质量事故调查研究报告

事故调查汇报格式

建设行业安全事故调查汇报格式

时间,地点,发生什么事故,造成人员伤亡情况,经济损失,事故发生后哪些部门,人员赶赴现场,施救情况,组成调查组情况,经过什么形式和方法查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员处理意见和防范方法提议,现将相关情况汇报以下:一,基础情况(一)工程概况(二)项目投资主体,参与各方基础情况及工作关系1.建设单位全称及基础情况,投资基础情况2.总承包单位全称及基础(情况),承包工程(项目)基础情况3.分包单位全称及分包工程(项目)基础情况4.监理企业(全称)及基础情况,监理工程(项目)基础情况5.建设工程(项目)政府专题监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基础情况6.项目投资主体和参建各方关系示意图二,事故经过及施救情况(一)事故经过(二)施救情况(三)人员伤亡情况序号姓名性别年纪文化程度工作单位家庭住址工种伤害程度三,事故原因及性质(一)直接原因1.2.3.…………(二)间接原因1.2.3.……(三)事故性质四,对相关责任人处理意见(一)关键责任单位全称违法事实及关键责任认定表述1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.…………(二)次要责任单位全称违法事实及次要责任表述1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.…………六,防范措施提议:1.2.3.……七,调查组组员署名×××事故调查组组员名单姓名工作单位职务调查组职务调查组成员签字实例1花卉-075富贵牡丹品质事故调查报调查背景和事故描述5月19日接到忆红坊一级代理绵阳王丽反馈，从企业订购花卉075富贵牡丹3个套包，代理商收到货卖给用户后，零售客服反应给代理商，产品图案和封面标注，21号支线贴和22号支线贴用反，生产批号为：。品牌客服对仓库剩下产品全数检验后发觉此情况确实存在，经查，此批产品为20XX年1月28日入库，入库数量为200套，成品库剩下数量为47套，已发套包数153套，品牌已经暂停对此货物销售发货并通知用户处，剩下套包送至品质部处理。调查具体情况及描述品质部针对以上情况展开调查，调查具体情况以下：1、我们首先根据品牌客服提供具体信息去到生产车间找到了对应生产用料单和委外用料单，订单具体情况为：委外用料单号：CM-生产用料单号：MM-产品名称：忆红坊花卉-075富贵牡丹（11CT白色）订单数量：200PCS生产日期：12月31日入库日期：20XX年1月28日外发点：乙点生产部门和组别：斯买特包装车间4组检验部门：斯买特品质部责任单位和直接责任人：Ⅰ、外发乙点Ⅱ、品质部：李丽君（外发检验员*已离职）汪钰（成品检验员）Ⅲ、包装车间4组王小凤（操作工）代先娇（操作工）吴淑平（操作工）邹亿方（操作工）袁梅（组长）2、因为线板号对应线号无误,故能够断定线库配出去线也是正确，所以此起品质事故起因为外发乙点工作失误，误将21号支线贴（对应线号STBX740）和22号支线贴（对应线号STBX741）用反.事件回放大致为：首先外发乙点因为人为疏忽用错支线贴，经外发检验员检验时没有认真查对委外单而流入包装车间，包装车间组长确定首件并未发觉此异常后批产，批货完成后成品检验未发觉异常直至入库后流入用户手中。原因分析直接原因分析：造成此次事故发生直接原因为外发点人为疏忽和品质部门和包装部门相关责任人没有严格根据品质检验作业步骤实施而造成。具体原因分析物料方法环境物料方法环境支线贴号用反支线贴号用反成品检验未严格根据检验规范实施检验生产组长首件确定错误成品检验未严格根据检验规范实施检验生产组长首件确定错误外发检验未认真查对BOM外发点用错支线贴号外发检验未认真查对BOM外发点用错支线贴号机器人员机器人员综述：从4M1E图中，我们得出造成品质事故发生根本原因在于人为工作不细致和未严格根据作业步骤操作造成，和物料、环境、方法、机器原因无关。系属人为原因而造成品质事故。事故总结及问题思索针对同一款产品不一样工序工作失误，我们做出以下反思：外发点是否有严格根据委外用料单生产？外发检验员是否有严格根据检验作业标准检验？包装车间组长确定首件时，是否认真查对产品每一个细节？成品检验是否有严格根据《包装成品检验作业指导书》实施检验？为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到用户手中？处理方法即时纠正方法：品牌客服对剩下47PCS仓存已经全检，结果表明和用户之反馈相符合，品质部对此47PCS已返工处理完成，余已发出153套包品牌也已经通知至用户处暂停对此货物发货。至此，品质异常即时纠正方法实施完成。长久预防方法：Ⅰ、异常情况已反馈至外发乙点，在以后外发生产过程中，外发点责任人必需加强在制品品质控制。Ⅱ、包装车间组长确定首件过程中，除查对委外用料单和生产用料单以外，如有不清楚需查对样品，严格根据首件确定作业标准，务必确保首件合格率100%。Ⅲ、包装车间定时组织职员质量意识培训，全员参与质量管理。Ⅳ、品质部定时组织品质检验技能、品质检验标准、和检验作业步骤方面培训和考评，提升品质检验队伍整体素质，做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正方法不落实不放过。”实例2NPR仪征工厂工程基础质量事故调查、分析、处理汇报中国核工业华兴建设企业NPR仪征工程项目部二00五年三月二十三日质量问题发生时间：3月19日、23日质量问题发生部位及情况：NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区3月16日第一次浇筑1-B1-C、1-D/1-2～1-7轴、3月20日第二次浇筑1-A/1-5～1-8轴。基础短柱拆除模板后，前后发觉混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面，其中1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象，存在严重质量问题。原因分析1、因为施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差，而且未根据操作规程、技术交底要求进行操作，对混凝土振捣不够或过振，造成基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位，未认真按技术交底要求落实。3、质检人员在施工过程中检验控制频率不够，在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。因为以上原因造成质量问题发生。质量事故损失企业信誉受到损害，同时造成项目延误工期，并造成人工、材料、机械浪费。质量问题责任处理意见：1、因为刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够，操作人员责任心不强、操作水平差，是造成质量事故关键原因，并造成人工、材料、机械浪费。依据项目部相关要求对刘玉平施工队处以1000元罚款，操作工人罚款200元，现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求人员在3月24日前一律清退出场。2、项目部现场管理人员因现场管理不到位，未严格实施项目质量管理制度，依据企业及项目部相关文件对相关人员处罚以下：唐志荣因质量管理不到，负关键责任罚款200元；杨风洲因未按技术交底要求组织施工，是造成质量事故直接责任人，负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。3、经过此次事件发生，项目部将引认为戒，深入加强内部各项管理工作，加强对项目管理人员及全部施工人员质量、安全、文明施工教育工作，提升大家意识，杜绝类似事件再次发生。事故技术处理方法对主厂房Ⅰ区1-B/1-2、1-C/1-7、1-D/1-4、1-A/1-5轴4个质量问题较严重基础短柱要求全部砸掉，返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检验验收合格后方可进行下一道工序施工。对其它存在质量问题基础进行修补处理，具体方法以下：1、将蜂窝处松散砼凿掉，并将灰浆、杂物等清理洁净后洒水湿润。2、在基础短柱周围支设模板，模板底部在凿空部位之下2cm，高度比凿空最高处高2cm。3、在凿空部位周围采取C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂（掺量为水泥用量15%）用钢筋棍捣密实。4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护，养护时间不少于7天。5、待砼强度达成1.2N/mm2后拆除模板，按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多出砼，修平整齐。6、对麻面处用1：2水泥砂浆填补抹压密实，并随同基础养护时对修补处进行关键养护。7、各道工序须经专业工程师检验验收合格后方可进行下一道工序施工。预防方法1、组织刘玉平分包队全部施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会，仔细分析质量事故发生原因，要求全部参建施工人员从中吸收教训，加强质量意识和工作责任心，从根本上消除质量事故再次发生。2、项目部将组织现场全部管理人员召开专题质量管理会，明确质量管理职责，责任到人。严格控制施工质量，要求每道工序全部有专职质检人员跟踪检验监督，全过程进行控制，杜