中心静脉导管的应用

关于中心静脉导管的应用前言自发性气胸及胸腔积液是呼吸内科常见病、多发病。自发性气胸常见于瘦高体型及有基础肺病如COPD者，以往常应用肋间切开置管行闭式引流治疗；而肺癌及其它脏器肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液往往生长速度快，不易控制，且不利于原发病的治疗；以上两种疾病均能影响呼吸循环功能，引起病人明显的呼吸困难。在此就中心静脉导管在以上两种疾病治疗中的应用进行探讨。第2页,共39页，2024年2月25日，星期天胸腔闭式引流是治疗自发性气胸及胸腔积液的常用方法。常规的胸腔闭式引流应用粗硅胶管，需切开皮肤，常由外科医生完成，其创伤大、患者因疼痛明显不敢深呼吸而影响肺复张、并发症较多、拨管后切口愈合慢。我科2001年起采用中心静脉导管闭式引流治疗自发性气胸及胸腔积液，操作简便、创伤小且并发症少，取得了满意的效果。第3页,共39页，2024年2月25日，星期天病人的选择：（气胸）胸腔闭式引流的适应症为不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸及反复发生的气胸；（胸腔积液）结核性胸膜炎、脓胸及恶性胸水量较多，生长快，需反复进行穿刺抽液或局部治疗者。理论基础：美国和英国近年的气胸诊疗指南均明确指出，在气胸的处理中，尚无证据表明大管比小管有更多益处。最初的治疗不推荐使用大管。HenryM,AmoldT,HarveyJ,etalBTSguidelinesfortheManagementofspontaneouspneumothora[J].Thorax,2003,58（1）：39-52.第4页,共39页，2024年2月25日，星期天操作步骤一、材料：

1、美国ArrowInternationalInc公司生产的中心静脉穿刺包；2、静切包；3、一次性使用输液延长管一条；4、墙式负压吸引器；5、闭式引流瓶。第5页,共39页，2024年2月25日，星期天第6页,共39页，2024年2月25日，星期天第7页,共39页，2024年2月25日，星期天第8页,共39页，2024年2月25日，星期天二、术前做好解释工作，取得患者配合。三、体位及穿刺部位的选择：患者取坐位或半卧位，根据胸部X线片或肺CT选择穿刺部位，多选第二肋间锁骨中线、腋前线或腋中线第5、6肋间（如为局限性气胸则根据胸片选择叩诊鼓音最明显处）。

第9页,共39页，2024年2月25日，星期天三、操作过程：常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持Raulson注射器，注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻时回抽注射器，如有抽出气体即证明穿刺针已进入胸膜腔。右手将J型导丝从注射器尾部沿针芯推送进入胸腔内约7-8厘米，固定好导丝的同时退出穿刺针和注射器，使导丝留在胸腔内。第10页,共39页，2024年2月25日，星期天四、操作过程：以扩张管沿导丝扩张导丝入皮处后退出（切勿扩张至壁层胸膜以防胸腔内气体溢出造成皮下气肿），随后将中心静脉导管沿导丝旋转通过皮肤和胸壁组织推送进入胸腔内7-8厘米左右，固定好后退出导丝，用注射器连接中心静脉导管并回抽，如可抽出气体则可确定导管在胸腔内。第11页,共39页，2024年2月25日，星期天五、管道连接：将中心静脉导管连接输液延长管后接通水封瓶。在穿刺处碘酊消毒后用医用胶贴将中心静脉导管固定于胸壁。如为气胸则引流瓶接墙式负压吸引器，给予持续负压吸引，压力为20-25mmH2O。其后每日更换输液延长管，同时予生理盐水10ml冲洗中心静脉导管，防止发生堵管。如为胸腔积液则缓慢引流至目标量或胸水不能引出后以生理盐水冲管，肝素帽封管。第12页,共39页，2024年2月25日，星期天管道连接第13页,共39页，2024年2月25日，星期天管道连接第14页,共39页，2024年2月25日，星期天管道连接第15页,共39页，2024年2月25日，星期天管道连接第16页,共39页，2024年2月25日，星期天管道连接第17页,共39页，2024年2月25日，星期天管道连接第18页,共39页，2024年2月25日，星期天六：一般治疗：在应用中心静脉导管进行胸腔闭式引流的同时，对患者的原有疾病进行治疗。气胸患者嘱患者卧床休息，间断做深呼吸动作以利肺复张，必要时给予吸氧、抗感染及镇咳、止痛等对症治疗。胸腔积液在治疗原发病的同时可在引尽胸水后行胸腔内化疗或局部注射免疫调节剂治疗。第19页,共39页，2024年2月25日，星期天七、观察项目：在应用中心静脉导管行胸腔闭式引流过程中应注意观察患者胸痛、呼吸困难等症状改善情况；穿刺部位是否有出血及皮下气肿；动态观察水封瓶内气泡逸出情况，如无气泡逸出应注意听诊双肺呼吸音是否对称，及时检查中心静脉导管是否通畅（予生理盐水冲洗）、置入胸腔部分是否有外移及脱出；必要时可复查胸片以了解肺复张情况及中心静脉导管位置。第20页,共39页，2024年2月25日，星期天八、拔除导管的时机：气胸患者水封瓶中无气泡逸出，听诊患侧肺部呼吸音恢复且排除引流管堵塞因素后可复查胸片，如证实肺已复张者用肝素帽封管24小时。如患者病情无反复，则以20ml注射器连接中心静脉导管抽气，仍未能抽出气体者提示气胸无复发，可拔除中心静脉导管。胸腔积液患者胸水控制，每日引流量少于50ml可拨除导管。第21页,共39页，2024年2月25日，星期天九、缺点、不良反应及其对策：1、胸痛：2、皮下气肿：3、导管不通：

4、导管相关感染：

5、气胸经久不愈：第22页,共39页，2024年2月25日，星期天传统外科胸腔闭式引流手术的不足：

一、需切开胸壁，对组织损伤较大、患者疼痛明显；

二、术后患者活动不便；

三、拔管后常需缝合，愈合时间较长，且愈合后遗留疤痕，特别对女性来说影响美容；

四、引起胸膜粘连，影响肺功能且后继手术治疗。第23页,共39页，2024年2月25日，星期天中心静脉导管闭式引流的优点(1)患者所受痛苦小，组织创伤小，拨管后伤口愈合快，无需缝合，病人住院时间短且住院费用明显降低；(2)取材方便，操作简便、迅速、安全，单人即可完成，特别在体质差、病情重的患者抢救时具有明显优势；第24页,共39页，2024年2月25日，星期天中心静脉导管闭式引流的优点(3)组织相容性好，不刺激损伤组织，可长期留置，且并发症少，合并感染、出血及皮下气肿的发生率很低；(4)引流速度可控，不易引起复张性肺水肿和纵隔摆动；(5)引流胸水或排气充分，不易引起胸膜粘连增厚、医源性气胸及分隔性气胸。第25页,共39页，2024年2月25日，星期天中心静脉闭式引流与传统方法疗效对比许志华等.中心负压持续吸引治疗自发性气胸[J].实用医药杂志，2011，7（28）：591-592．第26页,共39页，2024年2月25日，星期天小导管引流与传统闭式引流对比P＞0.05第27页,共39页，2024年2月25日，星期天自发性气胸入院时两天后第28页,共39页，2024年2月25日，星期天自发性气胸（男，43岁）第29页,共39页，2024年2月25日，星期天COPD并发自发性气胸（男，70岁）第30页,共39页，2024年2月25日，星期天COPD并发自发性气胸（男，70岁）第31页,共39页，2024年2月25日，星期天COPD并发自发性气胸（男，70岁）入院时1周后复查第32页,共39页，2024年2月25日，星期天液气胸第33页,共39页，2024年2月25日，星期天治疗后：第34页,共39页，2024年2月25日，星期天肺癌并胸膜转移（男，83岁）第35页,共39