危重患者的观察和相关护理

危重病人的观察

与护理

ICU郭罗秀大房间备用床三腔喂养管

病情观察的意义及对护士要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的开展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反响及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力病情观察的意义及对护士要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的开展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反响及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力病情观察的意义及对护士要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据有助于诊断疾病的开展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反响及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效的护理措施及时处理，防止病情变化，挽救病人生命。要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力要做到五勤：勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录什么是危重病？发病急病情危重预后难预料一、危重病人的病情观察观察的方法：直接法和间接法1、直接法：试、触、叩、听、嗅2、间接法：随时观察、主动观察、重点观察观察的内容：与医生家属的交流，阅读病例、借助各种仪器。1、生命体征T:体温低于35℃或高于40℃提示病情严重。P:脉搏<60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化。R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分或少于8次/分时都提示病情危重表现。BP：收缩压持续＜90mmHg以下。提示休克；舒张压持续＞95mmHg那么考虑高血压。2、意识意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态。按意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷〔浅昏迷、中昏迷、深昏迷〕GCS评分法GCS评分内容：睁眼反响、言语反响、肢体运动三方面、三方面的总数和即为昏迷指数。根据三方面反响情况予以计分，总分15分，最低为3分。总分在8分以下者说明昏迷，总分越低，说明意识障碍越重。格拉斯昏迷评分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时定位5刺痛时睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1急性脑出血意识状态警惕1、神志清醒转变为嗜睡状态2、对疼痛反响趋向迟钝3、原躁动不安突然转向安静、昏睡或昏睡中出现鼻鼾声4、在清醒状态下出现小便失禁3、瞳孔正常瞳孔2-4mm异常的瞳孔散大＞5mm缩小＜2mm＜1mm针尖样4、呕吐物观察5、尿量尿量：正常＞30ml/h，＜25ml/h为少尿，＜5ml/h为尿闭，提示脱水、休克、肾功能衰竭。6、CVP中心静脉压-是指右心房以及上、下腔静脉胸腔段内的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况。正常值：成人6-12cmH2O。CVP测量本卷须知1、为测量准确，最下取下肝素帽，直接连接测量。2、机械通气时病人应脱机10秒在读数值。3、每次测量时要保证患者平卧，输血时不宜测量。4、假设躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10-15min后再行测量。5、测压时，应将测压管中的气泡排尽，测压持续应持续点滴，保持管道通畅。6、测压管不能输入血管活性药物或含钾溶液，防止药物中段或输入过快引起病情变化。CVP的临床意义血压CVP意义处理原则↓↑有效血容量不足补充血容量↑↑外周阻力增大或循环负荷过重使用血管扩张药或利尿剂正常↑容量负荷过重或右心衰使用强心与利尿剂↓正常有效血容量不足或心排血量减少使用强心、升压药、小量输血↓进行性↑有心包填塞或心功能不全使用强心利尿药，解除心包填塞7、心理状态有无恐惧、忧郁、焦虑等心理反响。如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血1、2021年国际心肺复苏指南1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，〔注意做到轻拍重唤！〕如无反响，立即呼救并拨打急救或请求他人拨打。3.立即将病人置于复苏体位〔平卧位〕，触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为2:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。有条件要及早实施体外除颤。2021年心肺复苏实施步骤1、根底生命支持〔BLS)①迅速判断病人反响、呼救②胸外心脏按压〔C〕③畅通气道〔A〕④人工呼吸〔B)2、高级生命支持〔ALS〕电复律室速：同步电复律150U室颤：非同步电复律300U3、延续生命支持〔PLS〕①生命评估心电监测、血压监测、血氧监测、尿量监测、酶学监测、血气监测②脑复苏降温、脱水、护脑、促醒③重症监护维持心、肺、脑、肾及内环境平衡与2005主要变化1、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环①早期识别与呼救②早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员指导下仅做胸外按压的CPR。③早期除颤：如有指征应快速除颤、④有效的高级生命支持⑤完成的心脏骤停后处理2、几个数字的变化①胸外按压频率由2005年的“100次/min〞改为至少“100次/min〞。②按压深度由2005年度的“4-5cm〞改为“至少5cm〞。③人工呼吸频率“8-10次/分〞不变，按压与呼吸比“30:2〞不变。④强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、气道和呼吸。⑤除颤能量不变，但更强调CPR。⑥肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉活动者常规使用阿托品。⑦维持自主循环恢复的血氧饱和度在94-98%。⑧血糖超过10mmol/L即应控制，但应强调应防止低血糖。⑨强化按压的重要性，按压间断不超过5S。本卷须知1、胸外心脏按压用力快速、持续勿中断2、胸外心脏按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，手掌掌根不离开胸壁。3、人工呼吸不应过度通气，且需经常轮换。〔每2-3分钟〕效果评价1、瞳孔由大变小2、面色红润3、颈动脉搏动4、意识：有知觉反射5、自主呼吸终止指标1、病人已恢复自主呼吸和心跳2、心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反响、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩3、确定病人已死亡。2021年国际心肺复苏指南的新亮点C-A-B代替A-B-C取消“看、听和感觉呼吸〞胸外按压速率：每分钟至少100次胸外按压幅度≥5厘米先给予电击与先进行心肺复苏

简易呼吸器组成：〔1〕面罩〔2〕平安阀〔3〕球囊〔4〕储气平安阀〔5〕氧气储气袋〔6〕氧气导管实施步骤1、摆好体位，去枕仰卧2、开放气道，仰头抬颏法3、将简易呼吸囊连接氧气，氧流量8-10L/min。4、一手以“EC〞〔如图)的手法固定面罩，另一手挤压简易气囊，每次送气400-600ml，频率10-12次/min。本卷须知1、定期检查活瓣是否漏气2、挤压呼吸囊时，压力不可过大，约呼吸囊的1/3-2/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织。3、发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。4、对清醒患者做好心理护理，缓解紧张情绪，使其主动配合。5、呼吸气囊使用后，呼吸活瓣、接头、面罩拆开，用肥皂水擦洗，清水冲净，再用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。，凉水冲净、晾干、装好备用。实施步骤1、迅速携除颤器及导电糊至床旁，解释。2、将患者平卧予硬板床上，充分暴露胸壁。3、在电极板上涂以使用导电糊，涂抹均匀4、监测患者心律，判断心律失常的类型，确定电复律方式为同步或非同步，选择适宜的能量。5、正确安放电极板的位置，一个电极置于胸骨右缘锁骨下方、另一电极置于乳头外侧6、再次观察心电图，确实需要除颤，其他人员离开，充电后双手拇指同时按压放电按钮除颤。7、放电后将电极固定原位片刻，观察患者心电图的改变，了解除颤效果。8、如复律未成功，理解重新选择能量充电，重复以上步骤。9、操作完毕，将能量开关恢复至零点。10、清洁皮肤，安置患者于适宜体位。11、持续监测心率、心律，并遵医嘱用药。12、记录抢救时间及过程。三、常见危重病人的急救护理心脏骤停定义又满意源性猝死，是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而导致循环中断的现象。心脏骤停常见原因1、心源性冠心病心肌病变主动脉疾病：主动脉破裂、夹层动脉瘤临床判断意识丧失或伴有短阵抽搐脉搏摸不到，血压测不出心音消失呼吸停止瞳孔散大面色苍白兼有青紫心脏骤停心电图评估肺栓塞定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)亦称肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism)，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。如在此根底上进一步发生肺出血或坏死者即称为肺梗死，临床上两者有时难以区别。肺栓塞临床特征1，突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等病症。2，呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进，胸片呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。3，心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，电轴右偏等改变。4，血气分析PaO240%;血乳酸脱氢酶>450U,谷草转氨酶(AST)和肌酸磷酸激酶(CPK)正常血红素增高。5，肺通气/灌注(V/Q)扫描呈Vn/Qo(n正常，q没灌注)。6，肺血管造影，其X线征象为肺血管内缺损或肺动脉有断流现象，本方法是诊断肺栓塞最准确而可靠的措施。7，如可疑下肢深静脉血栓，可行肢体静脉造影，多谱勒超声血管检查。慢性心肺疾病患者除积极治疗心肺根底疾病外，亦应减少卧床，有血栓形成或栓塞证据时可行预防性抗凝治疗。长途乘车、乘机者应适时活动下肢，以防血栓形成。疑有静脉血栓形成或血栓性静脉炎者可做下肢阻抗容积图、血管超声多普勒、放射性核素或常规静脉造影等，以便及时诊断，早期治疗。对于“原发性〞(遗传性)高凝状态或有深静脉血栓形成-肺栓塞家族史者应及早检查和发现凝血机制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纤维蛋白溶酶原缺乏等。发病后应终生抗凝，积极安装下腔静脉滤器等。国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例(11%)，占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。

预防肺栓塞关键在于预防原发病。1、中心静脉置管的护理1、穿刺点敷贴至少每周一次，纱布应两天更换一次，如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。2、出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗血情况应首选无菌纱布敷料。3、为防止感染，应尽可能使用单腔导管，导管必须有明确标识，注明管道名称和穿刺日期，常规不需要更换导管。当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管。4、导管使用过程中，保持系统密闭。

人工气道的建立

简易人工气道气管内插管 气管切开置管人工气道的管理

环境管理插管位置管理气囊的管理人工气道内分泌物的吸引湿化2、气道的建立与护理建立人工气道的方法简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管:经口、经鼻

气管切开置管简易人工气道口咽通气管作用防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻预防病人咬伤舌头长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，成人9CM附：口咽管置入

特点：易插入，方便迅速刺激咽后壁易引起恶心、呕吐容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤简易人工气道简易人工气道鼻咽通气管作用解除咽腔组织或器官对声门的梗阻吸引咽腔分泌物，保证上呼吸道通畅长度从鼻前庭到咽腔声门的前方

附：鼻咽管置入特点：利于口腔护理,无恶心、呕吐病人能耐受，防止损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气缺乏凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用简易人工气道气管插管适应症严重低氧或高碳酸血症呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管气管插管—经口气管插管位置：隆突上2-3cm长度：口插管内端到门齿的距离(cm)男性：22-24；女性：21-23；ID7.0-8.0儿童：＞1岁(年龄/2)+13

＜1岁1/2体重+8(9)气管插管—经鼻气管插管位置：隆突上2-3cm鼻插管：鼻插管内端到鼻孔的距离(cm)男性：23-26ID女性：儿童：＞1岁(年龄/2)+15ID〔年龄/4)+4mm＜1岁1/2体重+8(9)ID4mm用物准备：选择气管导管，插管导芯、喉镜、牙垫、开口器、吸痰管、吸引器、简易呼吸器、注射器、氧气、抢救药、固定带、胶布↓向病人做解释，取下患者义齿，去除口腔分泌物↓检查气囊是否漏气↓摆体位，仰卧头后仰位，↓使用简易呼吸器接100%氧气，插管过程中注意生命体征↓插管成功后，迅速拔除管芯，向气囊内充气↓将导管与牙垫一起固定，清理气道，接呼吸机↓记录插管位置并标记↓协助患者摆好体位，必要时约束患者双手↓洗手记录经口气管插管护理配合流程气管切开明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受,可长期保存或终身带优点

气管切开

适应症长期机械通气者已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者对咽部作放射性治疗者，为防止喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施气管切开的并发症气囊的管理选用低压或常压气囊，20cmH2O<气囊压力<35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低那么气囊上方的分泌物易进