医院检验科管理规章制度

目录

检验科工作制度...................................................................1

科室工作制度.................................................................1

科室管理记录表..............................................................3

质量保证制度.................................................................7

检验科质量安全管理与持续改进评价标准.......................................8

安全管理制度................................................................10

标本管理制度................................................................12

试剂管理制度................................................................12

报告单签发制度..............................................................13

仪器设备管理制度...........................................................14

防止院内感染制度...........................................................14

报告管理制度................................................................15

实验室差错事故登记报告制度.................................................15

一般差错：..............................................................15

严重差错：..............................................................16

工作人员行为道德守则.......................................................16

工作人员基本安全守则.......................................................17

血库工作制度................................................................18

临床输血管理制度...........................................................19

临床用血审核制度...........................................................21

临床用血审批制度*..........................................................22

检验科工作职责..................................................................24

免疫生化室岗位职责.........................................................24

微生物室岗位职责...........................................................24

血库工作人员岗位职责.......................................................25

检验科主任工作职责.........................................................26

检验科专业主管职责.........................................................27

检验技师职责...............................................................28

检验士职责..................................................................28

检验员职责..................................................................29

血库技师（检验技师）职责...................................................29

血库技士职责...............................................................29

法律法规........................................................................31

中华人民共和国传染病防治法.................................................31

消毒管理办法...............................................................50

医院感染管理办法...........................................................58

江苏省献血条例.............................................................65

江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范（暂行）.........................71

附件1仪器设备.........................................................78

附件2输血科（血库）岗位职责、技术操作规程和工作制度.................78

附件3输血相关实验室检查...............................................80

检验科工作制度

科室工作制度

1.实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德教育，坚

持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展

方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全

员素质。密切与临床科室的联系，听取意见，改进工作，提高检验质

量。

2.实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和

整理。

3.建立（标本采集操作程序），并向患者或有关人员宣传，强调相

关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和

采集要求，建议重新采集。

4.建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核

后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实

习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

5.遵照（全国临床检验操作规程），优选检验方法，制定操作手册,

并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏

度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动

检验技术的标准化和规范化。

6.加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。

健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量

评价。

7.健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写

要完整、准确，妥善保管，存放2年以上。

8.制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组

织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9.建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完

善。

2

科室管理记录表

年月H

1.本周内本室检验室内质控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周内本室检验室内质控完成情况□优秀□合格□不合格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求□符合□不符合

4.本周内本室仪器运转情况□正常□异常□不合格

5.本周内本室试剂使用情况□正常□异常□需调换

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况□已记录□未记录

备注:

签名（签章）:

3

.年月日

1.本周内本室检验室内质控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周内本室检验室内质控完成情况□优秀□合格□不合格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求□符合□不符合

4.本周内本室仪器运转情况□正常□异常□不合格

5.本周内本室试剂使用情况□正常□异常□需调换

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况□已记录□未记录

备注:

签名（签章）:

注：各专业室组长应于每周及时填写本室一周的科室管理情况；室内质控完成情

况的填写应与每周所做的室内质控记录保持一致；各仪器的运转情况应与该仪器

的使用记录和维修记录保持一致；各专业室的试剂使用情况应及时登记。

4

年月S

1.本周内本室检验室内质控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周内本室检验室内质控完成情况□优秀□合格□不合格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求□符合□不符合

4.本周内本室仪器运转情况□正常□异常□不合格

5.本周内本室试剂使用情况□正常□异常□需调换

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况□已记录□未记录

备注:

签名（签章）:

5

年月S

1.本周内本室检验室内质控是否已做□已做□正在做□未做

2.本周内本室检验室内质控完成情况匚优秀□合格□不合格

3.本周内室内环境和温度是否符合要求□符合□不符合

4.本周内本室仪器运转情况□正常□异常□不合格

5.本周内本室试剂使用情况□正常□异常□需调换

6.本周内本室各项工作的相关记录本记录情况□已记录□未记录

备注:

签名（签章）:

科主任检查记录:

签名（签章）:

6

质量保证制度

1.要求采集标本；接收标本时，必须核对检验申请单病人信息和

标本上的所有信息，检查所抽标本是否合格，如抽标本时间、部位、

标本量、是否需要抗凝、血与抗凝剂比例是否正确。

2.仪器保养、维护制度：仪器必须按规定进行定期、不定期保养

和维护，记录保养时间、内容、保养人。

3.仪器操作培训制度：仪器使用前，由组长组织进行上岗前培训

和考核，合格后才能按要求进行独立操作。

4.仪器定标、质控制度：定期进行定标，每天进行室内质控，记

录结果，分析失控原因，记录处理对策，定期进行室间质控。

5.标本编号制度：按各室要求正确编号。核对标本与申请单是否

符合。

6.血清分离制度：避免溶血、试管破裂、编号涂抹不清。

7.申请单信息输入制度：正确、完整输入病人信息、检测项目、

标本类型。

8.检验结果复核制度：检查申请单与报告单以及标本之间的信息

是否一致，结果与临床诊断是否符合，结果之间是否符合，不符合者

应记录、复查。

9.急诊、高度异常结果报告制度：及时报告临床科室、高度异常

结果复查后，报告临床科室，并有记录。

10.岗位责任制度：岗位职责分明。调岗或离岗必须经组长或科

主任同意，组长须经科主任同意。

11.检验单发送制度：及时、准确发送检验报告单。

12.医疗纠纷处理制度：医疗纠纷发生时，必须尽快提出处理方

案，以减少对病人的伤害，记录整个过程。

7

检验科质量安全管理与持续改进评价标准

检验科质量安全管理与持续改进评价标准

扣分得

项目分值基本要求缺陷内容

标准分

1.科主任负责质量管理与持续改进工①科主任不了解全面质量管理内容或1

作，落实''医疗质量管理与持续改进不清楚科室质量管理重点，对质量存

方案”内容要求，建立科室质量管理在问题的改进缺乏计划性。

小组及制度，体现全面质量管理与持②缺科室质量管理小组及制度0.5

4续改进。应有适宜的实验室信息系统③科室质量管理小组未按PDCA循环0.5

(LIS)进行检验数据管理，存在问题开展有效质量管活动

有分析、处理程序及改进措施，有记④科室存在问题改进力度不够，相同1

录文件质量问题重复出现无改进1

⑤缺完善的实验室信息系统1

2.每月召开1次科室质量与安全工作①未按规定召开科室质量与安全工作2

会议，内容要体现全面、全过程质量会议

4

管理、有记录②缺改进工作措施及督办记录1

③未体现全面、全过程质量管理1

3.制定全员培训计划，全员参与质量①缺全员培训计划1

量2管理与持续改进的全过程。员工知晓②员工对质量管理要求不熟悉1

管质控要求、质控程序及方法

理4.制定专业人员继续教育计划，做到①无专业人员的知识更新继续教育内1.5

(20)知识不断更新。对特殊检测项目和新容

技术新业务实施准入管理，有制度，②无开展特殊检验项目和新技术新业1

有相关培训内容、讨论记录和操作规务准入管理制度

程，有代表科室特色及水平的技术项③无开展特殊检验项目的审批报告1

目。有本科工作统计数据资料，有与④无开展特殊检验项目的工作培训、2

院外先进水平比较的检查项目讨论记录和操作规程

10

⑤无开展新技术、新业务的批准文件1

⑥无开展新技术、新业务的批准的工1.5

作培训、讨论记录和操作规程

⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项1

目

⑧缺本科工作统计数据资料0.5

⑨无与院外先进水平比较的诊治项目0.5

8

1.开展临床检验项目必须是经批准的①缺检查服务项目清单1

准入项目，开展特殊检查的实验室应②不能提供24h急诊服务2

有验收、准入程序。工作人员有上岗③不能满足临床工作需要2

资格证明文件、应建立实验项目临床④开展的检验项未经批准、准入程序2

应用指南或手册，定期更新，对本院⑤开展特殊检查的实验室未经脸收、2

12尚未开展或条件不具备开展的部分检准入程序

验项目应有规范的外送运行机制，并⑥缺实验项目应用指南或手册1

签订有保障合同或协议及委托合同或⑦缺未开展检验项目的完善的外送运1

协议。有检查服务项目清单，能够提行机制

供2h急诊服务，能够满足临床工作需⑧工作人员存在无证上岗情况，每发1

要现1人扣0.5分

2.科室布局与流程合理、符后医院感①科室布局与流程不符合医院感染控2

染控制要求，有医院感染控制制度，制要求

有废弃物处理程序，并落实到位。做②缺医院感染控制制度1

8到“一人、一针、一管、一片”，实验③缺废弃物处理程序1

室废弃物、尖锐器具的处理应符合医④未落实医院感染控制制度2

院感染控制规范要求，具有生物危害⑤未落实废弃物处理程序2

标志，使用正确

3.有室内质控制度及室内质控失控处①缺室内质控制度1.5

理程序，参与卫生部或省市临床检验②缺室内质评记录1

中心组织的室间质评，有记录，有EQA③缺室内质控失控处理程序2.5

回报不及格结果的处理程序。有工作④缺对EOA回报不及格结果的处理程2.5

•—、

记录。检测方法、仪器操作须有S0P序

工

文件，本专业组人员均知晓并执行⑤缺实施室内质控记录1.5

作15

⑥缺实施室间质评记录1.5

规

⑦缺实施室内质控失控处理记录1.5

范

⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处1.5

（50）

理记录

⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文1.5

件规定

4.有设备与试剂的国家许可证明文件①缺设备与试剂的国家许可证明文件1

资料。有设备操作规程，有设备定期资料

校准和保养记录，有主要检验设备（10②缺设备操作规程2

万元及以上）相关资料。及时淘汰经③缺设备定期校准和保养记录2

7

鉴定不合格的设备与试剂，有记录资④缺主要检验设备（10万元以上）的1

料。应有二级以上生物安全柜配置，相关资料

应人个人防护用具（护目镜、洗眼装⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与1

置等）试剂的记录资料

5.对检查结果报告实行归口管理，有①未对检查结果报告实行归口管理1.5

报告管理与签发制度。有为临床工作②缺报告管理与签发制度和复核规定2

提供咨询服务的制度，有与临床科室③缺为临床工作提供咨询服务的制度1.5

有定期召开联席会议或收集意见的制④缺科室技术人员下临床科室征求意2

度与记录文件。科室技术人员要主动见的记录资料

8下临床科室征求意见，有记录资料。⑤缺服务承诺或未落实相应措施1

应定期（半年）或不定期向临床医师

提供抗生素药敏种类，应有报告时限

的明文规定、公示承诺及贯彻执行的

对应措施，平诊检脸结果日报时间：

生化、临检W24h,免疫W48h

9

《条

案》、

对《预

员工

案或

急预

缺应

进行①

案并

急预

的应

事故

意外

防止

1.有

1

解

不了

内容

例》

，标

合理

配置

设备

消防

握，

及掌

演练

条

》、《2

预案

《应急

学习

组织

科室

②缺

、易

蚀药

对腐

道。

急通

有紧

目，

志醒

措施

度、

全制

或安

录，

及记

计划

例》

人、

有专

等应

试剂

、毒性

燃物

、易

爆物

位