麻醉期间的呼吸性酸中毒都是急性的。呼吸性酸中毒对人体的生理功能有着广泛的影响，主要包括：急性呼酸时由于肾未及代偿,pH一般均随PaCO2升高而下降。第21页,共39页，2024年2月25日，星期天（四）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCO2下降。呼吸性碱中毒可在短期内使脑血管收缩，脑血流减少，颅内压相应下降。

PaCO2下降还可使氧离曲线左移（P50下降），影响氧由血红蛋白向组织释放。

由于对中枢和外周化学感受器的刺激减弱，可致呼吸抑制。第22页,共39页，2024年2月25日，星期天三、诊断

对酸碱平衡失常的诊断应了解病因、病程（时间及治疗情况），并对实验室指标包括电解质等）进行综合分析。一个正确而全面的诊断就是这三者的综合。最重要的是三项，即pH、PaCO2和BE，被称为酸碱平衡三要素，对这三项指标的分析在诊断中具有重要地位。第23页,共39页，2024年2月25日，星期天诊断标准酸血症pH＜7.35;碱血症pH＞7.45代谢性酸中毒BE＜-3mmol/L或SB＜21mmol/L代谢性碱中毒BE＞3mmol/L或SB＞27mmol/L呼吸性酸中毒PaCO2＞45mmHg呼呼性碱中毒PaCO2＜35mmHg第24页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法1、根据pH数值确定有无酸血症或碱血症。变量方向总是与原发分量相一致，代偿不会过度，即代偿分量改变不会超过原发分量改变。

PH↑（HCO3↑原发/PaCo2↑继发）

PH↑（HcO3↓继发/PaCo2↓原发）

PH↓（HCO3↓原发/PaCo2↓继发）

PH↓（HcO3↑继发/PaCo2↑原发）

PH改变，与HCO3及PaCo2密切相关。PH方向变化总是与原发分量相一致。继发分量改变不会超过前者。第25页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法2、根据PaCo2与HCO3的变量关系确定有无复合型酸碱失衡。

当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。

（HCO3↑/PaCo2↓）代碱合并呼碱

（HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸

当呈同向变量，即同时增加或减少时，有下列几种情况：（1）单纯性酸碱失衡：二者之间的关系是属于原发性改变与继发性改变的关系。如表示代酸呼吸代偿或称呼吸分量代偿代谢分量。（2）复合型酸碱失衡：决定代偿出现的时间和限度，该高的不高，该低的不低，超过“正常”升高，超过“正常”降低。第26页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法3、代偿的时间

体内代偿的方式有两种，即代谢分量代偿呼吸分量（肾代偿肺）和呼吸分量代偿代谢分量（肺代偿肾）。肺快肾慢是其特点。肺代偿起始于代谢分量发生变化后30~60min，24h达高峰。如同一个代酸患者，通过呼吸代偿，pH在6h内正常应诊断为代酸合并呼碱。同一患者若48h后pH仍小于7.35提示代酸合并呼酸。肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后12~48h，5~7天方能达到高峰。慢性呼酸如果三天内PH就正常了，说明有代碱复合。反之若大于两周，PH仍不正常提示有代酸复合。代偿的消退仍遵循肺快肾慢的原则。一旦代谢性酸酸失衡被纠正后，肺代偿不久即中止。而呼吸性酸碱失衡被纠正后，肾脏的代偿还会持续1~2天方能逐渐消退。第27页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法4、代偿的限度

这是判断复合型酸碱失衡的主要依据。代偿是有限度的。HCO3-≥40mmol/L或≤15mmol/L就是肾脏代偿的极限。慢性呼酸最大代偿应小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代碱。慢性呼碱肾脏代偿HCO3不应低于15mmol/L，如果HCO3低于15mmol/L，说明已超过了肾脏的代偿限度，应诊断为呼碱合并代酸。代酸肺代偿的最大限度为Paco2不低于15mmHg，代碱肺代偿最大限度为Paco2不高于55mmHg。如果一个代碱患者Paco2大于55mmHg，应诊为代碱合并呼酸。一个代酸患者Paco2如果小于15mmHg，这提示代酸合并呼碱。

第28页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法5、根据阴阳离子平衡原则

阳离子阴离子Na+142mmol/LK+5mmol/L

Cl-103mmol/LHCO3-27mmol/LPro-16mmol/L乳酸-3mmol/L酮酸-3mmol/LCa++5mmol/LSO4-1mmol/lMg++3mmol/LHP04-

2mmol/l155mmol/L155mmol/L

第29页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法5、根据阴阳离子平衡原则（1）据阴阳离子平衡原则，当低钠血症时阴离子中的HCO3也应相应下降，从而产生低钠性酸中毒。反之高钠，HCO3也应相应升高，产生高钠性碱中毒。（2）当血氯升高时，要保持阴离子总数不变，HCO3相应下降，升高多少下降多少，产生高氯酸中毒，同理，低氯碱中毒。

第30页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法

当AG升高时，HCO3相应下降，产生高AG代酸。当HCO3下降是由Cl和AG两种原因升高引起者为高氯合并高AG代酸。在AG中，若有两种以上引起的代酸成为高AG加高AG复合代酸。

AG=Na-Cl-HCO3正常值16mmol/L（临床上大於16mmol/L诊断AG升高）

根据AG与HCO3-二者综合分析判断有否复合型酸碱失衡。AG↑HCO3-↓代酸AG↑HCO3-代酸+代碱AG↑HCO3-↑代酸+呼酸AG-HCO3-↓呼碱第31页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分析方法

临床实践中，按照代偿的规律去诊断和治陪疾病是十分重要的，不要错误的把代偿当成疾病，亦不要过急过度的去纠正原发病。否则将使患者处于更危险的境地。第32页,共39页，2024年2月25日，星期天酸碱平衡失常的治疗一、代谢性酸中毒

轻度代谢性酸中毒常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量的平衡液。如病情较重，则需用碱性药物治疗。常用的药物：每1g碳酸氢钠中含HCO-3约为12mmol。每1g乳酸钠约相当于含有HCO-39mmol。三羧基氨基甲烷（THAM）lg中约相当于含有HCO-38.2mmol。碱性药物用量的计算方法为：所需碱性药物的mmol=BE×0.25×kg（体重）经计算先用1/2～2/3量，用药1小时后再进行酸碱测定，然后按BE计算后再补给。

第33页,共39页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒的治疗

临床上若CO2-CP低于10mmol/L时，可行先输入5%NaHCO3，200ml（10g）能提高CO2-CP4mmol/L，以后再按公式算。补碱公式：（24-测得的CO2CP）×0.2×kg=补NaHCO3或乳酸钠的mmol数，分别除以12、9等于补NaHCO3和乳酸钠的克数。