作业疗法在康复中的应用-刘阳

作业疗法在康复中的应用

刘阳概述译自英文occupationaltherapy，简称OT。英文occupationaltherapy源于动词occupy，名词occupation和名词therapy。动词occupy意为占有或填充其时间与空间，使之参与、忙碌；occupation指其从事的活动或事件；therapy包括治疗疾病或残障。作业疗法的定义通过各种精心设计的活动(目的性、选择性、任务性)促进疾病、发育障碍及/或身体和心理社会功能障碍者康复帮助病残者最大限度地挖掘、使用其身体功能，以促进其适应工作、社会、个人及家庭的需要，过有意义的生活独立的卫生学科物理疗法与作业疗法的关系共同点同是现代康复治疗的重要组成部分。目的都在于利用各自的技术预防残疾、恢复功能、最大限度地发挥治疗对象的潜力，尽可能地使他们回归家庭和社会。物理疗法与作业疗法的关系不同点

物理疗法作业疗法对象躯体残疾障碍者躯体残疾和精神障碍者目的恢复基本动作能力恢复认知、应用性动作能力手段理疗、运动疗法治疗性作业活动、自助具、夹板及环境改造内容增加肌力、关节活动、ADL、感觉、认知及知觉、平衡、姿势控制、精细动作、协调性、耐力矫正步态、心肺功能的活动介入

时间早期进行较运动疗法介入晚

作业活动的分类——凯尔霍夫纳将作业活动划分成三类日常生活活动生产性活动（工作）娱乐性活动治疗基本原则选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标一致选择患者能完成80%以上的作业活动根据患者的愿望和兴趣选择作业活动作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功能的影响作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相符合作业治疗技术1.感知和认知训练2.日常生活活动3.娱乐性活动4.职业技能训练5.工艺和园艺疗法6.非实用作业技术（模拟作业）7.高级技能训练8.支具和辅助具应用9.指导环境改造及康复器材的选购10.就业指导作业分析作业分析也称活动分析(activityanalysis)或任务分析(taskanalysis)。就是将作业活动从生物、心理、社会、文化方面分解出其构成因素，并进一步明确其相互关系的过程。分析方法观察法直接观察完成活动的过程，分析其具体特点。体验法通过亲身体验，分析作业活动的具体特点。推测法分析者根据自身或他人的经验，推测分析作业活动的具体特点。分析的内容完成作业活动的人的分析作业活动完成过程的分析作业活动完成情况(或作品)的分析完成作业活动的人的分析通过观察完成作业活动者的表情、态度、情绪、语言、行为表现等状况，对其完成活动的兴趣、信心、意愿、价值观、能力进行判断。作业活动完成过程的分析将活动过程细分为若干个动作组合与步骤。活动过程分析——梳理同侧头发基本动作组成与步骤①同侧上肢的肩外展90度②屈肘至140°③肩外旋、手触及同侧头部④前臂的旋前⑤前臂回到中立位活动过程分析——脱套头衫基本动作组成与步骤①肩内收②屈肘③手指抓捏住对侧衣衫下部④肩内收、屈肘位下，肩前屈至头顶⑤肩内收、肩前屈位下，伸展肘部⑥肩外展⑦放松肩部，手臂自然落下活动过程分析——扣纽扣两手各自独立的基本动作组成与步骤①两手分别寻找同一水平的纽扣和纽扣眼②用一只手捏住纽扣，再用另一只手的手指撑开纽扣眼③用两只手分别将纽扣和纽扣眼互相接近两手协调的基本动作组成与步骤①用捏住纽扣的手将纽扣送入纽扣眼并继续向前方推送②用放在纽扣眼一侧的手，接住并拉住纽扣③当捏住纽扣的手指松开纽扣后，再捏住纽扣眼的边缘部分向后方拉动，直至纽扣全部穿过纽扣眼脑卒中的作业治疗概述又称脑血管意外、中风(stroke)。是一种源于血管的急性神经性障碍，其症状和体征与脑受损部位相一致。包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。功能障碍运动功能感觉功能感、认知功能言语与吞咽功能精神与心理状态ADL、工作及娱乐能力评估1、上肢功能2、运动再学习能力3、姿势适应能力4、认知能力&感知能力5、心理方面6、IADL7、BADL8、职业需求9、家庭、社会承担角色10、环境上肢功能感觉问题肩关节稳定性及对位对线肌力耐力自主运动手功能BRUNNSTROM上肢功能评估阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现分离运动肘关节伸展，肩关节外展90度肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ正常BRUNNSTROM手指功能评估阶段评价标准Ⅰ无随意运动（软瘫期）Ⅱ出现轻微的屈曲Ⅲ出现全范围的屈曲，勾状抓握，但不能伸展Ⅳ侧捏、小范围伸展Ⅴ用手掌抓握、圆柱、球形抓握，能随意伸展，大小不等Ⅵ灵活性欠缺，比健侧稍差Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表

阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动坐位膝关节伸展仰卧位髋关节外展仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲Ⅴ出现分离运动坐位、膝伸展、足背屈坐位髋关节内旋立位踝关节背屈Ⅵ正常Barthel指数评定内容：进食10分小便10分洗澡5上厕所10修饰5床椅转移15穿衣10行走15大便10上下楼10MBI3级：能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动注：“某些过程”是指一半或以下的工作4级：除了在准备或收拾时需要协助，病人可以独立完成整项活动；或进行活动时需要别人从旁监督或提示，以策安全。注：“准备或收拾”是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程。5.可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。MBI评定方法每个活动的评级可分为5级，不同的级别代表了不同程度的独立能力（或者说是辅助量），最低的是1级（完全依赖），最高的是5级（独立）。级数越高，代表独立能力越高，依赖性越低。1级.完全依赖别人完成整项活动。2级：某种程度上能参与，但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。注：“整个活动过程”是指有超过一半的活动过程。Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20-40分：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理;IADL項目情況描述使用電話3分：獨立使用電話，含查電話簿、撥號等。

2分：僅可撥熟悉的電話號碼。□1分：僅會接電話，不會撥電話。0分：完全不會使用電話或不適用。上街購物3分：獨立完成所有購物需求。2分：獨立購買日常生活用品。1分：每一次上街購物都需有人陪。□0分：完全不會上街購物。食物烹調3分：能獨立計畫、亨煮和擺設一頓適當的飯菜。2分：如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜。1分：會將已做好的飯菜加熱。□0分：需別人把飯菜煮好、擺好。家務維持4分：能做較繁重的家事或需偶爾家事協助(如搬動沙發、擦地板、洗窗戶)。3分：能做較簡單的家事，如洗碗、舖床、疊被。2分：能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度。1分：所有的家事都需要別人的協助。□0分：完全不會做家事。洗衣服2分：自己清洗所有衣物。1分：只清洗小件衣物。□0分：完全仰賴他人洗衣服。外出4分：能夠自己搭乘大眾運輸工具或自己開車、騎車。3分：可搭計程車或大眾運輸工具。2分：能夠自行搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具。1分：當有人陪同可搭乘計程車或大眾運輸工具。□0分：完全不能出門。服用藥物3分：能自己負責在正確的時間用正確的藥物。2分：需要提醒或少許協助。1分：如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用。□0分：不能自己服用藥物。處理財務的能力2分：可獨立處理財務。1分：可以處理日常的購買，但需要別人的協助與銀行往來或大宗買賣。□0分：不能處理錢財。總分 偏瘫手功能评估

1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1～4个动作，失用手5个动作均不能完成偏瘫的预后及康复机制

手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动 手功能恢复程度发病当天就能完成

几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成 大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病2～3个月之内能完成 小部分恢复为实用手，多数为失用手发病3个月仍不能完成 全部为失用手公式意义有功能的实用手地预测N÷（3＋m÷4）（其中0.5<=m<=4）如“大于或等于1”，则将来有可能恢复为完全有使用意义的有功能的手残废手的预测N÷（1＋m÷4）（其中1<=m<=4）如“小于或等于1”，则预示将来手残废（上式中N为Brunnstrom卒中恢复级，m为发病后月数）偏瘫的预后及康复机制

发病1个月内仰卧位患侧下肢动作 将来步行恢复的程度

主动抬起下肢，屈伸膝关节 90%能恢复步行（独立步行60%～70%，辅 助步行20%～30%），10%左右不能步行

下肢伸直抬离床面 90%能恢复步行（独立步行45%～55%，辅 助步行35%～45%），10%左右不能步行能

保持伸膝站立起2～3秒 90%能恢复步行（独立步行25%～35%，辅 助步行55%～65%），10%左右不能步行

上述动作均不能完成或仅能屈膝 60%～65%能恢复步行（独立步行30%，辅 助步行30%～35%），30%～35%左右不能 步行FTHUE-HKFTHUE-HK1、肩、肘、腕没有有任何随意运动2、肩、肘出现随意运动3、肩关节共同屈曲模式成30~60度，肘关节60-100度，手能完成粗大抓握，并负重3-5磅4、肩关节共同屈曲>60度；肘关节共同屈曲>100度，肘关节出现外展；手能完成粗大抓握，并负重3-5磅，并有少许侧面捏握达1/2-3磅5、肩、肘、腕的共同运动达高峰（屈曲、外展）；>5磅的抓握；>3磅的侧捏及能随意放松；6、肩、肘、腕能独立控制，肩、肘、腕能有独立的外展，>5磅的抓握；>3磅的侧捏及能随意放松，但协调活动欠缺。7、个肌群拥有很好的操控和协调十二个测试项目1、联合反应二2、患手放在大腿上二3、健手塞患侧衣服时，患手能提起手臂三4、提袋子三5、稳定瓶盖四6、将湿毛巾拧干四7、拿起并搬移小木块五8、用汤勺进食五9、提举盒子六10、用胶杯喝水六11、用钥匙开锁七12、操控筷子（利手）、操控架子（非利手）七评分标准每个测试项目只能重复3次，每项用时3分钟。患者需通过每级的两个项目，才能紧急。第一级肩、腕、肘完全没有功能测试项目：无治疗方向1、体位摆放2、加强患者对患侧的重视治疗方法1、肢体摆放患侧卧位鼓励采用头部：上颈段屈曲躯干：稍向后转，后背用枕头稳固支持患上肢：肩部前伸，肩前屈不小于90度，肘部伸直，前臂旋后，腕背伸，手指伸直下肢：健腿前、患腿后呈迈步状，健腿屈髋膝并下部垫枕，患腿伸髋，膝微屈健侧卧位躯干：与床面呈直角患上肢：前屈100度，余同患侧卧位

健上肢：任何舒适的位置患下肢：向前屈髋、膝，下部垫枕头支持健下肢：平放在床上，轻度伸髋，稍屈膝仰卧位尽量少采用头部：枕头支持，胸椎不屈曲患上肢：肩胛下垫枕，伸肘、腕、指骨盆：患侧臀、大腿下垫枕，防髋外旋患下肢：伸直，避免膝下或小腿处垫枕床上长坐位确保：髋屈曲90度，双上肢对称、伸直放置于前方桌上背部伸展，膝下垫小薄枕端坐位：患手置于桌面第二级肩、肘、腕出现少许的功能活动测试项目：1、联合反应2、患手放在大腿上治疗方向

1、患侧支撑，加强平衡训练2、健手辅助患手活动肩关节及前臂负重肩关节及前臂负重日常生活训练梳洗时用患侧手臂支撑站起坐下时用患侧手臂支撑练习将患手提上至大腿在厨房设置斜桌面第三级患肩或肘可提致腹部，手指出现轻微屈健手塞患侧衣服时，患手能抬起手臂提袋子治疗方向训练肩、肘、腕的分离运动，手的抓握、放松从第3级开始，训练上肢功能时，应纠正不正常的的肌肉活动日常生活活动配合

治疗活动

1、加强患肢支撑

2、加强肌力训练

3、缓解肌张力

4、减少健手辅助

第四级一、拧瓶盖二、拧毛巾治疗方向1、加强手指抓放功能2、加强肩手腕的训练治疗活动1、手指的伸展运动2、手指抓握训练3、上臂加大范围训练4、手腕训练5、双手协调训练治疗活动日常活动训练配合1、患手帮助稳定饭碗2、双手涂抹润肤露3、患手自行穿衣4、购物提轻便袋子5、练习抓握不同大小、重量材质的物品第五级1、木箱与木块2、用汤勺进食治疗方向1、加强拇指和其他手指的协调2、训练肩膀、手指、和腕的协调和手指的精细抓握治疗活动1、各个手指的伸展活动2、细微的抓握活动3、肩、肘、腕的协调及手指抓握协调4、双手的协调日常生活活动的配合1、进食用患手抓握调羹2、梳头抓握梳子3、看书时翻页4、穿衣服时系大钮扣第六级2、用杯子喝水1、放盒子在柜子上

治疗活动1、手指分离活动2、精细抓握活动3、双手精细活动及协调4、耐力训练治疗方向学习和掌控手指小肌群日常活动的训练配合1、利用加上辅助具的筷子2、梳洗是用患手拧开瓶盖3、穿衣时用双手拧开纽扣4、用患手开开关5、应用硬胶带练习打结第七级1、用钥匙开锁2、筷子使用3、夹子使用治疗方向

手指的灵敏度、精确度、速度训练加强肌力训练复杂的手功能训练模拟工作技巧训练治疗活动治疗活动脊髓损伤作业概述脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓(spinal)25个脊椎颈椎(cervical)7个胸椎(thoracia)12个腰椎(lumbar)5个骶椎1（5节）个脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织脊髓的内部结构灰质，白质，中央管。灰质：由神经细胞体构成，位于中央管的周围，呈蝶形分布，前面是运动神经细胞；后面是感觉神经细胞白质：主要由上行和下行的传导索组成，包饶在灰质周围脊髓的功能反射中枢：是某些反射活动的低级中枢，如屈肌反射、伸肌反射、排便反射等。传导功能：脊髓一方面把脊神经分布区的各种感觉冲动经上行纤维索传至脑，另一方面又将脑发出的神经冲动通过下行纤维索和脊神经传至效应器脊髓的传导功能上行纤维束：脊髓丘脑束、薄束、楔束脊髓丘脑束：将来自躯干和四肢的痛觉、温度觉及触压觉的冲动传入脑；薄束，楔束：传递全身的本体感觉，（肌肉、关节的位置觉，运动觉，及振动觉）和精细触觉（辨别两点间的距离及物体的纹理粗细）的冲动。下行：皮质脊髓束——将来自大脑皮层的神经冲动下传，支配骨骼肌随意运动，调节骨骼肌的张力。脊髓与脊柱的对应关系脊髓的长度比脊柱短，所以脊髓的节段与椎骨的序数不完全对应。上颈髓（颈1-4节）：与同序数的椎骨相对应，下颈髓（颈5-8节）、上胸髓（胸1-4节）：比同序数的椎骨高1个椎体。中胸髓（胸5-8节）：比同序数的椎骨高2个椎体下胸髓（胸9-12节）：比同序数的椎骨高3个椎体脊髓损伤：是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构和（或）功能损害，造成损伤水平及以下运动、感觉、自主功能的改变。脊髓损伤好发颈椎下部，其次胸腰段。脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失，持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久，不意味完全性损伤，此期间无法对损害程度作出正确的评估，脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现，脊髓休克不是预后征象判断脊髓休克的指标球-肛门反射bulbocavernosusreflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束脊髓损伤(spinalcordinjury)的分类四肢瘫四肢、躯干部分或全部受累的截瘫(paraplegia)涉及到躯干和双下肢的损伤、完全性脊髓损伤在损伤平面以下，所有的感觉、运动和括约肌功能均消失。不完全性脊髓损伤损伤平面以下保留不同程度的运动和感觉功能。临床表现临床综合症-中央束综合症centralcordsyndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹临床综合症--半切综合症Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉--损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失前束综合症anteriorcordsyndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在

后束综合症posteriorcordsyndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见脊髓圆锥综合症conusmedullarissyndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球－肛门反射和排尿反射）

马尾综合症caudaequinasymdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁脊髓震荡spinalconcusion暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛功能障碍的特点运动障碍感觉障碍排尿障碍自主神经功能紊乱呼吸功能障碍性功能障碍心理障碍功能评估内容损伤平面的确定完全与不完全损伤的确定损伤完全程度的确定(ASIA分级)ADL能力的确定膀胱功能评定心肺功能评定ROM肌力肌张力等的评定如何判断损伤的平面损伤的平面是指运动、感觉功能仍然完好的最低脊髓节段水平。包括右侧运动节段、左侧运动节段、右侧感觉节段、左侧感觉节段感觉和运动可以不一致，左侧和右侧也可能不同神经平面的综合判断以运动为主，但T2~L1以感觉平面为主确定运动平面运动平面根据肌力至少为3级的关键肌来确定关键肌肌力为3级,而其以上节段支配的关键肌肌力为5级,3级肌力的关键肌平面可确定为运动平面例:左侧L4支配的关键肌无收缩活动,L3支配的肌肉肌力为3级,若L2支配的肌肉肌力为5级,则该运动平面在L3关键肌：确定神经平面的标志性肌肉（10个）运动关键肌损伤平面关键肌C5三角肌肱二头肌C6腕伸肌C7肱三头肌C8中指屈指肌T1小指展肌损伤平面关键肌L2髂腰肌L3股四头肌L4胫前肌L5拇长伸肌S1腓肠肌、足趾屈肌确定感觉平面通过检查,可以确定正常感觉功能的最低脊髓节段即感觉平面例:定位在T11,即表示T11及T11以上的脊髓功能完全正常,T12及其以下功能丧失感觉关键点：标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28个点）。感觉关键点感觉关键点C2~3枕、颈部C4肩胛部C5肘前窝的桡侧面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窝的尺侧面T2腋窝T4~5乳头水平T7肋弓水平T10脐水平T12腹股沟水平L1T12与L2之间上1/3处损伤程度的确定完全与不完全损伤1.肛门周围有感觉存在;2.足趾可以完全跖屈;3.肛门括约肌有随意收缩以上3项存在一项,即为不完全性损伤ASIA分级A完全性损伤：在骶段无任何感觉、运动功能保留B不完全性损伤：在损伤平面以下包括骶节段还存有感觉功能，但无运动功能C不完全性损伤：损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群肌力小于3级D不完全性损伤：损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群肌力大于或等于3级E正常：感觉和运动功能正常脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平神经平最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4颈肌可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌斜方肌可用电动高靠背轮椅高度依赖C5三角肌肱二头肌可用手在平坦路驱动高靠背轮椅，需辅助具及特殊推轮大部分依赖C6胸大肌伸腕肌可用手驱动轮椅，可基本独立完成转移中度依赖C7-8肱三头肌手内肌轮椅实用，可独立完成床-椅-厕的转移大部分自理T1-6上部肋间肌背肌轮椅独立，可用长腿矫形器扶拐实现治疗性步行大部分自理T12腹肌胸肌背肌长腿矫形器扶拐短距离步行，长距离行动需轮椅基本自理L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，完全自理第一阶段：以医疗为主的卧床阶段，以床边训练为主第二阶段：以恢复功能、获得各种生活能力为主要内容的功能恢复阶段第三阶段：应用所掌握的能力，学习如何适应家庭、社会，是回归家庭、回归社会的基础训练第一阶段

卧床阶段作业活动此阶段患者基本上处于受伤的急性期，受伤的脊柱还处于不稳定阶段，禁止做损伤部位关节的活动以及受伤部位负重或抵抗运动等此期作业治疗预防关节挛缩、浮肿变形等继发病症出现指导患者及其周围的人相关作业常识。1.良姿位：上肢-易发肩胛骨上抬，肩关节内收、内旋，肘屈曲，前臂旋后，伸腕，屈指。对抗位-外展、外旋、肩下沉、肘关节完全伸展、前臂旋前位。下肢-易发髋关节屈曲、内收，膝关节屈曲，足下垂。对抗位-伸髋、伸膝、外展、足背伸位必要时可夹板固定2.预防手部肿胀：上肢抬高超过心脏水平。3.维持四肢正常的ROM：主动的ROM训练：早期指导患者自主训练被动的ROM训练：从远端开始，逐步接近损伤部位；活动量由小到大。4.定时变换体位：一般每2小时翻身一次，防止压创形成。5.肌力训练：在不对损伤部位造成不良影响的前提下提倡及早进行肌力训练，特别是上肢肌力的训练。自主训练：橡皮泥练手指捏、握、抓等；小物件上下、左右移放；哑铃、弹簧拉力器等辅助训练：治疗师徒手或采用悬吊辅助等6.自助具的制作根据需要为患者提供方便的辅助用具（拾物器、呼唤铃、遥控器）7.心理支持颈段脊髓损伤急性期作业治疗作业治疗关注的目标为：

1、双上肢良姿位摆放

2、卧床期间ADL部分自理（喝水、基本交流训练措施:1、双上肢良姿位摆放宣教

肩部及手臂良姿位：从内收、外旋、伸肘、旋后到内收、内旋、伸肘、旋前到外展、外旋、伸肘、旋后。需每3~4小时更换体位。肱三头肌失神经支配，尽量处于伸肘位摆放。2、卧床期间辅具提供及配置

环境控制系统：呼叫护士装置、打电话、看电视、开关灯装置

床上喝水辅具；床上交流辅具及电脑辅具；护理床；良姿位摆放护理枕；

功能手辅具；防静脉血栓袜3、上肢功能活动训练

（C5及以下）

模拟进食、洗漱活动4、功能手早期介入训练（C5～C7）

手法训练：腕背伸、屈MP、屈PIP，伸DIP到腕掌屈、伸MP、伸PIP，伸DIP。

拇指自然侧边放置。

腕托（腕背伸小于3级时使用），粘功能手胶布腕手部功能手摆放，每3～4小时换体位，腕背伸、屈MP、屈PIP，伸DIP到腕

掌屈、伸MP、伸PIP，伸DIP。拇指自然侧边放置。第二阶段

获得各种功能阶段作业这期的患者能够坐在轮椅上，脊柱开始形成直立的承受力，此期是患者获得各种功能性活动的主要时期作业内容一、从卧位到坐位的适应性训练二、关节ROM的维持，扩大训练三、肌力增强的训练四、功能性活动训练五、坐位减压一、从卧位到坐位的适应性训练直立床应用（体位性低血压）：角度逐渐增高，时间逐渐延长在直立床上进行抛接球等训练高位颈髓损伤的患者，建议使用可调高靠背轮椅二、关节ROM的维持，扩大训练增强肩肘关节屈伸功能：选择木工的刨削、砂磨板以及抛接球训练；增强腕、掌指关节活动能力：选择打钉、油彩、绘画、乒乓球训练；增强手指精细活动功能，选择编织、刺绣、泥塑、制陶、弹琴、串珠、打结、写字、计算机操作、书法训练等；三、肌力增强的训练：助力运动-主动运动-抗阻运动上肢肌力躯干肌力下肢肌力选择增强肌力的作业活动：如木工作业，举重、负重作业等四、功能性活动训练训练原则尽早开始进行从简单开始向复杂过度从分解动作完成到组合动作完成根据具体情况分阶段逐步进行功能性活动训练内容1.翻身训练2.坐起训练3.坐位的正确姿势和耐力训练4.转移能力训练5.自理能力训练6.矫形器、自助具的选用1.翻身训练C6损伤患者：缺乏伸肘能力、屈腕能力，手功能丧失，躯干和下肢完全麻痹。只能利用上肢甩动引起的惯性，将头颈、肩胛带的旋转力通过躯干骨盆传到下肢完成翻身动作。方法（向右侧翻身）：1.头、肩向左前屈，双上肢伸展向左侧甩动；2.双下肢交叉，左下肢置于右下肢的上方；头、肩向前屈，双上肢迅速从左侧转向右侧，呈右侧卧位。C7及胸腰段损伤患者的翻身训练：方法一：同C6损伤患者的翻身训练方法二：直接利用肘部和手的支撑向一侧翻身2.坐起训练C6以下完全损伤患者坐起方法1.患者先向左（右）翻身，利用左肘支撑，然后变成双肘支撑；2.再将身体转向左肘支撑，顺势右肘伸展变为手支撑；3.身体再向右上肢转移，左上肢肘伸直为手支撑，完成坐起动作3.坐位训练长坐位平衡训练长坐位支撑训练长坐位移动训练床边椅坐位平衡训练长坐位平衡训练长坐位：指髋关节屈曲90度，膝关节完全伸展的坐位一手支撑，另一手抬起保持平衡然后双手抬起保持平衡，治疗师在后方保护治疗师与患者进行抛、接球练习长坐位支撑训练患者双肘关节伸直，双手支撑床面（可借助支撑架进行）肱三头肌麻痹的患者双上肢呈外旋位增加肘关节的稳定性双肩下降，臀部抬起，治疗师在后方支持长坐位移动训练1.支撑向前方移动：患者双下肢外旋，膝关节放松，双手靠近身体，在髋关节稍前一点的位置支撑，肘关节伸展，前臂旋后。提起臀部，同时头、躯干向前屈曲，使臀部向前移动2.支撑向侧方移动（向左移动）：右手紧靠臀部，左手在与右手同一水平而离臀部约30CM的地方，肘伸展，前臂旋后或中立位，躯干前曲，提起臀部，同时头和肩向左侧移动4.转移能力训练（独立）床-椅之间的转移轮椅的驱动：平坦路面，上坡，跨越障碍等步行训练：平横杠-助行器-腋拐-肘拐-四点拐-手杖步态训练：四点步、三点步、两点步、摆至步、摆过步床-椅之间的转移利用滑板转移利用上方吊环转移直角转移侧方转移平行转移后方转移轮椅的驱动轮椅上下台阶、上下坡道、狭窄场所的转换方向、抬前轮和蛇行前进等实用性技巧动作，是脊髓损伤患者真正回归社会所必须掌握的技术脊髓损伤患者轮椅操作技术的高低是其康复水平以及将来生活质量高低的重要标志站立及行走训练平衡杠内站立训练平衡杠内步行训练拐杖步行训练上下阶梯训练安全卧倒和重新爬起训练6.矫形器、自助具的选用颈围（托）、腰围（背支架）KAFO、AFO手夹板、支架等口棒、头棒、腕驱动的抓握矫形器、万能袖带、C形套、免握笔架等书写自助具、键盘自助具、剃须自助具等五、坐位减压运动轮椅乘坐练习时，坐骨结节部易发生压创，除了应用海绵垫、压创减压板或橡胶圈保护臀部外，还要注意坐位时的体位变换动作要领并不复杂，关键要养成习惯，每隔15~30分钟进行1次训练，每次持续5~15秒C5损伤患者前倾式臀部减压：指导患者利用系于轮椅靠背柱子上的套索进行C6损伤患者单侧交替给臀部减压：将一侧上肢后伸到轮椅靠背的后方利用轮椅把手卡住上肢，上抬同侧臀部，然后交换做另一侧的减压动作C7及以下节段脊髓损伤患者随时双手支撑，抬起臀部C5损伤患者可有少部分生活自理利用辅助具进食，使用手控电动轮椅，在他人帮助下完成从床到轮椅的转移C6损伤患者可有大部分生活自理徒手翻身、坐起；自己穿简单的衣服；借助头上方的吊环做转移动作；驱动轮椅；借助支具或键效应抓捏物品C7、C8损伤患者生活基本自理；独立完成坐位时减压活动；利用滑板做各种转移；C8~T2水平损伤患者独立床上活动；独立轮椅上活动；独立处理大小便；独立穿衣、写字、使用通讯工具T3~T12水平损伤患者生活完全自理；轮椅上独立；治疗性步行L1~L2水平损伤患者能进行T3~T12水平损伤患者的一切活动；利用膝、踝矫形器和拐杖进行功能性步行L3~L5水平损伤患者能进行L1~L2水平损伤患者的一切活动；社区功能性步行颈段脊髓损伤期作业治疗目标：1、完成转移活动（二人辅助、一人辅助）

2、辅具辅助ADL部分自理（进食、洗漱、洗澡、操作电脑、电器

3、不同程度辅助下完成桌面作业活动：通过不同抓握方式拿捏放置不同大小、重量物品4、轮椅上日常生活部分自理（翻身、坐起、平移、转移、减压、穿衣、穿鞋袜）5、可驱动普通轮椅或电动轮椅完成室内及无障碍设施下通行（可完成平地前行、刹

车、转弯、平缓斜坡通行