内科急危综合症

第一章心肺骤停

一、诊断

1.突然丧失意识并全身抽搐

2.大动脉搏动消失。

3.心音消失。

4.呼吸不规则或停止

5.瞳孔散大对光反射消失

6.皮肤及粘膜紫维。

7.血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。

以上前3项是主要条件，后4项为次要依据。

二、治疗

(一)初级心肺复苏：分为ABCD四个步骤

A.(airway)开放气道：清除异物，保持呼吸道通畅。

B.(breathing)救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口(鼻)吹气，可快速重复4次。

查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每五秒诙，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面

罩或简易呼吸器。

C(circulation)循环：首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸

的反应等。若无循环征象则立即胸外按压，，按压频率应为100次每分，按压与呼吸比为15：

20按压有效指标为：①能触及大动脉(股、颈动脉)搏动，上肢收缩压＞60mmHg；②患者颜

面、唇、皮肤色泽转红润；③瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤睫毛反射恢复；⑥

肌张力改善：⑦昏迷变浅，患者开始挣扎。

D电复律(除颤，defibrillation)：指征是室颤、有血流动力学障碍的室速和药物治疗无

效的室速。具体方法为：室颤从200J开始，给予非同步放电。1次无效要在短期内(3min)

以同样能量或增大的能量(200-300J)再次除颤，2次无效后，第3次采用360J。连续除

颤3次不成功：心肺复苏应继续；迅速建立静脉通道，给予肾上腺素，并配合胺碘酮、利多

卡因等抗心律失常药，然后再除颤。室速可试用同步放电，但若触不到脉搏，有神志不清、

低血压、肺水肿、或QRS波同步畸形而无法同步时，应予非同步电击。单形室速，不论有

无脉搏，予100J能量，多形室速同室颤一样，开始电击用200J。

(-)高级心肺复苏

1.确保气道通畅呼吸，使用呼吸辅助装置(面罩、简易呼吸器)确保供氧

2.经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管。插管失

败或禁忌、病人急需开通气道时可行环甲膜造口术，该法是建立气道最快、最安全的紧急措

施。

3.起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。

4.脑复苏

其核心是防治脑水肿。要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头高30位以增加脑

静脉回流，维持足够的脑灌注压(80〜lOOmmHg)。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进

早期脑血液灌注。具体措施有：

(1)止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5—10mg,肌注或缓慢静注。效果不佳则改用大伦

T50—lOOmg,经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌咤5mg肌注。

(2)出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药：冬眠灵

12.5—25mg肌注，效果不佳时，可给琥珀胆碱50mg,缓慢静注以缓解呼吸肌痉挛造成的通

气阻力过大。

（3）维持红细胞压积在30%—35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。

（4）钙阻滞剂的应用：异搏定、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。

（5）心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇250ml快速静滴，两小时后无改

善可重复一次。

（三）复苏用药

1.肾上腺素

无论基础心律失常是室颤、停搏或电一机械分离，均应尽快给予肾上腺素0.5—Img

（1:10000溶液5-10ml）静脉推注（弹丸式），无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管

内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。

2.胺碘胴

适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg,lOmin内

注入。室颤抢救时可300mg静推。维持量Img/min,6h后减至0.5mg/min,每H总量可达

2g。主要副作用是低血压和心动过缓。

3.普鲁卡因胺

用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：lOOmg

静注，速度20mg/分，总量达1g后改为1—4mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽》

50%或室速复发时Q—T延长等，均应停用。

4..多利卡因

可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注（弹

丸式），以后每隔5—10分钟追加50mg,累积达300mg后，改为1—4mg/分静滴维持。作

为次选药放于胺碘胴、普鲁卡因胺之后。

5.碳酸氢钠

应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停搏或长时间复苏努力者（除

颤、心脏按压、插管、通气及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不

宜早，宜慢不宜快。

6.阿托品

用于纠治过缓性心律失常和改善微循环可0.5-Img静注，每隔5分钟重复一次至总量达

4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。

7.吗啡

复苏成功后，可用来控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼

吸和血压的情况下，可每5—15分钟静注2—5mg,小量递增为妥。

8.硝酸甘油

复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压急症及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于

控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10—20ug/min开始静滴，每5〜lOmin可增加5〜

10ug/min直至症状控制满意。小剂量30—40ug/min引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂

量150—500ug/min扩张小动脉。持续应用24h易产生耐药性。

10.硝普钠

只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心衰。静脉滴注的浓度为500ml溶液中

加入25—50mg,速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。

II.氯化钙

一般只在存下列情况时考虑使用：

（1）已知患者存低血钙或高钾血症。

（2）已知患者的低血压和AVB与钙阻滞剂（异搏定、心痛定等）过量有关。

2

（3）约10%心脏骤停原因为心电一机械分离的患者，用氯化钙有效。

用法：10%氯化钙5ml静推，5—10分钟后可重复一次。

该药可诱发窦心动过缓、窦性停搏或洋地黄中毒，勿与大仑丁混合使用。

12.氯化钾

复苏过程中无需用钾，复苏成功后应根据血电解质化验酌情补充。

13.镁剂。

各种快速性室性心律失常及室颤，镁剂均有治疗作用。尤其当心律失常与低镁有关或其

他抗心律失常药反应不佳时。在复苏期间以及紧接复苏之后静脉滴镁，可能有助于改善心、

脑机能。用法：20%硫酸镁10ml在1—2分钟内静脉推注，病情不很危急则改用静滴为宜，

剂量4—10g,速度1—2g/小时。高镁血症可引起神经肌肉麻痹和呼吸停止，原有肾功能衰

竭者需慎用。

14.异搏定

仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法：5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可

重要一次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可

用氯化钙拮抗。

15.8受体阻滞剂美托洛尔、艾司洛尔

治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。

用法：每隔1—5分钟静脉推注1mg,总量可达5—8mg。哮喘者禁用。

16.西地兰

只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时

后可酌情追加半量。谨防洋地黄中毒。

17.大伦丁

用法：10—15mg/Kg,经N.S.稀释后缓慢静注，速度＜50mg/分，维持量300—500mg/

日。副作用包括中枢神经毒性（眩晕、共济失调、眼球震颤、构音障碍）、低血压、呼吸停

止、心动过缓以及传导阻滞。目前认为纠治洋地黄中毒，心得安、钾和镁剂可能更为有效.

（四）复苏的终止

确认出现以下情况，证实复苏术已不再需要或已无必要：

1、复苏成功。

2、心脏死亡。

3、复苏过程中，得知家属有书面签字拒绝对患者进行临终抢救。

第二章休克

第一节心源性休克

一、诊断：

1.有发生休克的病因。（1.大面积急性心肌梗塞，急性心包填塞、急性肺源性心脏病、大块肺

梗塞。2.各种心肌炎和心脏病变。3.心瓣膜口堵塞、严重心律失常、慢性心功能不全终未阶

段等心脏疾病。）

2.意识异常。

3.脉搏快超100次/min,细或不能触及。

4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绢，尿量小于30ml/h或无

尿。

3

5.收缩压小于80mmHg。

6.脉压小于己于20mmHg。

7.原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。

凡符合1,以及2、3、4中二项，和5、6、7中的一项者，即可成立诊断。

二、治疗

1.病因治疗

尽快诊断引起休克的疾病，是防止发生休克最有效的措施。

2.一般治疗

（1）止痛：急性心肌梗塞剧烈疼痛，宜用吗啡、杜冷丁止痛。

（2）镇静：适量用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担，防止血压进一步降低。

（3）吸氧：纠正低氧血症：应用鼻管或半开放面罩吸氧，使氧分压保持在70~120mmHg之

间。严重低氧血症或伴二氧化碳潴留者需气管插管，呼吸机辅助呼吸。

3.维持血压：应用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、酚妥拉明、硝酸甘油、硝

普钠等血管活性药物，维持收缩压在90~100mmHg,以保持主要器官的血液灌注。

4.纠正酸中毒及水盐电解质紊乱。

5.纠正心律失常。

6.补充血容量：可用低分子右旋糖酎或葡萄糖液静脉滴注。

7.预防肾功能衰竭：血压稳定后，在无心力衰竭的情况下，患者仍少尿，可在10~30分钟内

快速滴注20%甘露醇或25%的山梨醇100~220ml利尿。如有心力衰竭者不宜用上述药，可

静脉注射速尿40mg或利尿酸钠50mg。

8.辅助循环：主动脉内气囊反搏术（IABP）。

第二节感染性休克

一、诊断

必须具备感染及休克综合症这二个条件。

二、治疗

1.抗感染

抗菌素使用原则是：强力、广谱、、大剂量、联合、静脉给药。为减轻中毒症状，在有

效抗菌前提下，短期大量使用肾上腺皮质激素。及时处理化脓病灶。

2.抗休克治疗

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(I)补充血容量

补充血容量是治疗抢救休克最基本而重要的手段之-«

①胶体液

低分子右旋糖酎：每日用量为500〜1500mL有出血倾向和心、肾功能不全者慎用。使用

一定量低分子右旋糖酎后血容量仍不足时，可适量使用血浆、白蛋白或全血(有DIC时输血

应审慎)。

②晶体液

扩容的原则是：先晶后胶、先快后慢、纠酸与保护心功并兼。血容量已补足的依据为：

a.组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，紫绢消失。

b.收缩压＜11.97kpa(90mmHg),脉压＞3.99kpa(30mmHg)

c.脉率＜100次/min。

d.尿量＞30ml/h。

e.血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。

(2)纠正酸中毒

•般采用4〜5%碳酸氢钠，用量为轻度休克400ml/d,重症休克600〜900ml/d,可根据

血液pH值的变化来加以调整用量。三羟甲基氨基甲烷(THAM)适用于需限钠的患者。常用

量3.63%THAM0.6ml/kg可提高Co2CPlvol%o

(3)防治微循环淤滞

①血管活性药物的应用

a.多巴胺：常用量10〜20mg溶于200ml5%葡萄糖溶液内，滴速每分钟2〜5Ug/kg。

b.阿拉明(间羟胺)：常用剂量10〜20mg溶于5%葡萄糖溶液200ml中静滴。

c.去甲肾上腺素：缩血管作用强，使重要脏器血流灌注减少，不利于纠正休克，故目前很少

用来升压。

d.异丙基肾上腺素：常用剂量0.2mg于200ml葡萄糖溶液中静滴。

e.酚妥拉明、苯莘：苯芳胺常用剂量0.5〜lmg/kg体重于200ml液体内静滴。

②抗胆碱能药物的应用：在休克时654-2用量可以很大，比阿托品易于掌握。大剂量阿托

可致烦躁不安，东慕若碱可抑制大脑皮层而引起嗜睡。常用剂量阿托品1〜2mg,654-210~

20mg,每隔15〜20分钟静脉注射。东苣若碱0.01〜0.03mg/kg,每30分钟静推一次。

③防止血小板和红细胞的凝集

a.低分子右旋糖酢

5

b.阿司匹林和潘生丁

C.丹参。

第三节低血容量休克

—■、诊断

1、有引起低血容量性休克的病史及临床表现；

2、达到诊断休克的标准：

（1）有诱发休克的病因。

（2）意识障碍，如焦虑不安、表情淡漠或神志模糊。

（3）脉搏细速〉100次/分或不能触及。

（4）四肢湿冷，胸骨部皮肤指压试验阳性（压后再充盈时间＞2秒），皮肤花纹，粘膜苍

白或发绢，尿量V30ml/h或尿闭。

（5）收缩压＜90mmHg,或脉压＜2OmmHg,原有高血压者，收缩压较原血压下降30%

以上。

3、辅助检查

（1）实验室检查：

血、尿、粪常规检查；血生化检查

（2）其它辅助检查：主要针对寻找病因的检查

腹部B超、CT检查：用于脏器损伤的检查

内镜检查：用于消化道出血的检查

动（静）脉造影：用于某些血管出血的检查

二、治疗

1、保持呼吸道通畅，早期予氧疗。对有严重休克和循环衰竭的患者，还应该进行气管插管,

并给予机械通气。

2、尽快纠正或去除引起休克的原因。如创伤制动、大出血止血。

3、及早建立静脉通路，维持血压。

4、安静、禁食、减少搬动，并注意保温。

5、积极补充血容量：这是抗休克的基本措施。

大量快速补液。对严重休克，应该迅速输入1〜2L的等渗平衡盐溶液，随后最好补充

经交叉配合的血液。（1）在没有通过中心静脉插管或肺动脉插管进行检测的情况卜，根据以

下临床指标来掌握治疗，即尿量需达到0.5〜1.0ml/（kg.h）,正常心率，正常血压，毛细血管

充盈良好，知觉正常；（2）在有中心静脉插管或肺动脉插管进行检测的情况下，结合中心静

脉压的测定指导补液量。

6、血管活性药物：若血容量补足血压仍不回升，应选用血管活性药物维持血压，如多巴安

l-20ug/kg/分静脉点滴；阿拉明以5-10mg/100ml按20-40滴/分静脉点滴。

7、纠正酸碱平衡失调：

轻度酸中度常可缓解而不需再用碱性药。中、重度酸中毒需用碱性药物。用药前需保证

呼吸功能的正常，以免引起C02潴留和继发呼吸性酸中毒。

8、原发病治疗：

①某些脏器损伤（如脾破裂等），在血压稳定后或初步回升后需进行手术治疗。

②胃、十二指肠溃疡出血，治疗的重点在制酸剂的使用。

③门脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血，治疗的重点在降低门脉压，并可配合内

镜下止血。

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第四节过敏性休克

一、诊断与鉴别

过敏性休克的诊断主要依靠于临床的症状及体征。

诊断要领：有致敏原、起病迅速、多个系统器官受损。

鉴别：

1.血管迷走神经性晕厥(Vasovagalcollapse)

表现有面色苍白、心动过缓、不伴有瘙痒、尊麻疹及血管性水肿。

2.遗传性血管性水肿症(Hereditaryangioedema)(,

六、治疗

1.治疗措施概括为四个方面：

(1)紧急的基础生命支持。

(2)针对炎性介质的特异性药物治疗。

(3)确定并消除致敏因素。

(4)救治后的连续观察不得少于24小时。

2.具体治疗措施

(1)保持气道充分开放且为病人提供充分的供氧。

(2)应用肾上腺素以减少循环介质的血流动力学作用及降低介质的合成。

①对轻、中度反应者，给予1:1000稀释的肾上腺素0.3~0.5ml皮下注射。每10~20分钟可重

复一次。

②对严重反应伴低血压者。

a.给予病人液体复苏。

b.给予病人肾上腺素0.5~5ug/min持续静脉点滴或用10ml盐水稀释的1:1000的肾上腺素

0.1~0.2ml静脉注射。

c.应用舒喘灵喷雾剂治疗支气管痉挛。

d.应用皮质类固醇、氨茶碱和抗组织胺作为二线药物，Hi受体阻断剂盐酸苯海拉明，出受

体阻断剂雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。

e.若持续低血压，给病人补液并给予去甲肾上腺素。

f.若病人心搏呼吸骤停，应立即就地进行心肺复苏。

第三章循环系统

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第一节急性冠脉综合征(ACS)

治疗

1.ACS的处理对策

(1)ST段抬高的ACSo

首选开通梗塞相关血管，实现再灌注治疗，达到TIM1HI级血流，最大程度挽救心肌，

避免形成Q波性心肌梗塞。

(2)ST段不抬高的ACS

关键在于抗栓治疗。避免形成ST段抬高的ACSo

2.ST段抬高的ACS的治疗

(1)再灌注治疗

①溶检治疗：无条件行PTCA者应在无溶栓禁忌症的条件下，尽快溶栓治疗，静脉滴

注尿激醐、链激酶或rt-PA。

②急诊PCI治疗：有条件者应尽快行直接PTCA或直接PTCA加支架术。不能充分灌

注者，有条件者可加用血小板膜糖蛋白njnia受体拮抗剂。

③联合PCI治疗：应用半量溶栓剂+阿昔单抗，接着使PCI治疗。

④晚期PCI治疗：发病＞12小时的AMI行PCI治疗。

(2)缓解疼痛治疗：吗啡5mg皮下注射，或杜冷丁50mg肌注。

(3)抗心律失常治疗：一旦出现频发室性早搏或室速可给利多卡因50-100mg静注。

室颤立即电除颤。缓慢心律失常用阿托品0.5-lmg静注。II度II型以上AVB伴血流动力学

障碍给临时起搏。

(4)抗休克治疗：血容量不足者补充血容量，适量用升压药，主动脉内气囊反搏治疗。

(5)抗心衰治疗：急性左心衰时亦用吗啡、速尿及血管扩张剂。梗死24小时内洋地黄

类慎用。

(6)抗栓治疗(见ST段不抬高ACS的处理)

3.ST段不抬高的ACS的治疗

(1)住CCU病房，监护心律、心率、血压、脉搏、呼吸等。

(2)进行危险分层。

(3)不主张溶栓治疗。

(4)积极抗栓治疗。

①抗血小板：阿斯匹林：80-320mg/天。

氯毗格雷：建议ACS病人使用氯毗格雷9-12个月，该药与血小板膜糖

蛋白Hb/IHa、受体拮抗剂或阿斯匹林联用效果更佳。首剂

300mg,以后为75mg/天。

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血小板膜糖蛋自Hb/IHa受体拮抗剂：可改善预后，对接受介入治疗的病人效果更明显。

如阿昔单抗、替罗非班等。

②抗凝：肝素：是PCI及支架术中和术后的常用抗凝药之一。

低分子肝素：疗效安全可靠。

直接凝血酶抑制剂（DTI）：比肝素具有更大优势，如小蛭素、比伐卢定等。

（5）抗缺血治疗

①硝酸脂类

②B-受体阻滞剂

③钙拮抗剂

④血管紧张素转换酶抑制剂

（6）调脂治疗：早期应用他汀类药

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【附】急性心肌梗死的溶栓治疗

标准溶栓治疗仅适用于ST段抬高AMI患者。

一、溶栓治疗的时间窗

AMI发病12小时之内进行溶栓治疗可明显降低其病死率，而且溶栓治疗越早，临床收

益越大;对于发病时间在12〜24小时内患者仍有明显的胸痛症状，或此期间ST段抬高有动态

改变者(即抬高的ST段曾有短时间的恢复)仍可考虑溶栓治疗。

二、溶栓治疗的药物和使用剂量

1.尿激酶(urokinase,UK):该药无抗原性，近期内可重复使用。最佳剂量是150万U在

30分钟内静脉滴入，其2小时的血管再通率在60%左右。对于体重低于50公斤者，其使用剂

量也可减至100万〜12万U。

2.链激酶(streptokinase,SK):该药有抗原性，可引起寒颤、发烧、皮疹等过敏反应，亦可

引起低血压副作用，为预防过敏反应，可在使用前给予少量地塞米松等，对于有链球菌感染史

的患者，其效价减低。另外静脉注射SK后,体内会很快产生抗体，故该药近期内不能重复使用。

SK的使用剂量为150万U于60分钟内静脉滴入，其血管再通率约在60%左右,与尿激酶的疗

效相当。国内生产的重组链激酶(rSK),亦有抗原性，也需要注意有否过敏反应，使用原则同链

激酶。rSK使用剂量为150万U,于60分钟内静脉滴入,2小时内血管再通率约在60%〜70%,

略高于尿激酶。

3.组织型纤溶酶原激活剂(tissuetypeplasminogenactivator,tPA):应用最多的是基因重:组

纤溶酶原激活剂(rtPA),溶栓作用具有特异性，对全身纤维蛋白降解影响小。rtPA半衰期很短

仅5分钟，故需持续静脉滴注，国外推荐的剂量为100mg，先静脉推入10mg冲击量，然后在90

分钟内静脉滴入90mg,国内急性心肌梗死诊断治疗指南中推药使用50mg,即先静推8mg,然后

在90分钟内静脉滴入42mg。

三、溶栓治疗期间的辅助抗凝治疗

尿激酶和链激酶为非选择性的溶栓剂,溶栓治疗有效即血管再通的AMI患者，可于溶栓

治疗6〜12小时后开始给予低分子肝素皮下注射，以预防再次血栓形成。rPA为选择性的溶

栓剂，在溶栓治疗的前后均应给予充分的肝素治疗，使用方法为溶栓前先给予5000U肝素冲击

量,然后以lOOOU/h的肝素持续静脉滴注24〜48小时，以出血时间延长2倍为基准，加减静脉

滴注的肝素剂量。

四、溶栓治疗的适应证和禁忌证

1.溶栓治疗的适应证:⑴ST段抬高的AMI患者(诊断依据临床症状和心电图);(2)AMI发

病在12小时之内,对于在12〜24小时之内仍有持续性胸痛的患者或发病期间有短暂的胸痛

缓解或抬高的ST段短暂恢复正常的患者仍可考虑给予溶栓治疗。(3)于年龄＞75岁的AMI

患者，溶栓治疗增加脑出血的并发症,故是否溶栓治疗需权衡利弊，例如患者为广泛前壁AMI,

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具有很高心原性休克和死亡发生率，溶栓治疗获益大，在无条件行急诊介入治疗的情况下仍应

进行溶栓治疗。反之如果患者为下壁AMI,血液动力学稳定可不进行溶栓治疗。

2.溶栓治疗禁忌证：

绝对禁忌症

1.既往有出血性卒中,1年内其它卒中或脑血管事件

2.颅内肿瘤

3.近期（2-4W）活动性内脏出血（月经除外）

4.可疑性主动脉夹层

相对禁忌症

1.入院时高血压严重未控制（180/110）或严重慢性高血压病史

2.目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）或已存在出血倾向

3.近期（2—4周）创伤史包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心

肺复苏

4.近期（＜3W）外科大手术

5.近期（＜2W）在不能压迫部位的大血管穿刺

第二节急性心包填塞

一、诊断

1、具有心包填塞的三大特征。静脉压升高、血压下降、心脏大小正常而搏动减弱称为

Beck三联征

2、超声心动图证实有大量心包积液，并提示有心包填塞征。

3、立即心包穿刺放出适量液体后，临床症状显著好转。

二、鉴别诊断

1、巨大肺栓塞：表现为呼吸困难、紫绢、晕厥、心动过速、颈静脉怒张、血压下降，

X线胸片可接近正常；但血浆D一二聚体升高，动脉血氧分压下降，心电图有右室劳损表

现，超声心动图提示区域性右室收缩功能不全，无心包积液表现，肺动脉血管造影、MRL

螺旋CT检查发现栓子。

2、右室梗死：冠心病右室梗死休克时，颈静脉怒张，X线胸片有肺野清晰，易与急性

心包填塞混淆，但有缺血性心脏病证据胸痛史、心电图特征、动态性改变，心脏标记物检测

阳性。

三、治疗

1、静脉补液，使用肾上腺素或异丙肾上腺素维持血压。

2、心包穿刺放液，最好在超声引导下进行。

3、心包留置导管引流，在需要反复穿刺放液才能解除心包填塞时.，持续引流。

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4、外科心包切除，卜列情况考虑外科治疗：（1）穿刺放液不能改善心包填塞症状；（2）

心包放液后，反复再发心包填塞；（3）外伤性心包填塞；（4）心包肥厚，可能转为缩窄性心包

炎。

第三节急性左心衰竭

一、诊断及鉴别诊断

1.诊断：

（1）存在引起急性左心衰的因素。

（2）具有急性左心衰的临床特征（如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音及哮鸣音等）。

（3）有条件摄X胸片肺门影加大，肺水肿征象。

2.鉴别诊断：主要与支气管哮喘鉴别

鉴别项目支气管哮喘心原性哮喘

起病年龄儿童、青少年中老年人

病史哮喘反复发作，有过敏史，家族史心脏病史

有季节性（如春季）

季节性接触过敏原无季节性

诱因无心脏病体征，双肺满布哮鸣音，感染、过劳、心律失常

体检可有肺气肿征有基础心脏病体征，双肺满布湿罗

心脏正常，肺野清晰或有肺气肿征音及哮鸣音，有病理性S3

X线多正常肺瘀血、心脏增大征象

ECG氨茶磴、肾上腺皮质激素治疗有效多异常，左房、左室肥大，电轴左

偏等

治疗洋地黄，快速利尿剂，血管扩张剂，

吗啡

二、治疗

1.抢救措施

（1）体位：坐位/半坐位，双腿下垂，减少静脉回流

（2）给氧：

目的：提高并维持动脉血氧分压，消除呼吸困难

方法：一般鼻导管给氧。要求：①高流量氧气吸入（6、8L/min,纯氧则

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10~20ml/min)②去泡剂的应用：通过酒精(70-80%),使泡沫的表面张力降低

而破裂，痰液液化易咳出，有利于改善通气.③需要时使用呼吸机正压呼吸配

合充分氧疗。

(3)吗啡

用法：病情危急者3~5mg静脉推注，必要时间隔15min一次，可重复2~3次，

病情不十分危急者可5~10mg0

作用：(1)镇静，解除患者的焦虑状态：(2)减弱中枢交感冲动一扩张外周静

脉和小动脉，以减轻心脏前后负荷。

注意：高龄、严重肺部病变呼吸抑制、心动过缓、房室传导阻滞、昏迷者禁用。

(4)快速利尿

用法：吠塞米(速尿)20~40mg静注

作用：①减少血容量，减轻心脏前负荷；②扩张静脉，此作用早于利尿作用，

从而缓解肺水肿。

(5)氨茶磴

用法：0.25g+5~10%葡萄糖液20~40ml缓慢静推

作用：①解除支气管痉挛，减轻呼吸困难；②有微弱的正性肌力，扩血管，

利尿

(6)血管扩张剂

用法：①硝普钠6~12.5mg~25mg+5%~10%葡萄糖液200ml避光缓慢静滴。

起始20-40ug/min,每5min增加5ug/min,维持量300ug/min,病情缓解

后逐渐减量。

②硝酸甘油5~20mg+5%葡萄糖液200ml缓慢静滴，起始5~10ug/min,每5min

增加5Hg/min,至维持量50-100ug/min。

作用：心衰时交感神经兴奋，外周小动脉收缩，增加心脏后负荷，血管扩张

剂可减轻心脏负荷，从而增加心排血量。

(7)强心剂

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用法：选用快速作用的洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg+10%GS20ml缓慢

静注，2h后可重复使用半量。

作用：加强心肌收缩力，减慢心率

(8)轮流结扎四肢：减少静脉回流，降低前负荷。

2.消除诱因

3.治疗原发疾病

第四节高血压危象

一、定义

高血压危象(Hypertensivecrisis)是指血压过度升高,舒张压超过16kPa(120mmHg)的严重

临床状态。分为两型：高血压危症和高血压急症。

高血压危症：血压急性升高的同时伴有新近发生的或急性进行性严重靶器官损害和衰

竭，包括急进恶化性高血压、高血压脑病、脑血栓栓塞、颅内出血、急性主动脉夹层、急性

左心衰竭、肺水肿、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、子痫、先兆子痫、嗜倍细胞瘤、肾功

能衰竭、围手术期高血压等。

高血压急症：血压急性升高的同时，不伴有新近发生的或进行性严重靶器官损害的并发

症，仅伴有轻微头痛、鼻出血、非典型头痛和肉眼血尿，病程通常为几天或几周。

二、治疗

(一)高血压危症的治疗

治疗H的是尽快使血压降至足以阻止脑心肾等靶器官的进行性损害，且不导致重要器官

灌注不足的水平。

1.住重症监护病房

2.去除导致诱因，了解靶器官功能状况

3.静脉给予降压药最为适宜，开始48小时内使舒张压不要降至13.3kPa(100mmHg)以下，

收缩压不低于21.3kPa(160mmHg)或平均动脉压不低于16kPa(120mmHg),不要使平均动脉

压降低大于开始时25%,避免血压下降过快、过猛，而加重心、脑和肾脏缺血

4.降压过程中应严密观察靶器官功能状况如神经系统的症状和体征，胸部疼痛加重等，

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定期采血监测内环境情况注意水、电解质、酸碱平衡情况及肝肾功能，有无糖尿病，心肌酶

是否增高等，计算单位时间的出入量

5.急性主动脉夹层分离不论是否手术，均要求将收缩压迅速降至13.3—15.96kPa(100

-120mmHg)水平、

6.药物的选择：①一般将硝普钠作为首选药物，硝普钠对合并有心衰的高血压患者尤其

有效；②硝酸甘油和B-阻滞剂对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效；③速尿最适合应

用于有心、肾功能不全和高血压脑病的病人：④嗜倍细胞瘤可用a-阻滞剂如酚妥拉明和p-

阻滞剂倍他乐克；⑤子痫病人可选静脉用阴苯达嗪或加用硫酸镁；⑥舌下嚼服、含服快速起

效的钙通道拮抗剂如硝苯地平可增加发生心脏事件的风险，血压下降的速度和程度不易控

制，现不推荐常规使用。

(二)高血压急症的治疗

①多需联合用药，没有进行性靶器官损害的患者，首先安置于安静舒适的地方，数分钟

后复测血压，如果血压仍然保持很高，可用静脉给药治疗，但多不必要。

②可先给予口服药治疗，如血压不再严重升高，则建议患者近期复查。

③曾经用过抗高血压药物的患者可能对另外的治疗很敏感，在此类病人以及那些既往有

脑血管或冠状动脉疾病、或高龄、或伴低血容量的患者应减少钙拮抗剂或a阻断剂的剂量，

血压稳定后改用长效制剂。

第五节高血压脑病

1.一般治疗

宜安静卧床休息，避免精神紧张、情绪激动和烦躁不安。清淡饮食，要注意水、电解质

平衡，不可过多摄人食盐及含酪胺的食物。

2.药物治疗

①降低血压：要求在数分钟〜1小时内使血压下降。血压降低多少为宜，应根据患者原

有基础血压而定。原有高血压者舒张压降至110mmHg以下，原血压正常者舒张压降至V

80mmHg,原则上是静脉给药，应选用作用快、无中枢抑制作用及毒性小的药物，如硝普钠、

乌拉地尔等，血压下降后维持1〜2周，此时脑血管的自动调节即可适应。此外，对于子痫

患者，应迅速分娩，分娩后高血压脑病症候群通常能很快好转。

②控制脑水肿，降低颅内压：以防发生不可逆脑损害，在应用降血压药同时用降低颅内

压的药物：20%甘露醇、速尿、地塞米松、10%复方甘油或20%人体白蛋白等。

③控制抽搐：可选用安定10〜20mg静脉缓慢注射，亦可用苯妥英钠作为安定控制发

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作后的维持用药，或用于己出现呼吸抑制者，或用水合氯醛灌肠。抽搐停止1〜2天后可改

用口服苯妥英钠或卡马西平维持2〜3个月，以防复发。

第六节急性主动脉夹层分离

一、临床表现

1.疼痛突发剧烈疼痛，疼痛一开始即达高峰，呈难以忍受的搏动样、刀割样、撕裂

样剧痛。疼痛部位可在前肠、胸背部、上腹、腰部。如有转移性疼痛，提示夹层动脉分离进

一步向远端延伸。疼痛可反复发作，每次发作，提示有新的撕裂。常伴大汗淋漓、恶心、呕

吐、晕厥。

2.休克患者出现面色苍白，烦燥不安，四肢湿冷，呼吸急促，脉搏快而弱。血压改

变与休克不平行，血压升高，正常或仅轻度降低。

3.血肿对邻近组织的压迫

（1）压迫颈部交感神经：出现Horner综合征（被压侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内

陷，同侧额部与胸壁无汗、少汗）。

（2）压迫喉返神经：声音嘶哑。

（3）压迫支气管：呼吸困难、咯血。

（4）压迫上腔静脉：出现上腔静脉压迫综合征（头面部、颈部及上肢水肿，胸前部淤

血及静脉曲张、头昏、头痛或眩晕）。

4、夹层分离波及主动脉分支

（1）波及主动脉根部：出现主动脉瓣关闭不全的体征，呈动脉瓣听诊区突然出现舒张

期杂音或伴收缩期杂音，出现水冲脉、股动态枪击音、毛细血管搏动等周围血管征，并可发

生急性左心衰。

（2）夹层分离波及冠状动脉引起冠脉供血不足、心肌梗死。破入心包腔，出现急性心

包填塞、猝死。

（3）夹层分离波及头颈部动脉，出现头晕、晕厥，语言、运动及意识障碍等神经系统

障碍。

（4）夹层波及某一肢体动脉，相应部位的脉搏及血压可减弱或消失，皮温降低。

（5）夹层分离皮及肾动脉，有剧烈腰痛、急性肾衰竭。

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（6）夹层分离波及肠系膜动脉：可有急腹症表现或呕血、黑便。

二、实验室检查

I.心电图：常无明显异常，或伴左心室肥厚、劳损表现。累及冠脉，出现心肌缺血、

心肌梗死表现，心包积血时有心包炎表现。

2.胸部X线特点：上纵隔影增宽，主动脉增宽延伸；主动脉弓局部隆起；主动脉内膜

钙化影。

3.超声心动图：经胸超声探查及经食管超声探查法能满意显示升主动脉、主动脉弓及

其分支，降主动脉的影像。①升主动脉增宽；直径240mm；②主动脉壁增宽，分为两层，

夹层外壁较内壁增厚，外壁搏动减弱，内壁呈飘带样运动；③主动脉瓣关闭不全；④心包积

液或胸腔积液。

4.CT：显示病变主动脉扩张，内膜钙化灶向中央移位，内膜游离片存在，对辨别真

假腔及有无血栓存在，具特异性诊断价值。

5.MRI：能清楚显示内膜撕裂部位及内膜分离范围，通过各时相辨别真腔及假腔，腔

内有无血栓形成，及真假腔内血流情况，具有较高敏感性及特异性。

6.主动脉造影：能证实内膜撕裂的出入口，明确主动脉分支和主动脉瓣受累情况，估

计主动脉瓣关闭不全的程度。

三、诊断

1.病史：本病多见于男性，发病年龄多在50岁以匕多数有高血压或动脉粥样硬化

病史。

2.有突然发作的上述特殊临床症、体征。

3.结合胸片、超声波检查、CT-MRI检查，诊断率可达100%。

4.根据血管受累情况，作出分型诊断。

四、鉴别诊断

1、急性心肌梗死：两者都可表现为剧烈胸、背部疼痛，急性心肌梗死的疼痛一般为逐

渐增剧，而急性主动脉夹层一开始即呈剧烈撕裂样疼痛。急性心肌梗死心电图及心肌酶谱有

相应改变，但主动脉夹层累及冠状动脉时也可并发心肌梗死。X线、超声心动图、CT、MRI

检查有助于急性主动脉夹层的诊断。

2、肺梗死：临床可表现为突发剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，类似主动脉夹层的

症状。血浆D一二聚体检测、X线胸片、CT有助于鉴别。

3、急腹症：主动脉夹层分离到腹主动脉或其大分支时可产生各种急腹症临床表现，需

与肠系膜动脉栓塞、急性胰腺炎、急性胆绞痛、肾绞痛、消化性溃汤穿孔、肠梗阻鉴别。可

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行超声多普勒、CT主动脉造影明确诊断。

五、治疗

急救原则：迅速止痛，减慢心率，降低血压，降低心肌收缩力，明确诊断，及时手术。

(1)严格卧床休息，监测生命体征、心电图、CVP、尿量等。

(2)立即止痛，减慢心率，降低心肌收缩力，降低血压。

①止痛：哌替咤50mg肌注，或吗啡3~5mg静脉注射。

②减慢心率，降低心肌收缩力：应用B受体阻滞剂a.艾司洛尔，先给负荷量0.5mg/

(kg.min),Imin后改为维持量0.05mg/(kg.min),4min后视需要渐递增至最大量0.2mg/

(kg.min)ob.普蔡洛尔5Momg,3次/日。C.美托洛尔25mg,2次/日，心率维持在60-80

次/分为宜。

③降压：a.硝普钠：开始0.3~0.5ug/(kg.min),渐增加剂量，最大剂量5ug/(kg.min),

血压控制予收缩压100~120mmHg为宜，用药不超过72小时，肾功能不全慎用。b.血管紧

张素转换酶抑制剂：卡托普利12.5~25mg,2~3次/日，或雅施达4mg,1次/日。c.钙离子拮

抗剂：硝苯地平10mg舌下含服，以后5~10mg,2~3次/天，维拉帕米40mg,3次/天。d.禁用

直接血管扩张剂如明苯达嗪、二氮嗪等，以避免增加液压切力使夹层分离延伸。

(3)有休克者，抗休克治疗，静脉输全血、血浆或液体，血压明显低于正常时;可使用

升压药如间羟胺、多巴胺。

(4)处理心包填塞。

(5)手术治疗有下列情况应行手术治疗①主动脉夹层分离发生在升主动脉；②主动脉大

分支有阻塞；③伴有明显主动脉瓣关闭不全；④有心脏填塞或左侧胸腔积液；⑤药物治疗后

病变仍继续发展。

第七节晕厥

一、分类

心源性病因

•器质性心脏病或心肺疾病(主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、肺动脉狭窄、心房粘液瘤、

主动脉壁夹层形成、急性心肌梗死、心包填塞、阻塞性心肌病)

•心律失常(心动过速、心动过缓)

•神经介导性晕厥综合征(包括神经心源性或血管迷走性晕厥、颈动脉窦性晕厥及情

境性晕厥)

•直立性(或体位性)低血压

代谢性病因

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•低氧血症

•低血糖

,过度通气

精神性病因

•躯体化形式障碍

•歇斯底里

•惊慌

神经性病因

•发作性疾病

•短暂缺血发作

•锁骨下动脉盗血综合征

•正常颅压性脑积水

二、诊断

《一）诊断程序（如图5所示）

晕厥

病史、体检、卧立位血压、心电图

明确诊断提小诊断）不明单因

包括：包括：

■神经介导的反射性晕厥•心瓣膜病

・直立性低血压晕厥•心肌病

・老年人药源性晕厥・心房黏液瘤

•仰卧位低血压综合征•肺动脉栓塞

•某些心电图已显示的・发络型先天性心脏病

严重心律失常或急性•神经系统疾病

冠状动脉综合征•家庭遗传性晕厥或猝

死的病史

•某些心电图提示心律

失常晕厥

・颈动脉窦晕厥

・锁骨下动脉盗血综合征

|特殊检查

心脏超声、

24小时动态心电图、

心导管、

偶尔发生

肺V/Q扫描、

CT、MRL

心脏电生理等检查・颈动脉窦按摩

（＞40岁病人）

•直立倾斜试验

・植入性心电记

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录器（ILT）

•ATP试验

・精神病学评估

随访

不明确

明确

图5晕厥的诊断程序

（二）诊断步骤（如图6所示）

图6晕厥的诊断步骤

附：

1.卧位和立位血压测定

病人仰卧5分钟，测血压。病人站立1分钟、3分钟时分别测血压，如血压有继续下降

趋势则应继续测血压，如病人有症状不能继续站立，则记录立位时最低收缩压。诊断标准：

立位比卧位时收缩压下降220mmHg或收缩压下降至90mmHg以下。

2.颈动脉窦按摩试验

①禁忌症：A、有TIA或脑卒中病史者；B、轻按颈动脉搏动减弱或听诊有杂音提示颈

动脉狭窄者；C、颈动脉B超显示显著颈动脉狭窄者；D、严重冠心病者。

②操作方案：病人平卧位，在环状软骨水平，右侧胸锁乳突肌前缘颈动脉搏动处对右颈

动脉用力按摩不超过5秒，如果没有阳性反应，1~2分钟后对左颈动脉做相同时间的按摩。

如果出现心脏抑制反应（心脏停搏），静脉注射阿托器Img后重复进行按摩，以评估血管抑

制性反应的成份大小。试验时连续心电和连续无创伤性血压监测。

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③诊断标准：即颈动脉窦过敏：按摩过程中或按摩后立即出现心脏停搏23s和（或）

收缩压下降》50mmHg。

3.直立倾斜试验

目的：明确晕厥原因是否心血管系统的植物神经功能紊乱引起的心血管神经性晕

厥（包括血管减压性晕厥，心脏抑制性晕厥和混合性晕厥三个亚型）。

适应证

•复发件晕厥或单次晕厥发作伴外伤或机动车事故或高风险职业者（如：飞行员、外科医

生、商用交通工具驾驶员），并无器质性心血管疾病的证据;或者虽然患有器质性心血管疾病，

但通过诊断试验已除外其他原因的晕厥

•由运动诱发或与运动相伴的晕厥

•特异性病因已明确（如：心搏暂停、重度房室传导阻滞）但易发生神经心源性晕厥并可

能影响其治疗的患者，需进行一步检查

禁忌证

•伴严重左室流出性阻塞性晕厥（如：主动脉狭窄）

•有严重二尖瓣狭窄的晕厥

•有严重冠脉起始部病变的晕厥

•有严重脑血管疾病的晕厥

判断标准：

（1）舒张压W6.65Kpa（50mmHg）,收缩压W9.3Kpa（70.7mmHg）或平均压下

降20%；（2）心率下降270%和/或心脏停搏25秒（3）出现头晕，恶心,

呕吐，面色苍白，冷汗，黑蒙，耳鸣，严重时晕倒。

（4）其中一点存在即为阳性。

操作步骤：

1、基础倾斜试验：

（1）检查前一周内停用任何血管活性药物或影响心脏除极和复极的药物；（2）

受试者上午空腹；

（3）受试者平卧于试验床上，连接心电监护和手动无创电子血压计，安置并启

动动态心电图记录盒；

（4）患者平卧休息30分钟后，借助专用倾斜床或摄片床，将受检者头高足低，

以6度/秒的速度将床倾斜至60-80度的位置；（5）观察30-45分钟；（6）

测定试验前平卧位和倾斜后每2分钟的心率，心律，血压，此间出现的血

压，心率下降达到标准或相应的临床表现则为阳性。

2、异丙肾上腺素一倾斜试验

（1）当上述方法阴性时，建立静脉通道，取0.5mg异丙肾上腺素，加入200ml

生理盐水中，以16滴/分的速度静滴；（2）滴注中心率超过120次/分或出

现阳性反应时应立即换为空白生理盐水溶液；（3）如滴注5分钟后无反应，

则重复基础倾斜试验全过程；（4）判断标准同前。

治疗：口服B受体阻滞剂1月后复查倾斜试验。

4.ATP试验

对不明原因晕厥的病人在做了各种检查后仍未明确原因时作为最后一个程序可考虑做

ATP试验。心电监护下快速静注ATP20mg。阳性反应：发生心室停搏等于或大于6s或AVB

大于10s。意义：提示间歇性AVB。

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三.治疗

1.反射性晕厥的治疗

血管迷走抑制性晕厥发作时最简单的治疗就是采取平卧位，症状往往迅速改善，若发作

由心动过缓或房室传导阻滞引起者安置起搏器可预防晕厥，若以外周血管扩张、血压下降为

主而无心率减慢者起搏器不能预防晕厥，现己证实B受体阻滞剂如美多心安可以有效预防血

管迷走抑制性晕厥。其他可能有效的治疗措施还包括抗胆碱能药物，双异丙比胺、茶碱、2

羟色胺拮抗剂、扩容等等。其他各种反射导致的反射性晕厥的治疗应个体化，有研究提示在

易诱发晕厥的行为前给予抗胆碱能药物如阿托品可预防晕厥发作。

2.心脏源性晕厥的治疗

（1）由血流受阻导致的晕厥通常需手术治疗解除梗阻，如主动脉瓣狭窄者行瓣膜置换

术，由心动过缓导致晕厥者均需安置心脏起搏器，快慢综合征者须在安置起搏器后再用抗心

律失常药物处理快速心律失常，持续的室性或室上性心动过速均可用抗心律失常药物治疗。

（2）当怀疑晕厥为药物所致时应立即停药，若怀疑或证实为扭转室速导致晕厥，应注

意纠正电解质紊乱，了解基础心脏病的情况，静脉内补钾补镁，必要时需用异丙肾上腺素或

临时起搏稳定心率

（3）射频消融术现己成为阵发性室上性心动过速的重要治疗方法，消融房室旁道或改良房

室结可根治房室折返性和房室结折返性心动过速，射频消融术还可治疗部分室性心动过速，

埋藏式自动心脏复律除颤器是治疗阵发性室速等的有效方法，可防止猝死发生。

第八节严重心律失常

・、室性心动过速

（一）确定是否为室速：依据心电图表现，必要时行心电