于吉人西医综合笔记-外科学

于吉人西医综合笔记一外科学

外科学

严仲瑜

chapterl无菌术

灭菌（物理）——杀灭一切活的微生物

消毒（化学）——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物

不要求杀灭所有微生物

操作规则

灭菌有毒法（手术器械/物品）

高压蒸气法

煮沸法

火烧法

药物浸泡法

甲醛蒸气重熏法

刷手、臂上10cm

手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外，感染伤口，外内。

chapter2水电平衡

一、体液一水分+溶质（电解质和非电解质）

体液平衡一合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）

体液的合量：成年男占体重60%,女性50%,儿童80%。

体液：C内液（40%）

C外液（20%）——血浆5%,组织间液（15%（功能性C外液，无

功能性C外液）

二、体液平衡的调节

（一）水的平衡：肾脏调节

（二）电解质的平衡调节

1、钠正常值142—145mmol/L

2、钾（1）98%在cell内（2）cell外液中量少但重要3.5~5外mm中量

（3）肾对K+的调节能力很低

3、Cl—、HCO3-（1）相互增减、代偿作用

(2)[HC03—]为储碱，调节酸碱平衡

三、水、电的质代谢失调

(-)脱水

1、高渗性脱水(原发性脱水)

(1)缺水〉缺钠血清Na+cell外液是高渗

(2)病因，大量出汗水分摄入不足

(3)体液容易变化，细胞内液

(4)临床表现

(5)治疗：(1)饮水(2)静入5%G或0.45%GS

2、低渗性脱水(慢性脱水，继发性缺水)

(1)缺钠〉缺水血清Na+cell外液低渗cell水肿

(2)病因：①液体丢失②饮用大量白开水

(3)体液容量变化：cell外液cell内液

(4)临床表现：①早期130T40mmol/L

②中期120-130mmol/L

③重度(120mmol/L

(5)治疗：①轻中度缺钠5%GNS200t+日需量2000t

②重度3%-5%Nacl

3、等渗性脱水(急性脱水，混合性脱水)

(1)外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围

(2)病因：消化液大量丢失(肠梗阻、腹膜炎、呕吐)

(3)体液改变

(4)临床表现

(5)治疗:平衡盐溶液3000、5000t

(二)低钾白痕

1、血清钾＜3.5mmol/L

2、病因：(1)摄入不足——长期禁食

(2)损失过多——胃肠造屡、呕吐、利尿剂和碱中毒

(3)分布异常——葡萄糖+胰岛素输入

3、临床表现：

缺K+三联征(1)神态淡漠，肌肉无力

(2)腹胀，肠鸣音减弱

(3)心音低沉，T波低平，U波

4、治疗：(1)争取口服

(2)见尿补K+

补K+(3)浓度适宜

(4)滴入勿快

(5)控制总量

高钾血症

(1)血清K+>5.5mmol/L

(2)表现：乏力软瘫、心搏缓、T波高尖

低钙血症

1>血钙V2mmol/L(8mg/dl)

2、病因：急性胰腺炎，肠屡，甲旁功能不全

3、N-M兴奋性t口指尖麻木手足抽搦Chwsteksign(+)Trouseau

sign(+)

4、治疗：补Ca2+

酸碱平衡维持

正常血液弱碱性：PH为7.35-7.45

1、血液缓冲系统：Hco3-：H2co3=20：1

2、肺的调节：C02排出加快或减慢

3、肾的调节：H+的排出

代酸

1、病因：腹膜炎、休克、肠屡、肠梗阻等

2、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状

3、治疗：(1)纠正脱水

(2)C02、CP<35vol/dhHCO3-V10mmol/1时碱性

溶液静注(NaHco3、THAM)

代碱

1、病因：幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药(低a—,低K

+碱中毒)

2、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿

C02CP游离G2+IPH值HC05

3、治疗：输入NS,5%GNS,补K+

（四）呼酸

呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气

（五）呼碱

过度通气或ARDS前兆，减少C02排出，呼吸机

阴离子间障，P043-3S042-5

chapters输血

自身输血

血液成分制剂：血液成分制品

输血反应：1、发热反应：致热源引起，缓滴退热

2、过敏反应：过敏体质，抗过敏

3、溶血反应：血型不符

表现：（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛

（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰

（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后1—2W

治疗：停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克

chapter4休克（shock）

一、概念：有效循环血容易组织血流不足cell代谢紊乱

cell功能受损

二、分类：（一）低血容易性休克

出血性休克，失血性休克

（二）感性性休克高动力型（高排低阻型，暖休克）

低动力型（低排高阻型，冷休克）

三、常用指标：存在休克SBPOOmmHg脉压〈20mmHg

早期休克<30ml/h〈休克纠正，少尿<400t/24h,无尿〈100t/24h

中心静脉压（CVP）,5"10cmH20

CVP<5cmH20,血容量不足，CVP>15cmH20心功能不全

肺毛细血楔压（PCWP）

chapters麻醉(anethesia)

心脑肺复苏CPRCPCR

chapter6肿瘤

一、发病：肺，胃、乳、肝、肠一城市，胃、肝、肺、食、肠一农村

二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移

三、病因：职业一石棉、放射、苯

生物因素一病毒、细菌(胃、肝、淋巴瘤、鼻咽)

生活方式一烟叶(肺、胰、膀胱、肾)、硝酸盐、真菌(胃、肝)、灰

黄毒素、黄曲霉等。

四、指标：碱性磷酸E(AKP)：肝Ca、骨肉瘤，阻黄

LDH：肝Ca及恶性淋巴瘤

癌胚抗原(CEA)：结肠、胃、肺、乳Ca

2胚胎抗原(AFP)：肝Ca,内胚胎瘤

chapter7外科营养

需要量能量：104.6KJ(25KCal)/Kg.d

蛋白质：18/kg.d~氮量0.15g/kg.d

(一)肠外营养(PN)葡萄糖

脂肪乳剂10%,脂乳含热量4.18KJ(IKcal/ml)

复方氨基酸溶液

电解质、维生素、微量元素、复合营养液(3L袋)

并发症：技术性：血、气胸、空气栓塞

代谢性：电解质紊乱，高血糖、低血糖

高渗性非酮性昏迷，血糖浓度＞40mmo/Ll

高渗性利尿：水：组织内血管内排出

cell脱水Ncell受提，昏迷

感染性：导管感染

(二)肠内营养(EN)

符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能

浓度：24%供能4.18Kg(lkcal/ml)

输入：口、鼻饲、空肠

并发症：误吸，腹胀腹泻

适应症：胃肠功能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道喽，胃肠

功能正常，但其它脏器不正常。

Chapter8外感

脓毒症——有全身炎症反应表现，如体温呼吸、循环改变的外科感染

脓毒综合征——

全身炎性反应综征：体温＞38℃或V36C心率＞90次/分

呼吸〉20次/分Pa02＜32mmng

WBC计数：＞12X109/L或V4X109/C

或未成熟粒cellV10%

丹毒：网状淋巴管炎(皮内)蜂窝织炎：淋巴结炎疳痈等

破伤风：破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役

临时治疗：被动免疫TAT

临床症状：全身症状、头晕、乏力

抽搐肌肉及顺序

Chapter9多器官功能不全综合征

(mlatipleoraandysfuntionsyndromeMODS)

心衰ARFARDS肺衰

外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡

ChapterlO烧伤(Burn)

严重性分度：轻、中重度

烧伤面积估算：新九分法、手掌法

烧伤深度：「、浅n°、深n°、iir烧伤

烧伤的病生：1、渗出期(休克期)

2、感深期(伤后2—3周)

3、修复期：1°、浅II°自愈植皮融合修复

治疗：体液疗法，伤后24h,1%11°、111°需补L5ml/kg,BW晶胶

=2；1,另加基础水5%GDD200ml

Chapter11颈部疾病

一、甲状腺的应用解剖

二、甲状腺素的分泌和调节

三、甲状腺腺瘤

结节性甲状腺肿：多发结节，小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂有一

定效用，手术适应症：继发甲亢，恶变，压迫症状

四、甲状腺功能亢进

（­）主要症状：

（二）诊断：T3、T4、TSH

治疗；药物、放射性碘131,手术,术前准备口服碘剂。硫氯喀碇类

药物、普奈洛尔（心得安）

手术单：麻醉、颈丛、全麻、

手术中：甲状腺外、内被膜间：甲上A一紧贴甲（防喉上N）

甲下A一运离甲（防喉返N）

切除80~90%

合并症：误咽一喉二N内声低一喉上N外支

声嘶一喉返N窒息

五、甲状腺Ca

乳头状腺Ca：30—45y低恶

滤泡状腺Ca：50y左右中恶

血行转移肺、肝骨33%,淋巴结转移10%

未分化Ca：70y高恶

髓样Ca：降钙素分泌cell-血钙J

六、慢性淋巴性甲状腺类（乔本氏病Hashimoto甲状腺炎）

自身免疫病：30—50岁

诊断：抗甲状腺球Pr抗体（TG）抗甲状腺微粒体抗体（TM）

治疗：除外并存恶性病变，包括淋巴瘤，长期服用甲状腺制剂有效。

七、甲状旁腺元进

反馈调节

Ca2+ICa2+t

甲状旁腺素（PTH,升钙素）刺激t抑制I

抗甲状旁腺素（降钙素）抑制I刺激f

原发性甲旁亢：单发腺瘤80%,旁腺Ca1%

多发性增生12%

临床表现：尿路结石——碱性尿，钙盐结石

骨质疏松——脱钙

手术切除肿瘤，增生时留1/4

Chapterl2乳腺疾病

急性乳腺炎

（一）病因：乳汁淤积——吸乳细菌入侵——皮损，乳头凹陷

（二）治疗：使用药物

禁用：

2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别，除外恶变，雌H拮抗

3.乳腺纤维腺瘤15-20-25yf30+

4.乳管内乳头状瘤，40—45y,恶变率6—8%

5.乳腺Ca：局部，Cooperlig,"酒窝征*"

淋巴质堵塞：“桂皮征”

淋巴引流：月国窝一锁骨下一锁骨上

胸骨旁

乳房间

深组一肝（腹直肌鞘，肝镰状韧带）

血行转移，肺骨肝

发病：45-55Y城市女性首位

体检：

诊断：铝靶、针吸、冷冻

TNM分期：0-2cm-5cmTOT1T2

只要有淋巴结转移，即为H期

类性乳Ca：先放疗再手术

治疗：趋势，改良根治术+综合治疗

保乳，前哨琳巴结

内分泌：ER、PR三苯氯胺2年以上

chapter13腹外疝

一、病因：腹壁强度降低，

腹内压上升，咳嗽，便秘、排尿困难三大因素

腹水、妊娠等

二、解剖：疝囊、颈、体,疝环、直疝三角

三、类型：易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型

滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝，Litter疝（Meckell憩室）

四、鉴别：直疝、斜疝：（40-50y以上的多产妇）

五、治疗：非手术一1岁以内，体弱者，疝带

手术治疗趋势：BassiniShouldiceMcvay成形术

无张力腹腔镜

嵌顿疝的治疗：无绞窄一还纳，防止肠道梗阻

有绞窄一切除

Chapterl4腹部损伤（abslominalinjury）

锐器伤一是否穿透腹壁，决定是否开腹

钝器伤一首先是诊断

实质性脏器空腔性脏器

诊断：实验室一WBCHb淀粉E

X-ray一气体

治疗：脾一切结肠一造瘦肝一缝小肠一缝切吻

胰一缝切，引流

Chapterl5肠梗阻（intestinalobstmcfion）

肠内容物不能顺利通过肠道

病因：（一）机械性肠梗阻：

1、肠腔填塞，息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石

2、肠本身病变肿瘤闭锁

3、肠外的压迫：粘连、疝、肿瘤

发病机理：单纯性肠梗阻

完全性肠梗阻

绞窄性肠梗阻

高位、中位、低位梗阻

闭神性肠梗阻

诊断：（1）症状：腹痛，腹胀，呕吐，停止排便排气

（2）要求：有无梗阻？机械性或麻痹性单纯性或绞窄性

高位或低位完全或不完全原因：

（3）体征：手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直

肠指诊

（4）影响学：①气液平面②环状皱裳，结肠袋，中心或四周

（3）机械性或麻痹性（4）环状套叠、弹簧状，杯状套叠（5）肠扭

转

（二）绞窄性肠梗

持续阵发加重的腹痛，腹胀不对称，WBC计数t

发现血性液：呕吐物排出物或腹腔穿刺液

X线不是弧立，肿大的肠神

治疗：（1）胃肠减压

静脉输液：纠正水、电解质紊乱

（2）手术方式：粘连切除或松解

梗阻肠道远端吻合

肠道造瘦

（三）粘连性肠梗阻：手术，炎症或创伤史

多为单纯性，少数为狭窄性的

（四）肠套叠：腹痛，血便、肿块X线弹簧状、杯口状

（五）肠扭转：多见于青壮年伴饱食后运动史

乙状结肠扭转多见于老年，多有便秘

X线鸟嘴样

多需手术治疗，非手术疗法，可试行结肠扭转

肠膜A梗塞症状体征不明显，但WBCtf

蛔虫性肠梗阻：好发于儿童，腹胀不明显，腹肌不紧张

Chapter16门静脉高压症

一、解剖生理：13-24cmH2o

门V和腔V的交通支有4支：

二、病理：90%肝类后肝硬化

脾肿大，脾亢一全血（WBCPTCI）

交通支扩张一胃底下曲张V出血

腹水门V高压t,淋巴生成t、毛细血管滤过压t

低Pr白症、胶体渗透压I

醛固酮t

肝功能分级（Child分级）

ABC

白清（白pr）>3530-35<30反应最低近情况

腹水无少易控多难控

三、治疗：（1）消化道出血最常见的并发症

手术治疗：分流术和断流术

断流-不影响入肝血流分流一降低门V压

Chapterl7肝ca（HCC及继发二种）

肝区症状：AFP^400ug/LBUS（B超）

肝切除肝A灌注化疗一栓塞疗法

Chepter18胆道疾病

解剖生理：胆囊三角（Calot三角）

MRCP可显示整个胆道系统的影响

PTC经皮肝胆道造影

PTCD经皮肝胆道引流

一、急性梗阻性化脓性胆管炎（A0SC）

CharcotJs三联征：上腹剧痛，寒战高热，黄疸

Reyonld,s五联征：三联+休克+神经精神症状

胆囊管结石压迫胆总管Mirizzi综合症

I；

胆囊炎胆管炎、黄疸一嵌入肝总管

二、胆囊Ca

（一）病因：1、胆囊结石一70%—98%并存

2、肿瘤样息肉一胆囊息内样病变之一

肿瘤性息内一腺瘤，腺ca

非肿瘤性息肉：炎性息肉，胆固醇息肉

（二）临床表现：1、胆囊炎或结石样症状2、影像学

（三）治疗：手术切除

颈后差，1年存活率，结石息内，瓷化胆囊处理

三、胆管ca：

肝门胆管ca：上1/3段占50-75%

中、下各占10-20%

临床表现：无痛性黄疸

皮肤巩膜黄染瘙痒

治疗：切除：上段不易切姑息一解除梗阻

Roax—en—yU形管介入支架管