儿童慢性咳嗽与处理

关于儿童慢性咳嗽与处理一.定义急性咳嗽，时间短于4周亚急性咳嗽，时间介于4－8周慢性咳嗽，时间超过8周第2页,共50页，2024年2月25日，星期天二.咳嗽感受器与部位第3页,共50页，2024年2月25日，星期天A

神经纤维三种感受器

RARlike（快速适应性感受器，机械刺激为主）

Nociceptive（伤害感受器，化学刺激为主）

Polymodal（咳嗽感受器，机械刺激与酸）有髓神经纤维口咽部、喉、支气管树、外耳道与鼓膜第4页,共50页，2024年2月25日，星期天C类神经纤维感受器(VR1)无髓神经纤维通过释放神经多肽，刺激RARs主要位于支气管C神经纤维第5页,共50页，2024年2月25日，星期天阿片受体,有μ、κ、δ和σ亚型麻醉镇痛剂通过某些肽类物质(如β-内啡肽)及μ阿片受体抑制咳嗽呼吸道中也存在μ受体,参与了芬太尼诱发呛咳过程Opioidreceptor第6页,共50页，2024年2月25日，星期天第7页,共50页，2024年2月25日，星期天第8页,共50页，2024年2月25日，星期天三.慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽经常（16~62%）同时由一种以上病因引起UACS，哮喘，GERD是各年龄慢性咳嗽最常见的三种原因慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一症状大多数慢性咳嗽能明确病因，使治疗有效率达84~98%第9页,共50页，2024年2月25日，星期天第10页,共50页，2024年2月25日，星期天第11页,共50页，2024年2月25日，星期天儿童慢性咳嗽(胸片正常)的常见原因上呼吸道咳嗽综合症(UACS)

慢性鼻窦炎慢性鼻炎，包括过敏性鼻炎增殖体肥大吸入综合症

胃食道反流病(GERD)

会厌功能障碍支气管源性疾病哮喘综合征病毒感染后咳嗽心因性疾病第12页,共50页，2024年2月25日，星期天

<一>哮喘综合征常见的支气管源性疾病是儿童慢性咳嗽的第一大原因支气管哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)

非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)第13页,共50页，2024年2月25日，星期天1.支气管哮喘有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能异常有咳嗽及喘息发作，以夜间和清晨为重有特应性家族史对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药及支气管扩张药有效第14页,共50页，2024年2月25日，星期天2.咳嗽变异性哮喘有慢性气道炎症，气道高反应，肺功能大多正常；中央气道慢性炎症和支气管反应增高平滑肌收缩刺激肌梭内咳嗽感受器以咳嗽为主，偶尔有喘息发作以夜间和清晨为重对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药，支气管扩张药有效第15页,共50页，2024年2月25日，星期天3.嗜酸细胞性支气管炎又称过敏性咳嗽有慢性气道炎症，痰液嗜酸细胞>2.5~5%无气道高反应和肺功能异常仅有咳嗽，无喘息发作对糖皮质激素，抗白三烯受体拮抗药有效；支气管扩张药无效第16页,共50页，2024年2月25日，星期天第17页,共50页，2024年2月25日，星期天激素敏感性咳嗽第18页,共50页，2024年2月25日，星期天常用的相关检查第19页,共50页，2024年2月25日，星期天支气管舒张试验第20页,共50页，2024年2月25日，星期天支气管激发试验第21页,共50页，2024年2月25日，星期天诱导痰嗜酸细胞计数3％NaCl雾化吸入诱导咳嗽痰液咳出或吸出处理后计数嗜酸细胞数痰液嗜酸细胞>2.5~5%第22页,共50页，2024年2月25日，星期天第23页,共50页，2024年2月25日，星期天

<二>病毒感染后咳嗽RSV毛细支气管炎与慢性咳嗽有密切关系RSV导致支气管结构或功能的持续损害RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高RSV诱发咳嗽(哮喘、肺发育不全、气道吸入)第24页,共50页，2024年2月25日，星期天以夜间及清晨咳嗽为主，可伴有喘息发作多持续3－8周，但对于早产儿、小于3个月的婴儿及伴有基础疾病的患儿持续时间较长部分伴有特异体质的患儿，对糖皮质激素及白三烯拮抗药物治疗有效第25页,共50页，2024年2月25日，星期天

<三>上呼吸道咳嗽综合症是儿童慢性咳嗽常见原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉分泌物导致鼻咽喉部神经敏感度增加第26页,共50页，2024年2月25日，星期天引起UACS的原因有：慢性鼻炎过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管运动性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻窦炎增殖体肥大第27页,共50页，2024年2月25日，星期天喉部发痒、疼痛，咳粘液性痰及清嗓动作有咽后壁分泌物流动感咽后壁可见粘液样分泌物咽部粘膜呈鹅卵石改变(结节状淋巴滤泡)一代抗组胺药物/鼻减充药物有效临床表现第28页,共50页，2024年2月25日，星期天<四>吸入综合症胃食道反流酸性反流非酸性反流气管食管瘘吞咽协调障碍第29页,共50页，2024年2月25日，星期天反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入气管或支气管肺胃食道反流第30页,共50页，2024年2月25日，星期天吞咽协调障碍多见于小龄幼儿，表现为喂水或奶时的呛咳部分见于神经肌肉受损或发育异常的患儿上呼吸道感染后会加重症状进食稠厚流质或鼻饲能明显改善症状第31页,共50页，2024年2月25日，星期天<五>慢性或反复呼吸道感染1.室内环境空气污染污秽或刺激性有害气体；气媒性过敏原2.在集体环境中生活

幼儿园和小学第32页,共50页，2024年2月25日，星期天气道堵塞

支气管异物、支气管淋巴结压迫、异位血管.气道结构异常原发性纤毛运动障碍慢性气道炎症麻疹肺炎后,先天性心脏病肺功能异常早产儿、支气管发育不良3.支气管肺功能结构异常第33页,共50页，2024年2月25日，星期天四.常用辅助诊断措施胸部平片或CT：明确肺部病变鼻腔镜：明确鼻炎及鼻窦炎鼻窦平片或CT：明确鼻窦炎吞钡、同位素、食道下端pH测定：明确胃食道返流支气管扩张或激发试验：明确哮喘或病毒感染后咳嗽诱导痰液试验：明确嗜酸细胞支气管炎纤支镜检查：明确异物超声心动图检查：心脏情况第34页,共50页，2024年2月25日，星期天常见慢性咳嗽的处理方法第35页,共50页，2024年2月25日，星期天上呼吸道咳嗽综合症过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素

抗组胺药-减充剂/抗组胺药避免过敏原/刺激物血管运动性鼻炎：鼻用嗅化异丙托品感染后鼻炎：第一代抗组胺药-减充剂鼻用嗅化异丙托品慢性鼻窦炎：抗生素+抗组胺药-减充剂

第36页,共50页，2024年2月25日，星期天治疗原则避免接触过敏原;

阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生;

治疗感染;

纠正结构异常

诊断为UACS诱发咳嗽的患者,如果第一代抗组胺药物和(或)减充血剂(A/D)的经验性治疗没有效果,下一步应进行鼻窦的影像学检查第37页,共50页，2024年2月25日，星期天咳嗽变异性哮喘

(Coughvariantasthma)吸入皮质醇，减轻气道炎症和气道反应性白三烯受体拮抗剂，

受体激动剂，治疗夜间阵发性咳嗽一般不用祛痰药、中枢性止咳药和抗生素第38页,共50页，2024年2月25日，星期天嗜酸细胞性支气管炎吸入性糖皮质激素及白三烯拮抗药物有效对支气管扩张药物无效第39页,共50页，2024年2月25日，星期天感染后气道高反应性避免反复呼吸道感染

受体激动剂或溴化异丙托品缓解咳嗽必要时可吸入糖皮质激素一般在1岁后逐渐好转

第40页,共50页，2024年2月25日，星期天吞咽协调障碍加强喂养指导稠厚食品鼻饲喂养第41页,共50页，2024年2月25日，星期天慢性迁移性感染1.针对性抗病原治疗2.治疗局部慢性病灶3.调节机体免疫状态4.加强营养与锻炼

第42页,共50页，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽的病因诊断原则重视病史与体检，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病。根据病史与体检结果选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。第43页,共50页，2024年2月25日，星期天

1．病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围

2．常规X线胸片检查

3．胸片有明显病变者,可根据病变的形态、性质选择进一步检查。

4．胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触，观察4周。咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

慢性咳嗽病因诊断流程具体步骤：第44页,共50页，2024年2月25日，星期天5．肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查

6．怀疑呼吸道过敏者，可行变应原皮试、血清IgE

和咳嗽敏感性检测。第45页,共50页，2024年2月25日，星期天7．存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗，联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜

8．对于饮水或喂奶呛咳者，可考虑改用稠厚食品，必要时进行短期鼻饲喂养。

第46页,共50页，2024年2月25日，星期天9．上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑进行高分辨率CT和纤支镜以及心脏超声检查，除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。

10．反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，如上述各项检查和针对性治疗