自治区基层卫生监督协管服务工作实施专项方案中的附表

自治区基层卫生监督协管服务工作实施方案中附表卫生监督协管服务信息汇报记录表机构名称：汇报时间：年月日序号发觉时间信息类别信息内容汇报时间汇报人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2.信息内容：对发觉问题（隐患）地点、内容等相关情况简单描述。附表2：卫生监督协管服务巡查记录表机构名称年度：年序号巡查地点和内容发觉关键问题巡查日期巡查人备注附表3：农村集中式供水单位卫生巡查记录表被检验单位名称：责任人：地址：电话：检验项目检验内容检验情况备注卫生许可证有没有有没有卫生许可证有□无□时效是否过期是□否□供管水从业人员《健康证》有没有《健康证》有□无□《健康证》是否过期是□否□卫生管理（卫生制度、档案）有没有专职兼职卫生管理人员有□无□有没有卫生制度有□无□有没有突发事件应急汇报登记制度有□无□有没有水厂卫生管理档案有□无□卫生设施有没有消毒设施(名称)有□无□消毒剂、涉水产品消毒剂、涉水产品有没有批件并符合卫生要求有□无□蓄水池或水塔是否定时清洗消毒并有清洗统计是□否□水质消毒和自验管网水末梢水水质有没有水质检测统计及游离性余氯测定统计有□无□有条件可开展消毒剂检测指标检测出厂水水质有没有水质自检统计及游离性余氯测定统计有□无□有条件可开展消毒剂检测指标检测被检验人（签字）；检验时间：年月日巡查员（签字）：巡查时间：年月日

附表4：城市二次供水单位卫生巡查记录表被检验单位名称：责任人：地址：电话：检验项目检验内容检验情况备注卫生许可证有没有有没有卫生许可证有□无□时效是否过期是□否□从业人员卫生《健康证》有没有《健康证》有□无□《健康证》是否过期是□否□卫生管理（卫生制度、档案）有没有专职兼职卫生管理人员有□无□有没有卫生制度有□无□有没有突发事件应急汇报登记制度有□无□有没有卫生管理档案（齐全）有□无□卫生设施消毒设施有没有消毒设施（名称）有□无□使用消毒剂消毒剂有没有批件并符合卫生要求有□无□二次水箱是否定时清洗消毒并有清洗统计是□否□水质消毒检验二次供水水质有没有消毒统计及游离性余氯测定统计有□无□查人（签字）；检验时间：年月日巡查人员（签字）：巡查时间：年月日学校饮用水卫生巡查记录表学校名称：责任人：地址：电话：内容要求检验情况备注饮用水卫生集中式供水、二次加压供水或自建设施供水有卫生许可证是□否□建立健全供水卫生管理制度是□否□有预防水污染事件发生应急预案是□否□集中式供水或自建设施供水有水质净化消毒设施，并运转正常是□否□涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件是□否□供水人员持健康证实上岗（健康体检1次/年）是□否□有有效水质检验汇报单是□否□水质监测频率符合当地要求要求(2次/年）是□否□蓄水设施定时清洗消毒，并有统计(最少1次/年)是□否□水源或蓄水池周围保持良好卫生情况水源周围30米内、蓄水池周围10米内无污染源是□否□桶装水饮水机定时清洗消毒，并有统计（最少1-2次/学期）是□否□索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测汇报资料。是□否□有储存桶装饮用水专用房间。是□否□被检验人（署名）：检验人员（署名）：年月日年月日

学校传染病防控巡查记录表学校名称：责任人：地址：电话：项目要求检验情况备注组织管理建立校长为第一责任人制度是□否□有传染病防控管理组织是□否□传染病防控工作纳入学校年度工作计划是□否□有传染病疫情汇报制度是□否□有晨、午检制度是□否□有学生因病缺勤登记汇报制度是□否□有新生入学接种卡、证查验制度是□否□防控工作寄宿制或600名学生以上非寄宿学校配置卫生专业技术人员是□否□600名以下非寄宿学校配置保健老师是□否□寄宿学校应设置卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室是□否□卫生室应取得《医疗机构执业许可证》是□否□卫生技术人员有《医师资格证书》、《护士资格证书》等资格证实是□否□卫生室建筑面积应大于40平方米、保健室建筑面积应大于15平方米是□否□有专（兼）职传染病疫情汇报人员是□否□有传染病登记统计是□否□有晨检统计是□否□有因病缺勤登记统计是□否□有新生入学接种卡、证查验登记薄是□否□每十二个月对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案是□否□和当地疾病预防控制部门信息沟通通畅是□否□因校方责任发生传染病暴发流行是□否□宣传教育学校卫生专业技术人员和保健老师接收学校卫生专业知识和抢救技能培训是□否□开设健康教育课，传染病防控作为内容之一是□否□有以校园网络、广播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识是□否□被检验人（署名）：检验人员署名：年月日年月日附表7：医疗服务卫生巡访记录表机构名称：责任人：场所地址：电话：检验项目检验内容检验情况备注许可证有没有是否持有《医疗机构执业许可证》是□否□时效《医疗机构执业许可证》是否过期是□否□《医师执业证书》有没有是否持有执业证书是□否□时效是否过期，是□否□是否跨地点执业是□否□《乡村医生执业证书》有没有是否持有执业证书是□否□时效是否过期是□否□是否跨地点执业是□否□《护士执业证书》有没有是否持有执业证书是□否□时效是否过期是□否□是否跨地点执业是□否□医疗广告有没有是否持有《医疗广告审查证实》是□否□时效是否过期是□否□一致性宣传内容是否和审批内容一致是□否□立案外地医疗机构在当地开展宣传是否在当地卫生局立案是□否□单采血浆许可有没有是否持有许可证是□否□时效是否过期是□否□立案在当地开展单采血浆是否经省级行政部门立案是□否□注：如在农村集市、城镇结合部发觉无证行医游医、牙医应该在备注中注明。被检验人（签字）；检验时间：年月日巡查人员（签字）：巡查时间：年月日附表8：医疗机构传染病防控巡查记录表被检验机构名称：法人（责任人）：地址：联络人：联络电话：检验项目检验内容检验结果备注传染病疫情汇报传染病汇报部门及责任人是□否□门诊日志、传染病登记本、住院病人登记本登记项目齐全是□否□传染病汇报卡填写符合要求是□否□医疗废物管理设置医疗废物管理部门及专兼职人员是□否□包装容器是否有显著警示标识和汉字标签是□否□是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□医疗废物暂存间设施、设备是否符合要求是□否□医疗废物登记是否符合要求是□否□一次性医疗用具是否反复使用是□否□消毒隔离使用消毒剂、消毒器械是否符合要求是□否□隔离门诊和一般门诊是否分开是□否□隔离门诊设置是否符合要求是□否□疫苗管理疫苗领取、发放统计符合要求是□否□疫苗储存符合冷藏保管要求是□否□过期及废弃疫苗搜集销毁符合要求是□