危重病人病情观察及护理

关于危重病人病情观察及护理2一、病情观察的概念及意义二、观察与护理对护士的要求三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容五、危重病人护理要点

学习内容第2页,共74页，2024年2月25日，星期天3危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命第3页,共74页，2024年2月25日，星期天4一.病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性、连续性第4页,共74页，2024年2月25日，星期天5及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间病情观察的意义第5页,共74页，2024年2月25日，星期天6二、观察与护理对护士的要求1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

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利用感觉器官观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。（一）直接观察法三、病情观察的基本方法第7页,共74页，2024年2月25日，星期天8浅部触诊法深部触诊法第8页,共74页，2024年2月25日，星期天9（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。第9页,共74页，2024年2月25日，星期天10辅助工具第10页,共74页，2024年2月25日，星期天11四、病情观察的内容1.一般情况的观察；2.特殊系统的观察；3.心理状态的观察；4.特殊检查或药物治疗的观察。第11页,共74页，2024年2月25日，星期天12

(1)发育与体型（2）饮食与营养（3）面容与表情（4）体位（5）姿势与步态（6）睡眠

（一）、一般情况的观察第12页,共74页，2024年2月25日，星期天13（一）、一般情况的观察（7）皮肤与粘膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第13页,共74页，2024年2月25日，星期天14（8）呕吐物物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。（9）引流液注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。第14页,共74页，2024年2月25日，星期天15（二）特殊系统的观察第15页,共74页，2024年2月25日，星期天161、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。第16页,共74页，2024年2月25日，星期天17意识障碍

嗜睡

意识模糊

昏睡

昏迷浅昏迷深昏迷第17页,共74页，2024年2月25日，星期天18嗜睡

程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；

停止刺激后又入睡。第18页,共74页，2024年2月25日，星期天19

较嗜睡深的一种意识障碍；思维和语言不连贯；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊第19页,共74页，2024年2月25日，星期天20昏睡

病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。第20页,共74页，2024年2月25日，星期天21浅昏迷

意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球运动可存在；

BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。第21页,共74页，2024年2月25日，星期天22深昏迷

意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；

BP、P、R有改变，大小便异常。第22页,共74页，2024年2月25日，星期天

睁眼反应

自动睁眼4

呼唤睁眼3

刺激睁眼2

任何刺激不睁眼1

语言反应

对人物、时间、地点定向准确5

不能准确回答以上问题4

胡言乱语、用词不当3

能发出无法理解的声音2

无语言能力1

运动反应

能按指令动作6

对刺痛能定位5

对刺痛能躲避4

刺痛时肢体屈曲3

刺痛时肢体过伸2

对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)

项目状态分数第23页,共74页，2024年2月25日，星期天24GCS评分

总分范围是3-15分，表示意识障碍由深变浅，正常是15分，13-14分轻度昏迷预后最好，9-12分重度昏迷，预后良好，3-8分深度昏迷，预后最差。第24页,共74页，2024年2月25日，星期天252）、瞳孔的观察

瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应第25页,共74页，2024年2月25日，星期天26瞳孔的大小与对称性

正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；第26页,共74页，2024年2月25日，星期天27瞳孔的形状

正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连第27页,共74页，2024年2月25日，星期天28瞳孔的对光反应

正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷第28页,共74页，2024年2月25日，星期天292、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。

HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。第29页,共74页，2024年2月25日，星期天302）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。正常心电图表现如下：第30页,共74页，2024年2月25日，星期天31房颤

第31页,共74页，2024年2月25日，星期天32房性早搏房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒。第32页,共74页，2024年2月25日，星期天33提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。第33页,共74页，2024年2月25日，星期天34室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律第34页,共74页，2024年2月25日，星期天353）脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。第35页,共74页，2024年2月25日，星期天36脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。第36页,共74页，2024年2月25日，星期天373）脉搏：B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，常见于心包积液、缩窄性心包炎。第37页,共74页，2024年2月25日，星期天384）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg

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5)中心静脉压/CVP：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。

第39页,共74页，2024年2月25日，星期天40CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。第40页,共74页，2024年2月25日，星期天41CVP与BP变化的关系及处理CVPBP

原因

处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验第41页,共74页，2024年2月25日，星期天42补液试验5-10分钟内，快速静滴5%GS100ML，观察中心静脉压和血压的变化。第42页,共74页，2024年2月25日，星期天43３、呼吸系统的观察1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。第43页,共74页，2024年2月25日，星期天442）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。上呼吸道梗阻，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙和腹上角凹陷）呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。第44页,共74页，2024年2月25日，星期天454)呼吸音异常干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。第45页,共74页，2024年2月25日，星期天465）呼吸系统最重要的:及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！第46页,共74页，2024年2月25日，星期天47正确判断痰色异常：（1）少量痰或灰白色粘痰--可见正常人（2）黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管管炎(3)铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）(4)红色血痰--肺结核、支气管扩张、肺癌（5）红色泡沫样痰--急性左心衰竭（6）灰黑色痰--烟尘吸入(7)棕褐色痰--阿米巴肺脓肿第47页,共74页，2024年2月25日，星期天48咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；第48页,共74页，2024年2月25日，星期天496)动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。

60-80mmHg为轻度缺氧

40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧第49页,共74页，2024年2月25日，星期天507)血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。经验提示第50页,共74页，2024年2月25日，星期天51动脉血氧分压和血氧饱和度分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95轻度低氧血症60～79 90～94中度低氧血症40～59 75～89重度低氧血症＜40 ＜75第51页,共74页，2024年2月25日，星期天524、体温的观察1）体温过高低热37.3—380C

中等热38.1—390C

高热39.1—410C

超高热410C以上及时行降温处理。2）体温过低轻度32—350C

中度30—320C

重度300C以下

致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。第52页,共74页，2024年2月25日，星期天535、泌尿系统的观察1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足;②监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。应及早进行透析治疗。第53页,共74页，2024年2月25日，星期天542）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。第54页,共74页，2024年2月25日，星期天553）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重

正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。第55页,共74页，2024年2月25日，星期天566）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。第56页,共74页，2024年2月25日，星期天576、血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。第57页,共74页，2024年2月25日，星期天587、水、电解质、酸碱平衡观察准确记录出入量至关重要!第58页,共74页，2024年2月25日，星期天598、消化系统的观察有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。第59页,共74页，2024年2月25日，星期天60大便颜色观察：柏油样便--提示上消化道出血，陶土色--提示胆道梗阻暗红色血便--提示下消化道出血果酱样便--肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。第60页,共74页，2024年2月25日，星期天61

认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察（三）、心理状态的观察第61页,共74页，2024年2月25日，星期天62

特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否

有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。（四）、特殊检查或药物治疗的观察第62页,共74页，2024年2月25日，星期天63五、危重患者的护理要点

及时准确的神志判断及病情观察适时吸痰，保持呼吸道通畅加强临床基础护理及时发现心律失常，维护循环稳定，保持出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好的方向发展第63页,共74页，2024年2月25日，星期天64

（一）保持呼吸道通畅-重点

清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等第64页,共74页，2024年2月25日，星期天65

（二）加强临床基础护理

-保持患者良好的卫生：口腔护理、尿道口消毒

-皮肤护理：防止褥疮发生

-眼部护理：不能闭眼的患者，涂红霉素眼膏或用凡士林纱布覆盖眼部。-肢体功能位：病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，促进血液循环、预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。

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