休克的监测及护理

关于休克的监测及护理

内容病因与分类1诊断、治疗3

病理生理、临床表现2病情评估4第2页,共46页，2024年2月25日，星期天

内容病因与分类1第3页,共46页，2024年2月25日，星期天是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。休克（shock）休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程第4页,共46页，2024年2月25日，星期天维持机体有效灌流量的因素血容量充足心泵功能正常血管功能正常正常血液循环阻力血管、容量血管、毛细血管床第5页,共46页，2024年2月25日，星期天血容量下降心泵功能障碍休克血管功能障碍第6页,共46页，2024年2月25日，星期天按病因低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克按始动因素低血容量性休克心源性休克(心外阻塞性)分布性休克按血流动力学特点低排高阻型休克（冷休克）高排低阻型休克（暖休克）低排低阻休克的分类第7页,共46页，2024年2月25日，星期天

内容

病理生理、临床表现2第8页,共46页，2024年2月25日，星期天微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害病理生理第9页,共46页，2024年2月25日，星期天休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）第10页,共46页，2024年2月25日，星期天微循环收缩期（休克代偿期）血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑第11页,共46页，2024年2月25日，星期天微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌如cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓第12页,共46页，2024年2月25日，星期天微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓第13页,共46页，2024年2月25日，星期天内脏器官的继发性损害（1）肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→

ARDS肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓， 心肌缺氧、坏死、心衰。第14页,共46页，2024年2月25日，星期天内脏器官的继发性损害（2）脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑胃肠：①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血

→菌血症或毒血症MODS第15页,共46页，2024年2月25日，星期天休克时的临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。第16页,共46页，2024年2月25日，星期天休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第17页,共46页，2024年2月25日，星期天

内容诊断、治疗3第18页,共46页，2024年2月25日，星期天存在休克基础病因是诊断休克及区分休克类型的重要线索。明显末稍灌注不足依据：意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍<0.5ml/kg/h。皮肤湿冷、发绀、毛细血管充盈时间>2秒。血压不是诊断休克的必要条件，血压正常不能排除休克。乳酸水平反应组织灌注情况，是诊断休克的重要因素。

参考:急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识，2016休克的诊断要点第19页,共46页，2024年2月25日，星期天

休克早期，交感兴奋，血压代偿不下降，甚至一过性升高，早期识别很重要！别盲目降压！

判断微循环障碍时应注意，某些暖休克（可见于感染性休克早期）因高排低阻，可表现为面色潮红，四肢暖，脉搏有力，但血压已下降。

仅有低血压，无微循环和组织灌注不足，不一定为休克，需与低血压状态，体位性低血压，无脉症等鉴别。别盲目升压！鉴别第20页,共46页，2024年2月25日，星期天休克的治疗

第21页,共46页，2024年2月25日，星期天

镇静吸氧禁食减少搬动1开通静脉通路补充血容量仰卧头低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位234治疗－一般措施（1）心电血压呼吸脉氧饱和度第22页,共46页，2024年2月25日，星期天5留置导尿管监测尿量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施（2）注意保暖第23页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏的种类晶体：林格、生理盐水等胶体：白蛋白；羟乙基淀粉，右旋糖酐等液体复苏优点缺点晶体液补充组织间液扩容效应差增加尿量扩容维持时间短20-30min费用低组织和细胞易水肿胶体夜扩容效果好影响凝血功能、过敏扩容维持时间长3-6h降低肾小球滤过不易引起组织水肿费用高第24页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏的目标：

确定诊断的最初6h内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：

1.cvp：8-12mmhg

2.Map：≧65mmhg

3.尿量：≧0.5ml/kg/hr

4.静脉血氧饱和度（SCV02）:≧70%

5.血乳酸：<2.0mmol/L

参考：脓毒血症液体治疗急诊专家共识（2018年）

第25页,共46页，2024年2月25日，星期天液体复苏的目的迅速恢复有效循环血量改善微循环及脏器灌注，改善组织供氧减轻全身性炎症介质的释放减少多脏器功能不全综合症良好的安全性，不影响下一步治疗为临床治疗争取时间第26页,共46页，2024年2月25日，星期天原则：血管活性药物的应用一般建立在充分液体复苏治疗的基础上，根据休克的类型选择不同的血管活性药物。血管活性药物第27页,共46页，2024年2月25日，星期天血管活性药物常见药物

去甲肾上腺素（首选）：适用于感染性休克，出血性休克禁用

肾上腺素：适用于过敏性休克、心脏骤停

多巴胺：适用于多种原因引起的休克，尤其是肾功能不全、心排除量降低的患者；嗜锘细胞瘤、室速患者禁用。

多巴酚丁胺：只要用于低排血量型和心率缓慢的休克患者，改善左心功能作用佳；梗阻性肥厚型心肌病患者禁用。

间羟胺：适用于各种休克及手术引起的低血压。

参考：中国急诊感染性休克临床实践指南.中华急诊医学杂志。2016，25（3）

第28页,共46页，2024年2月25日，星期天治疗－防治并发症及MODS急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭脑水肿DIC第29页,共46页，2024年2月25日，星期天去除病因和诱因血流动力学稳定：HR<90次/分，MAP>60mmHg,尿量>40ml/h,动脉血气正常。纠正氧代谢紊乱：给予氧疗；动脉血乳酸正常;胃粘膜pH>7.35防止MODS：终止全身炎症反应。治疗目标第30页,共46页，2024年2月25日，星期天

内容病情评估与护理4第31页,共46页，2024年2月25日，星期天作为护士，我们需要关注…1234一般临床监测有创血流动力学监测

（PiCCO）氧代谢监测实验室监测第32页,共46页，2024年2月25日，星期天一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量反映：脑组织血流灌注全身循环状况神志清楚对外界刺激反应正常表情淡漠烦躁不安谵妄、嗜睡昏迷脑血循环不良循环血量充足第33页,共46页，2024年2月25日，星期天一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体表灌流情况的标志甲床色泽正常恢复迅速皮肤干燥四肢温暖第34页,共46页，2024年2月25日，星期天一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量血压不是反映休克程度的敏感指标收缩压﹤90，脉压﹤20，提示休克血压回升、脉压增大是改善征象维持稳定、动态监测更重要第35页,共46页，2024年2月25日，星期天一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量脉率的变化较血压敏感脉率恢复、肢体温暖提示休克改善休克指数=脉率/收缩压（mmHg）无休克﹤0.5休克﹥1.0-1.5严重休克﹥2.0第36页,共46页，2024年2月25日，星期天一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量反映肾灌注情况的良好指标尿量30ml/h，提示休克纠正肾血管收缩肾供血不足高渗溶液的利尿作用垂体后叶损伤所致的尿崩尿路损伤所致的无尿或少尿急性肾衰与判断休克的临床表现和程度的判断第37页,共46页，2024年2月25日，星期天CVP与补液的关系CVPBP

原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管补液试验第38页,共46页，2024年2月25日，星期天有创血流动力学监测Swan-Ganz导管监测血液动力学PiCCO技术监测血液动力学第39页,共46页，2024年2月25日，星期天特殊监测—SvO2SvO2

是反映组织氧合情况的一项重要指标，但需插入肺动脉导管采集肺动脉血进行测定，有一定局限性，且费用较高。有研究证实，ScvO2

与SvO2有很好的关联，临床上更具可操作性，故可用ScvO2代替SvO2。混合静脉血氧饱和度(SvO2)或