第2章 护理程序在社区护理中的应用课件

第二章护理程序在社区护理中的应用

第2章护理程序在社区护理中的应用护理程序（nursingprocess）是一种理论与实践模式，即以恢复或增进护理服务对象健康为目标所进行的一系列护理活动，是一种系统、科学的工作方法。护理程序是科学确认及解决健康问题的过程，具有综合、动态、决策和反馈功能。护理程序是现代护理的核心。第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理程序是社区护士通过评估社区护理对象（评估），确认现存的或潜在的健康问题（诊断），制定适合社区护理对象的护理计划（计划），采取各项护理措施（实施），使其恢复或达到最佳健康状态的过程（评价）。社区护理程序第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理程序的步骤1973年，美国护士协会出版《护理实践标准》，确定：

一、评估：个人、家庭、社区健康状况及影响因素二、提出：个人、家庭、社区健康诊断/问题三、制定：个人、家庭、社区健康护理计划及目标四、实施：个人、家庭、社区健康护理计划五、评价：个人、家庭、社区健康护理过程及效果第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理程序各步骤的内容护理评估

有系统、计划地收集社区、家庭及个人资料。护理诊断

确认社区、家庭及个人健康问题/反应，根据现象找出依据。护理计划

排列顺序，制定目标，选择护理措施。护理实施

将护理计划付诸于行动。护理评价

评价护理效果和效率。第2章护理程序在社区护理中的应用

在临床护理工作中，护士运用护理程序，通过一系列有目的、有计划的护理活动，对护理对象的生理、心理、社会文化、发展及精神等多个方面，进行主动、全面、系统的整体护理，使其达到最佳健康水平。

在社区护理工作中，社区护士也要运用护理程序对服务对象（病人或健康的个人、人群）进行整体护理。他是把护理程序作为解决问题的程序，以确保病人、家庭和社区的健康需要得以满足。第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理评估1社区护理诊断2社区护理计划3主要内容社区护理实施4社区护理评价5第2章护理程序在社区护理中的应用教学目标掌握：社区护理评估的内容、方法。熟悉：护理诊断的分类陈述及书写；护理计划的制定步骤。了解：社区护理实施过程及社区护理评价的方法和内容。第2章护理程序在社区护理中的应用案例2-1

某新建小区，居民入住率已超过80％，作为小区配套工程的社区卫生服务中心也于1个月前开始了正常接诊。为了更好地开展对社区居民的保健与护理，中心近日组成了社区健康评估小组，决定对该小区开展健康调查，护士小王是小组成员之一。

问题：

1．在开展社区护理评估时，小王作为一名护士应该重点评估哪些内容?

2．评估时可运用哪些方法和利用哪些资源?第一节社区护理评估第2章护理程序在社区护理中的应用一、社区护理评估的概念定义：社区护理评估是社区护士运用调查、访谈、查阅文献等方法，对社区内个人、家庭、群体及社区的健康资料进行收集、记录、核实、分析、整理的过程。方法：调查、访谈、查阅文献过程：收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及社区的健康资料。目的：明确社区已具备的健康保健能力，发现社区现存的或潜在的健康问题，判定护理对象的健康需求，为进一步提出护理诊断、制定并实施护理干预措施提供可靠的依据。第2章护理程序在社区护理中的应用二、社区护理评估的意义1．了解社区环境状况、居民健康状况、保健资源、影响社区健康的因素。2．确定社区健康需求以及居民对保健需求的关注度。3．确定社区关注的重点健康问题及解决问题的能力。4．分析社区的价值观、信念，以便更好地开展健康促进活动。----是整个护理程序的基础第2章护理程序在社区护理中的应用三、社区护理评估的内容

社区护理对象

家庭个人社区第2章护理程序在社区护理中的应用三、社区护理评估内容见第6章第1节第2章护理程序在社区护理中的应用三、社区护理评估内容(一)社区评估第2章护理程序在社区护理中的应用（1）地理位置指社区所在的区位、区域范围、面积等。不同的区位其自然环境和人文环境有较大的差异，对人群健康产生的影响因素不同。（2）气候条件指温度、湿度、风沙……，社区有无应对气候变化的计划和措施等。如潮湿多雨的社区，易滋生蚊蝇，水源也易污染，传染病发生的机会大。（3）动植物特性包括动植物物种及分布、动物饲养管理、绿化覆盖面积以及动植物与社区居民健康的关系等。（4）人为因素造成的环境状况主要指空气污染、水源污染、噪声污染、土地的不恰当使用和由此造成的泥土流失、动植物生态改变对居民造成的危害等。第2章护理程序在社区护理中的应用（1）人口与家庭数量及密度

包括常住人口和流动人口。人口拥挤的地方容易传播疾病，人口密度大将增加环境污染的机会。人口数量还影响社区医疗资源的配置。

（2）人口结构：——影响社区健康需要的重要因素。

包括性别、年龄、民族特征、婚姻状况、家庭形态、文化程度、职业特征和收入等。年龄不同，健康问题与健康需要也有所不同。如老年人口较多的社区，保持并发挥老年人尚存的功能，增加活动的自主性，减少对他人的依赖，使老年人能积极、愉快地生活则为护理的主要内容。在少数民族居住的社区，与其民族特征密切相关的价值观和卫生行为会产生特殊的健康需要或问题。受教育的程度不同，在解决健康问题的方法上会有所不同，如对低教育水平的社区，要选择浅显、通俗易懂的方式才能达到较好的效果。（3）人口的变动人口增长趋势与流动率

——影响对卫生资源的需求和分配，以及社区生存与竞争力。人口流动率大也会加重社区护理的工作量。（4）人口健康状况通过各种指标反映，包括人口死亡率、平均寿命、残障率、疾病谱、死亡谱、死亡原因、高危人群、影响人群健康的不良行为因素等。一般将社区人口的死亡率以及罹患率作为衡量社区人口健康状况的重要指标。第2章护理程序在社区护理中的应用（1）保健、福利、生活服务：包括社区居民的衣、食、住、行、医等机构的种类、数量、分布、物品供应、保障等，如社区医院、急救或卫生服务中心、保健诊所、家庭健康服务站等在社区的数量，开展的服务项目、方便性、居民的满意程度；健康机构的人力资源及经费来源，如全科医师人数、社区护士人数及健康服务支持系统人数，医疗护理设备与社区人口的比例;社区福利资源与福利机构的功能。（2）教育：功能是否完备，教育机构和设施、教育资源（社区内、外）；儿童及适龄人口入学率；

学校类型；学校地理分布；师资情况；教育经费投入；教学空间；学校健康保健服务。（3）娱乐场所：种类、数量、娱乐活动开展情况。

健康的娱乐设施或场所能提高社区居民的生活质量。（4）交通、安全、通讯：包括交通运输工具及配套服务，安全程度，便利否，保护性服务机构和设施（消防、卫生、环保单位）数量和功能，利用率，居民的满意度;

电话、网络、电视、广播等设施是否完备。（5）行政：街道办事处及居委会的位置、数量、职能、工作时间、保健工作开展情况。（6）经济：社区成员主要职业，就业情况，无业人员的比例；居民收入：个人平均收入、家庭年均收入、社区贫困户比例等（7）宗教信仰:社区居民有哪些宗教信仰及程度。宗教信仰与社区居民的价值观、生活方式、健康行为、疾病的发生有关。第2章护理程序在社区护理中的应用(二)家庭评估：详见第6章第1节。(三)个人评估第2章护理程序在社区护理中的应用四、社区评估方法通过各种记录、电脑网络获取相关信息。优点：花少量时间可获得较多的信息，减轻工作量，提高工作效率。资料种类:①各种统计数据：国家正式的人口普查、生命与疾病统计数据等；②组织机构的统计年报、调查报告、会议记录等；③期刊、杂志、报纸等。是通过事先设计的问卷或调查表向调查对象收集资料的过程，为常用方法之一，适用于收集无法直接观察（个人背景、信念、态度、知识水平、倾向）的资料，如价值观、对社区服务机构的满意度、家庭危机、工作压力及人际间的冲突、未婚流产率、性病发生率等。优点：资料具有较好的代表性，能反映社区存在的健康问题或服务需求。社区护士通过感官（视、听、嗅、触等）获取第一手资资料的方法。社区护理人员要以社区成员的角色直接参与社区活动，以了解社区环境、人群特征、社会系统等情况。如深入家庭就可通过观察家庭，了解家庭成员彼此的关系、互助状况等。考察前的准备：社区地图，拟定观察区域、路线、内容等。对象：各阶层代表，如长期居住的居民，街道办事处或居(家)委会的工作人员，机关、企业、学校的职员，德高望重有一定影响力的人物，保证从不同角度了解社区。目的：了解社区的发展过程与特点，社区主要的健康问题以及对社区卫生服务的意见、建议和期望。第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理评估与临床护理评估的比较社区护理评估临床护理评估对象整个社区和群体为主个体为主调查方法综合调查个体基本资料、症状、各种检查结果依据引起健康问题的事件或居民反映个体基本资料、症状、各种检查结果影响因素社区居民的行为、信念、态度、价值观病人的行为、信念、态度、价值观结果发现社区的健康问题，找出原因确定病人的护理问题，找出原因第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理诊断是社区护士对收集的资料进行分类整理、核实、归纳总结、分析研究，找出社区中存在的或潜在的健康问题、相关因素及危险因素，从而确定护理诊断或提出护理问题的过程。第二节社区护理诊断护理诊断是护士关于个人、家庭、群体和社区对现存或潜在的健康问题以及生命过程中的问题反应的一种判断。这些反应由护士确认，并通过护理方法进行解决。社区护理诊断是社区护士制定护理措施的依据社区护士提出的社区护理诊断必须建立在对社区充分了解的基础上。是护理程序的第二步第2章护理程序在社区护理中的应用一、社区护理诊断分类第2章护理程序在社区护理中的应用(一)NANDA护理诊断系统2000年4月，NANDA召开的第十四次会议审定通过了最新修正的155项护理诊断。第2章护理程序在社区护理中的应用NANDA护理诊断第二套分类结构的

第1级和第2级结构框架表范

畴类

别健康促进健康意识、健康管理营养吞咽、消化、吸收、代谢、水化排泄泌尿系统、胃肠道系统、皮肤系统、呼吸系统活动／休息睡眠／休息、活动／运动、能量平衡、心肺．血管性反应感知／认知注意力、定向力、感觉／感知、认知、沟通自我感知自我概念、自尊、身体形象角色／关系照顾者角色、家庭关系、角色履行性／生殖性特征、性功能、生殖应对／压力耐受创伤后反应、应对反应、神经行为性压力生命本质价值、信念、价值／信念／行为的一致性安全／防护感染、机体创伤、暴力行为、环境危险、防御、体温调节舒适生理性舒适、环境舒适、社区舒适成长／发育成长、发育第2章护理程序在社区护理中的应用(二)奥马哈(OMAHA)护理诊断系统20世纪70年代研发而成，经北美护理协会(ANA)认可，为社区护士和其他社区卫生工作人员全面评估患者、及时发现护理问题提供了一个指引和结果评价的标准。第2章护理程序在社区护理中的应用OMAHA护理诊断系统中的（问题）分类表范

畴护理诊断(问题)分类环境收入；卫生；住宅；邻居／工作场所的安全；其他社会心理

与社会资源的联系；社会接触；角色改变；人际关系；精神压力、哀伤、情绪稳定性、照顾／双亲；忽略儿童／成人；虐待儿童／成人；生长与发育；其他生理

听觉；视觉；说话与语言；咀嚼；认知；疼痛；意识；皮肤；神经、肌肉、骨骼系统与功能；呼吸；循环；消化；排便功能；生殖泌尿功能；产前；产后；其他健康相关行为

营养；睡眠与休息形态；身体活动；个人卫生；物质滥用；家庭计划；健康指导；处方用药；特殊护理技术；其他健康相关行为OMAHA系统的优点：促进社区卫生护理业务的科学化，提供了社区护理服务量化空间，符合社区卫生应用的实际性，能配合护理程序的运用，可减少个案记录的重复和时间，但在我国使用还需要一个过程。第2章护理程序在社区护理中的应用1.名称：对护理对象健康状况的简洁描述，有四种类型：现存问题、高危问题、良好健康状态和医护合作性问题。

3.诊断依据：护理对象出现健康问题时表现出的症状、体征以及相关的化验检查结果。①主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征；

②次要依据：指可能出现的症状和体征。二、社区护理诊断的组成护理诊断的组成：名称、定义、诊断依据及相关因素。

2.定义：对护理诊断清晰、准确的描述，并以此与其他的护理诊断相区别。如“便秘”指个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和(或)排出干、硬便。如护理诊断“体温过高”，主要依据是体温在正常范围以上；次要依据有皮肤潮红、触摸发热；心率、呼吸增快；可有抽搐或惊厥发生。如“吸烟”---现存问题；

“近亲结婚”---高危问题；“生理、心理”无异常---良好健康状态；“能按时服药”---医护合作问题

4.相关因素：指影响个体、家庭、群体和社区健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素，包括病理生理、心理、治疗、情境、成长发展等因素，常用“与……有关”加以描述。在提出护理诊断时，对相关因素的描述，有助于明确如何促进或阻止某一状况的发生。如“血脂较高”与摄入动物性食物较多有关第2章护理程序在社区护理中的应用三、护理诊断的陈述

陈述三要素——PSE问题+症状（体征）+原因P(problem，健康问题)，是对护理对象健康状况的描述S(symptomsorsigns，症状或体征)，与健康问题有关的症状、体征E(etiology，原因)，与健康问题有关的生理、心理、社会、精神、环境因素。陈述方式——三段式(PSE)、二段式(PE或SE)、一段式(P)

PSE问题+症状（体征）+原因口腔粘膜改变溃疡与化疗后机体抵抗力降低有关PE问题+原因：褥疮与局部皮肤长期受压有关SE体征+原因：体温过高与肺部感染有关SE症状+原因：疼痛与手术切口有关P只有健康问题，多用于健康的护理诊断。

有增强精神健康的趋势、母乳喂养有效。第2章护理程序在社区护理中的应用NANDA系统中，与社区相关的诊断家庭执行治疗方案无效社区执行治疗方案无效家庭运作中断家庭运作功能不全：酗酒、无能性家庭应对、妥协性家庭应对、社区应对无效、有增强家庭应对的趋势、有增强社区应对的趋势、照顾者角色紧张、有照顾者角色紧张的危险、父母不称职、有父母不称职的危险。第2章护理程序在社区护理中的应用1.某中学学生的艾滋病知识测试成绩很不理想。调查表明这些学生没有得到任何有关艾滋病的信息，95%的学生不相信自己有传染艾滋病的危险。[护理诊断]学生群体艾滋病知识缺乏，与学校宣传艾滋病知识欠缺和学生未洞察到艾滋病的危险有关。案例2.某儿童身高、体重均低于当地平均值，儿童的母亲患有间隔性忧郁。[护理诊断]儿童潜在性缺少照顾，与母亲患间隔性忧郁有关。3.某社区居民患病后就诊率普遍偏低，通过调查分析得知：该社区内没有基本的卫生服务机构，最近的医院也要乘车半小时左右，交通不便利。[护理诊断]社区内居民就医困难，与社区内缺乏医疗服务机构，交通不便有关。第2章护理程序在社区护理中的应用请同学们根据提供的主客观资料和相关因素作出相应的诊断，并给这些护理诊断归类(个人诊断、家庭诊断、社区诊断)第2章护理程序在社区护理中的应用属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？P：床上活动障碍---个人健康护理问题

P：照顾者角色紧张

---家庭健康护理问题P：社区成年男子高血压发病率高于全国平均水平

---社区健康护理问题第2章护理程序在社区护理中的应用属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？

S：夫妻在教育孩子时经常观点不一致，相互

推卸，儿子不知哪一方正确。

E：父母价值观和教育观不一致。P：父母不称职：父母角色冲突家庭护理诊断第2章护理程序在社区护理中的应用

S：粪便干硬或每周排便少

于3次，肠鸣音减弱。

E：骨折卧床至活动受限。P：便秘属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？第2章护理程序在社区护理中的应用二、个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题S：社区卫生服务人员素质低，而且人员数量少，

难以完成社区卫生服务工作。社区无健康教育

场地。社区居民高血压患病率为19%。

P：社区应对能力失调：社区居民高血压患病率

高于全国平均水平（7%）社区护理诊断属于个人、家庭、社区的健康护理诊断/问题？E：社区领导对经济发展的投入高于对居民健康

的投入第2章护理程序在社区护理中的应用四、社区护理诊断与医疗诊断的区别区别点护理诊断医疗诊断研究对象对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断对个体病理、生理变化的一种临床判断描述内容是对个体健康问题的反应，随患者的反应变化而变化是一种疾病，名称在病程中保持不变决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职责范围内进行在医疗职责范围内进行例胸痛：与心肌缺血、缺氧有关冠心病社区护理诊断与医疗诊断的比较第2章护理程序在社区护理中的应用五、书写护理诊断的注意事项陈述完整用词恰当依据准确

顺序正确1．诊断明确，书写规范，简单易懂。2．一项诊断只针对一个护理问题。3．名称规范。4．相关因素必须准确，陈述的连词为“与……有关”，无法确定相关因素时，可写“与未知因素有关”。5．必须有客观依据，资料在护理病历中有记录。不能以护士的主观感觉和标准判断患者的反应。6．陈述的健康问题必须是护理措施能够完全或部分解决的。7．贯彻整体护理观点。一个患者可以同时有数个护理诊断，并随病情的发展而变化。第2章护理程序在社区护理中的应用制订步骤：

1.确定护理问题的优先顺序；

2.制定护理目标；

3.拟定护理措施；

4.书写护理计划。第三节社区护理计划社区护理计划是社区护士与护理对象合作，以护理诊断（健康问题）为依据，制订的护理目标和护理措施，是护理行动的指南。是护理程序的第三步第2章护理程序在社区护理中的应用一、确定护理问题的优先顺序在制定社区护理计划时，首先要将护理问题进行排序，针对优先解决的问题和社区资源，确定目标及护理措施。排序依据：默克(1984)

提出的八准则，见右图。方法：给每个社区护理诊断一个分数，依分数的高低来决定需优先处理的问题。每个诊断的每项准则给予0～2分的处理范围，举例见后表。第2章护理程序在社区护理中的应用默克社区护理问题优先顺序评分社区对问题的了解居民对问题解决的动机问题的严重程度可利用的资源预防的效果护士解决问题的能力健康政策与目标解决问题的持续性与快速效果总分健康知识不足2222212215动态休闲不足2112111110步骤：

0分：不太重要，不需优先处理；1分：有些重要，可以处理；2分：非常重要，必须优先处理。举例：第2章护理程序在社区护理中的应用社区护理目标是通过护理活动后期望达到的结果，它涉及改进功能、改变行为、增加知识、稳定情感等多个方面，并可作为护理效果评价的衡量标准。（一）目标的类别1．近期目标：指在相对较短的时间内(一周以内)可达到的目标。2．远期目标：指需要相对较长时间(几周或几个月)才能实现的目标。二者是相对的，无明确的时间界定。根据护理对象的不同，有些护理计划可能没必要制定远期目标，有些则需要同时制定近、长期目标。二、制定护理目标如：解决家里电源开关老化可能引起的安全问题。如：针对高血压患者突然血压升高问题。第2章护理程序在社区护理中的应用(二)目标的陈述方式：主语+谓语+行为标准+状语护理对象，如个体、家庭、群体、社区，也可是护理对象某一部分或与护理对象有关的因素二、制定护理目标护理对象将完成的行为，可以为功能改进、行为改变、知识增加或情感稳定等护理对象完成该行为所要达到的程度(时间、距离、速度、次数等)，可观察和测量护理对象完成行为所具备的条件，什么时间、何种情况下完成。

例：下周一社区对60岁以上的老人进行一次血压普查。

状语

主语

行为标准

谓语参与者（主语）、达标内容（谓语）、所达标准、完成时间和条件（状语）第2章护理程序在社区护理中的应用(三)

原则（1）真实、可行：目标与目前社区具有的问题相关，是可以利用社区资源解决的健康问题。（2）明确、具体：是衡量社区护理计划优劣的标准，是制定社区护理干预措施的指南，是实施社区护理干预措施的动力。另外，目标明确具体也可提高护理效果评价的效率。（3）时间性和可测性：有实现目标的时间要求和可测量（量化）、可观察的指标来描述。

二、制定护理目标（四）注意的问题1．预期目标的主语必须是护理对象或护理对象的一部分。2．目标必须是对象的行为，切勿混淆目标主语，如“使对象、帮对象”等。3．陈述简单明了，切实可行，对象乐意接受，属于护理工作范围之内。4．目标应有具体日期，并可被观察和测量。第2章护理程序在社区护理中的应用三、拟定护理措施社区护士要与社区团队人员及护理对象共同制订，要选择有效可行的护理措施。护理措施是护士针对社区的健康问题，为帮助护理对象达到预期目标所需采取的具体方法。第2章护理程序在社区护理中的应用1.独立性措施

护士运用护理知识和技能独立或指导护理对象完成的护理活动。如指导高血压患者正确测量血压。

2.依赖性措施

护士执行医嘱的护理活动，如输液、换药。

3.合作性措施

护士与其他专业人员合作完成的护理活动，如社区护士与康复师共同为偏瘫的患者制订康复计划(一)护理措施的分类1.依据医学基础知识、行为科学知识、社会科学知识制订。2.具体、可行。同时应考虑护理对象的具体病情、耐受力、接受力。3.应与其他医疗措施协调一致。4.结合三级预防的观点制订。5.鼓励护理对象参与制订，利于接受、配合护理活动，以获得最佳护理效果。(二)制订的注意事项第2章护理程序在社区护理中的应用资料护理诊断目标措施评价四、书写护理计划社区护士按护理程序对护理对象进行护理时，将做出的护理诊断、预期目标、护理措施、评价方法等，按一定格式书写构成护理计划。通常是表格的形式。护理计划是护士间、护士与其他医务人员之间交流护理信息的工具。护理计划应具有动态发展性，动态反映护理对象健康状况的变化。第2章护理程序在社区护理中的应用第4节社区护理实施---完成护理计划指社区护士根据护理计划，开展护理实践，实现护理目标的过程。实施过程中，社区护士要协调其他保健人员、社区负责人、居民共同参与社区健康干预链

接

社区健康干预强调以社区为基础的综合干预。干预重点：消除人群不良行为、建立健康行为。干预内容：有控制吸烟、维持平衡膳食、控制高血压、加强体育锻炼、安全的性行为、意外损伤防范等。干预措施：包括人群健康教育、传染病防治、免疫接种、人员健康培训、家庭护理、健康咨询等。第2章护理程序在社区护理中的应用一、实施前准备1.做什么(what，措施内容)全面回顾制订好的护理计划，并对内容做进一步整理和组织，以保证统筹兼顾和有秩序进行。明确的问题2.谁去做(who，实施人)确定哪些措施由护士自己完成，哪些需要指导患者其家属或看护者参与完成，以及哪些需与其他健康保健人员共同完成。同时要注意参与人员是否具有完成这些任务的能力。3.如何做(how，技术和技巧)护士运用各种知识、操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去实施护理措施。还应考虑到实施过程可能出现的问题及解决方案。4.何时做(when，实施时间)根据服务对象的具体情况、健康状态选择最佳的执行护理措施的时间。5.何地做(where，实施场所)

寻找一个适宜于开展护理活动的场所，如在老年活动站举办健康教育讲座、在社区康复训练室开展康复训练、在居民家中为行动不便的患者进行健康指导等。第2章护理程序在社区护理中的应用1.掌握相应的理论知识和熟练的操作技能，具备有效的沟通能力。

必备条件2.具备管理、组织、协调能力。社区护理很多工作需要团队活动，应根据团队成员的情况，合理分配和授权他人执行，有效利用人力资源。3.提供安全、舒适和利用方便的良好护理实施环境。4.及时观察和发现实施过程中的各种障碍。5.及时、准确和真实地记录实施过程，格式统一。二、实

施执行护理计划是护士根据制订的护理计划，开展护理活动的过程。重点是对社区重点人群进行健康管理、教育和干预。在实施的同时，护士对服务对象的健康状况的改善、对护理措施的反应进行评估，并对护理措施的效果进行评价，因此，实施阶段还是评估和评价的过程。为能提供既针对性强又有效的护理服务，社区护士应做到：第2章护理程序在社区护理中的应用三、实施后记录1.意义（1）作为护理工作的阶段性的总结；（2）利于其他医护人员了解实施护理计划的全过程；（3）为今后的护理工作以及教学和科研，提供经验性资料；（4）作为护理质量评价的内容，为社区护理评价提供依据。（5）作为证明文件，提供法律依据；（6）作为收费依据。2.内容：计划的实施情况、服务对象对护理活动的反应、执行护理计划的过程及过程中遇到的问题等。3.要求：客观、真实、及时、准确。4.方式：（1）以问题为中心的记录（PIO）问题（problem）+措施（intervention）+结果（outcome）优点：针对每项问题均有各种护理措施，经过实施后可观察或测量其结果，如与预期目标的要求一致，则此问题解决。问题不断出现，不断解决，记录亦随之顺延到问题完全解决。（2）以护理对象为中心的记录(SOAP)把护理对象健康状况的进展情况用文字叙述记录。优点：把护理对象从有健康问题到问题完全解决的整个过程依序记录，便于护士认识护理对象的整体变化。实施护理计划后，护士应对完成的各项护理工作及时进行记录。内容包括主观资料，如目前陈述、自我感受、家族和社会史、既往身体健康状况等；客观资料，如体检发现、生命体征等生理学数据、实验室检查结果等；评估，即收集到的资料及对问题现阶段的描述；计划，指解决问题时采取的治疗、护理方案4.方式：（3）运用OMAHA系统的护理结果评量表进行个案护理活动的记录。

该量表是一个评价患者认知、行为和状况3个方面护理效果的5分制量表。见后表。第2章护理程序在社区护理中的应用OMAHA系统护理结果评定量表概念含义评分1分2分3分4分5分认知个案记忆与理解信息的能力

完全不具有知识具有很少的知识具有基本的知识

认知适当认知良好行为个案表现出的可被观察的反应行为完全不适当的行为有一些适当的行为不是很一致的行为通常是合适的行为一致且合适的行为状况个案的主、客观表现非常严重

严重普通很少没有第2章护理程序在社区护理中的应用第5节

社区护理评价社区护理评价评价是对预期目标达到的程度和护理工作取得的效果给予客观判断，对护理活动进行回顾和总结的过程。它是护理程序的最后一步，但并不意味着护理程序的结束；它也是下一个护理程序的开始。通过评价可发现新问题，做出新的护理诊断和计划，或对既往的方案进行修改和补充，从而形成护理程序的循环。目的：评判护理程序的运用是否解决了护理对象存在的或潜在的健康问题；评判护理程序中的每一步是否恰当；确定护理达标程度，分析影响效果的因素；决定是否继续执行、修订或终止护理计划。第2章护理程序在社区护理中的应用一、评价的种类社区护理评价是一个持续过程，贯穿于护理程序中的每一步，故评价包括结果评价和过程评价。可选一种或两者结合的方式，对护理程序的各个阶段进行评价。

1.结果评价

是对执行护理措施后的效果进行评价（与所制订的护理目标进行比较）。当目标完全实现时，说明护理措施有效，可继续执行或终止。当目标部分实现或未实现时，应分析原因，重审基础资料、护理问题、目标和措施，确定是否有新问题产生，是否需要增加或删改护理问题，重新排列顺序、确定目标、拟定护理措施。另外，在还应评价取得的效果对该社区健康状况改善的作用，健康效益是否合理（资源利用和消耗之比），居民、社会团体对护理计划、项目以及服务机构的满意度等。健康知识普及率、不良生活方式改善率、健康教育覆盖率、就诊率、体检率等指标也可用于结果评价。

2.过程评价

是在实施护理活动的过程中，对采取措施的质量以及各个步骤进行评价，还包括对利用的人力、物力、财力、资源进行评价。如：人力安排是否能满足完成计划的要求；社区中是否有足够和可获取的资源；实施过程是否按计划执行；护理人员和其他参与人员的知识和技能是否能满足社区居民的健康需求；实施后的记录是否准确、全面、及时等。第2章护理程序在社区护理中的应用二、评价方法

1．直接观察是直接观察护理对象的表现和行为获取所需资料的过程。优点：资料较为真实、可靠。局限性：费时，投入人力较多。

2．交谈是评估者与服务对象通过双向交流获取信息的过程。优点：灵活性强；可视评价需要采取正式或非正式形式进行；通过结构型交谈获取的资料结构统一，便于分析。局限性：费时；非结构型交谈资料分析时有较大难度；面谈者的偏见可影响评价效果。3．问卷调查是根据评价目的制订出有关项目的调查表，解释填表方法，由服务对象按要求逐项填写，最后获得评价资料的过程。优点：可从系列项目中获取较可靠的信息；避免面谈偏见。局限性：有错答的可能；可受其他因素干扰；调查结果有被评价者错误理解的可能。4．标准检查是用现有衡量标准对照护理活动实际效果进行评价的过程，如国家制定的社区护理实践标准。优点：衡量标准有较强的可信度，为某护理单位的资料结果提供了与国家标准进行比较的机会。局限性：有时由于国家标准较为宏观，使用时难以获得实用的衡量标准。第2章护理程序在社区护理中的应用课堂小结

社区护理不同于医院护理，有其特殊性。社区护士除了掌握医院基础护理及相关知识和技术外，还应具有较深的人文、社会、心理学方面的知识，具有组织联络和协调的能力，独立综合判断问题并作出决策的能力，同时要掌握流行病学调查研究方法、健康教育和预防保健指导方面的技能。因此，社区护士应学习社区护理程序、人际关系与沟通、统计学基本原理与方法、流行病学基本原理与方法，还应学习社区健康教育、家庭访视及家庭护理，结合专业知识和技术运用到社区护理实践中去，为促进和维护社区居民健康服务。第2章护理程序在社区护理中的应用自

测

题一、名词解释1．护理程序2．护理诊断二、填空题1．护理程序的5个步骤是_____、______、______、______、_______。

2．护理目标的陈述方式包括_____、______、______、______4个部分。3．护理诊断的陈述方式包括_____、______、______3个要素，也称______公式。4．以问题为中心(PIO)的记录方式中，P代表_____、I代表______、O代表______。5．护理评价的方法有_____、______、______、______。第2章护理程序在社区护理中的应用自

测

题三、选择题

A型题1．护理程序是科学地确认问题和解决问题的A．工作基础B．工作方法C．工作条件D．工作方针E．工作前提2．进行社区评估的方法不包括A．查阅文献B．人物访谈C．实地考察D．实验研究E．参与性观察3．属于社区评估内容之环境表述的是A．社区位于工业区B．社区位于商业区C．社区位于某服务区D．社区位于某乡镇E．社区周围有污染源4．在进行社区护理评估时，不属于社区层次的评估内容是A．社区的托儿所B．社区安全与保卫C．社区居民的家族谱D．社区居民的生活方式E．