泌尿系结石尿石症

关于泌尿系结石尿石症一、概述●尿石症是泌尿系统各部位结石病的总称，是泌尿系统的常见病。根据结石所在部位的不同，分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。

●结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉入输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。●其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。●“砂淋”、”石淋”第2页,共48页，2024年2月25日，星期天第3页,共48页，2024年2月25日，星期天二、结石形成机制●Randall肾钙化斑学说

1937年Randall根据尸体解剖结果提出在肾乳头的钙化斑块上可以引起草酸钙、磷酸钙和尿酸结晶的沉淀。

肾实质内钙化物质的沉淀经淋巴系统清除至肾乳头，形成Randall斑（钙化斑），在表面黏膜脱落后，与尿接触即形成结石。第4页,共48页，2024年2月25日，星期天二、结石形成机制●过饱和结晶学说

当尿液中某些成分的浓度达到溶度积时，即达到饱和。尿液继续浓缩，即进入过饱和的亚稳定区。此时尿液虽已过饱和，但不能形成结晶。只有达到形成积时，即进入过饱和的不稳定区，才会自发形成结晶。过饱和的不稳定区过饱和的亚稳定区不饱和区形成积溶度积第5页,共48页，2024年2月25日，星期天二、结石形成机制●抑制剂学说●基质学说●促进剂学说第6页,共48页，2024年2月25日，星期天三、结石的流行病学●性别和年龄

男女比例约为3：1发病年龄高峰在25~40岁之间●种族

有色人种比白人患尿结石的少第7页,共48页，2024年2月25日，星期天三、结石的流行病学●地理、环境和气候

南方（湿热多雨），尿石症最为常见，北方10-15%

●营养蛋白、精制糖摄入越高，肾结石发病率越高蛋白摄入过少膀胱结石第8页,共48页，2024年2月25日，星期天三、结石的流行病学●水分摄入

大量饮水使尿液稀释，减少尿中晶体形成

水的硬度与结石关系？●疾病甲状旁腺功能亢进高尿酸血症截瘫UPJO尿路感染：尿素酶药物：磺胺类、Vit-D、Vit-C尿路异物第9页,共48页，2024年2月25日，星期天四、结石的成分与性质●草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状。（70~80%）●磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分层状，常形成鹿角状结石。（5~10%）●尿酸结石：X片上常不能显示。（5~10%）●其他：胱氨酸、黄嘌呤、碳酸盐等。第10页,共48页，2024年2月25日，星期天五、结石病理生理●直接损伤●梗阻●感染●恶性变结石

梗阻感染粘膜损伤、出血、息肉、癌变肾盂肾炎、肾周脓肿、肾积脓、肾周围炎尿潴留肾积水肾功能受损第11页,共48页，2024年2月25日，星期天第12页,共48页，2024年2月25日，星期天本病多由邪热煎熬水液，膀胱气化不利而成,病位在肾、膀胱和溺窍。

1.饮食所伤素食肥甘厚味或辛辣炙博，或饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，蕴结下焦，煎熬尿液，结为砂石。

2.肾气虚损肾虚膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，湿热下注,蕴结肾与膀胱，煎熬尿液，结为砂石。病因病机第13页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现●疼痛

肾绞痛腰腹部钝痛放射痛●血尿第14页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现肾结石和输尿管结石常表现为腰部或腹部疼痛。轻则感腰部酸胀或不适，重则呈严重的刀割样疼痛，这种疼痛似乎极少有人能够忍受，医生称之为肾绞痛。常突然发作，疼痛常向下腹部、腹股沟、股内侧放射，女性则放射至阴唇部位。绞痛发作时，病人常表情痛苦异常，双手紧压腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滚，呻吟不已，大汗淋漓。发作常持续数小时，但亦可数分钟即自行缓解。同时多伴恶心、呕吐和血尿，有时自排尿开始到结束都能看见肉眼血尿，尿液呈鲜红色、茶叶水色或洗肉水色，但多数血尿只能在显微镜下发现。

第15页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现●恶心呕吐（急、慢性梗阻）

●并发症肾积脓感染性休克梗阻肾功能不全第16页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现下尿路结石●膀胱结石●尿道结石第17页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现膀胱结石常表现为排尿中断和排尿疼痛。疼痛为下腹部和会阴部钝痛，亦可为明显或剧烈疼痛，排尿终末时疼痛加剧，同时可伴终末血尿。患者常欲卧位以求疼痛缓解。结石若嵌于膀胱颈口，则出现明显排尿困难，亦可排尿中断或发生急性尿潴留，患者必须改变体位或摇晃身体，才能继续排尿，此时突然发生剧痛，可放射至阴茎、阴茎头和会阴部。小儿膀胱结石患者，当结石嵌顿时，常疼痛难忍，大汗淋漓，大声哭叫，用手牵拉或搓揉阴茎或用手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。第18页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现尿道结石表现为排尿困难，呈滴沥状，有时出现尿流中断及尿潴留。排尿时有明显的疼痛，而且放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。阴茎部结石在疼痛部位可摸到肿块，用力排尿有时可将结石排出。并发感染者尿道有脓性分泌物。女性尿道憩室结石，常有尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿第19页,共48页，2024年2月25日，星期天六、泌尿系结石的临床表现输尿管下尿路结石明显症状还有：下腹部隐痛，有强烈便意，却无便排出。这是因为结石体堵塞输尿管与膀胱交接处后，引起的神经并发假象。这种感觉在膀胱充盈，输尿管扩张，缓解结石阻塞后可消失。但随着尿液排出，输尿管收缩，栓塞再次形成后会再次出现。当栓塞形成后，导致肾盂积液形成。可引发明显肾绞痛。

第20页,共48页，2024年2月25日，星期天七、泌尿系结石的检查●实验室检查三大常规尿培养肾功能：Cr、BUN第21页,共48页，2024年2月25日，星期天●影像学检查B超：能发现肾结石、肾有无积水，尤其能发现可透X线的阴性结石

钙化与结石？结石与肾之间的关系？结石对肾的影响？只能作为一种辅助或筛选检查第22页,共48页，2024年2月25日，星期天泌尿系结石X线诊断三步曲●KUB●IVP●逆行造影第23页,共48页，2024年2月25日，星期天●KUB确定结石的存在、特点及解剖形态能发现90~95%以上的结石第24页,共48页，2024年2月25日，星期天KUB第25页,共48页，2024年2月25日，星期天●IVP进一步确认结石与尿路的关系、肾功能、有无尿路异常等20%甘露醇、番泻叶复方泛影普胺肾功能不全者，慎用第26页,共48页，2024年2月25日，星期天IVP第27页,共48页，2024年2月25日，星期天●逆行造影IVP不满意进一步明确病变部位、原因第28页,共48页，2024年2月25日，星期天逆行造影第29页,共48页，2024年2月25日，星期天八、泌尿系结石的诊断●尿石症的诊断原则

1.尿石存在的诊断（症状、体征、实验室检查、影像学资料）

2.尿石并发症的诊断

3.尿石病因的诊断

●尿石症的鉴别诊断

急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症、异位妊娠、卵巢囊肿等第30页,共48页，2024年2月25日，星期天胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，莫非征阳性。经腹部x线、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。急性阑尾炎主要表现为转移性右下腹痛。麦氏点压痛明显，可有反跳痛或肌紧张，疼痛不放射至下腹及会阴部，经腹部x线和B超检查即可鉴别。宫外孕主要表现为月经过期，或近期有不规则阴道出血。疼痛多发生于下腹部，可伴有会阴部重垂感，局部体征以下腹耻骨上最明显，阴道内诊、后穹隆穿刺、妊娠实验及B超检查可明确诊断。临床上可见尿石症与宫外孕同时存在，需特别注意。鉴别诊断第31页,共48页，2024年2月25日，星期天九、泌尿系结石的治疗●中医辨证内治适合于结石横径小于1CM且表面光滑、无肾功能损害的结石。

第32页,共48页，2024年2月25日，星期天证候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛小便混赤，或为血尿；可伴恶寒发热，口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿，通淋排石。

方药：三金排石汤加减。湿热蕴结证第33页,共48页，2024年2月25日，星期天【名家验方】三金排石汤（印会河医师方）海金沙60g，金钱草60g，鸡内金12g，石苇12g，冬葵子9g，滑石（包）15g，车前子（包）12g。第34页,共48页，2024年2月25日，星期天证候：腰腹或小腹胀痛、隐痛或绞痛，疼痛向外阴部或大腿内侧放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌质暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。

治法：理气活血，通淋排石。

方药：金铃子散合石韦散加减。气血瘀滞证第35页,共48页，2024年2月25日，星期天【石韦散】【来源】《外台秘要》

【组成】通草、石韦、王不留行、滑石、甘草、

当归、白术、瞿麦、芍药、冬葵子【功用】清热利水，活血通淋。【主治】膀胱有热，致患石淋、劳淋、热淋，小便不利，淋沥频数，胞中满急，脐腹疼痛。

第36页,共48页，2024年2月25日，星期天证候：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，尿少或频数不爽；伴精神不振，疲乏无力，或面部轻度浮肿；舌质淡，苔薄，脉细无力。

治法：温补肾阳，通淋排石。

方药：济生肾气丸加减。酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲。肾气不足证第37页,共48页，2024年2月25日，星期天●急性肾绞痛

强痛定，0.1g，im/杜冷丁，0.05~0.075g，im阿托品，0.5g，im消炎痛，50mg，肛门给药黄体酮，20~40mg，im硝苯地平，10mg，舌下含服穴位注射，承山多补液，配合α-受体阻滞剂（哈乐）

第38页,共48页，2024年2月25日，星期天●ESWL（体外冲击波碎石）(Extracorporealshockwavelithotripsy)

适应症：直径≤2.5cm，肾、输尿管上段结石；直径＞2.5cm，碎石前最好放置D-J管；输尿管下端结石现主张应用URL禁忌症：结石下端尿路梗阻、急性尿路感染、肾功能中重度不全、妊娠、凝血机制障碍、严重的心脑血管疾病。

第39页,共48页，2024年2月25日，星期天ESWL

第40页,共48页，2024年2月25日，星期天第41页,共48页，2024年2月25日，星期天●ESWL

并发症：①石街形成：较大结石碎块堵塞输尿管；大量细小结石碎片排出过快；②出血：血尿、肾实质及肾周出血③感染性结石，由于结石内细菌播散，引起尿路感染、菌血症

第42页,共48页，2024年2月25日，星期天泌尿系结石的治疗●内镜治疗

MPCNL：微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimallyinvasivepercutanenephrolithotomy)。

URL：[经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscoperecessivelithotrity,)]。第43页,共48页，2024年2月25日，星期天泌尿系结石的治疗●开放性手术