第六节 危重病症的抢救及护理课件

第六节危重病症的抢救和护理第六节危重病症的抢救及护理病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。抢救和护理危重病人是护理工作中的一项重要而严肃的任务，抢救的质量直接关系到病人的生命和生存质量。护理人员必须准确运用常用的抢救技术，熟悉相应的抢救程序，保证抢救工作及时、准确、有效进行。同时，全面、细致地做好危重病人的身心护理。第六节危重病症的抢救及护理病情观察观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件二、病情观察的方法三、病情观察的内容第六节危重病症的抢救及护理一、病情观察的意义

及护理人员应具备的条件病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的（有目的、有计划的），是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。第六节危重病症的抢救及护理二、病情观察的方法(一)直接观察法通过视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问和思考获取病人的生理、病理变化和心理反应的信息。(二)间接观察法

1．通过与医生、家属亲友的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。

2．借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪等第六节危重病症的抢救及护理三、病情观察的内容(一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四)瞳孔的观察(五)心理状态(六)特殊检查或药物治疗的观察第六节危重病症的抢救及护理(一)一般情况的观察1．发育与体形2．饮食与营养3．面容与表情4．体位5．姿势与步态6．睡眠7．皮肤与粘膜8．呕吐9．排泄物第六节危重病症的抢救及护理1．发育与体形发育通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。体形是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉与脂肪分布的状态。临床上将正常人体形分为三型：均称型(正力型)、瘦长型(无力型)、矮胖型(超力型)第六节危重病症的抢救及护理3．面容与表情(1)急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人(2)慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。(3)病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。(4)二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人(5)贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型的贫血病人。第六节危重病症的抢救及护理5．姿势与步态姿势即举止的状态步态即走动时所表现的姿态。行走时身体左右摇摆，称蹒跚步态(鸭步，waddinggait)。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等病人行走时躯干重心不稳，步态紊乱如醉酒状，称醉酒步态(drinkingman,sgait)。见于小脑疾患、乙醇中毒病人第六节危重病症的抢救及护理7．皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况如贫血、肺心病、心力衰竭、热性病、休克、严重脱水、甲状腺功能减退、心源性水肿、肾性水肿病人的皮肤特点。第六节危重病症的抢救及护理8．呕吐呕吐(vomiting)是胃内容物或一部分小肠内容物，由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。应注意观察呕吐的次数发生时间：方式：呕吐物的性状、量、色、气味伴随症状第六节危重病症的抢救及护理(三)意识状态的观察意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障碍的程度分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。第六节危重病症的抢救及护理1．嗜睡是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。第六节危重病症的抢救及护理2．意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安乙谵语或精神错乱。第六节危重病症的抢救及护理3．昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。第六节危重病症的抢救及护理4．昏迷是最严重的意识障碍，按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷(1)浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。(2)深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。第六节危重病症的抢救及护理(四)瞳孔的观察两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。

1．瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；在自然光线下，直径为2-5mm，调节反射两侧相等病理情况下，瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm

针尖样瞳孔：瞳孔直径＜1mm

瞳孔散大：瞳孔直径＞5mm

双侧、一侧2．形状3．对光反应第六节危重病症的抢救及护理（五）心理状态的观察病人对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、平时角色及处理问题的能力、对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否正常，有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况及有无焦虑、恐惧、绝望、忧郁等情绪反应。第六节危重病症的抢救及护理(六)特殊检查或

药物治疗的观察

1．特殊检查后的观察如各种造影(冠状动脉造影、胆囊造影等)、各种内镜检查(胃镜、腹腔镜等)、乙状结肠镜、各种穿刺术(胸穿、腹穿等)。

2．一些治疗方法时病人的观察如应用引流管、锁骨下静脉穿刺后的病人，吸氧病人等。

3．特殊药物治疗病人的观察如应用强心剂、利尿剂、退热剂等。第六节危重病症的抢救及护理第二节危重病人的

抢救和护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备二、常用抢救技术三、危重病人的护理第六节危重病症的抢救及护理一、抢救工作的

组织管理与抢救设备(一)抢救工作的组织管理(二)抢救设备1．抢救室2．抢救床3．抢救车第六节危重病症的抢救及护理(一)抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组2．制定抢救方案3．制定抢救护理计划4．做好查对工作和抢救记录5．安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论6．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品7．抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保持整齐清洁。8．做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实第六节危重病症的抢救及护理6．抢救室内应备有

完善的抢救器械和药品严格执行“五定”制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证抢救时使用。室内物品一律不得外借，值班护士班班交接，并作记录。护士还应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，使急救物品完好率达100％。第六节危重病症的抢救及护理二、常用抢救技术(一)基础生命支持技术基础生命支持技术（basiclifesupport，BLS）又称为现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救技术。主要是针对任何原因所致的心搏骤停和呼吸停止的急症病人加以施救。

BLS技术主要包括：开放气道(airway，A)、人工呼吸(breathing，B)、胸外心脏按压(circulation，C)。

BLS技术如果能在心跳骤停后4min内实施，则可以使40%的病人获救。（二）氧气吸入法（三）吸痰法（四）洗胃法第六节危重病症的抢救及护理判停心跳骤停的指标1．主要依据1）突然面色死灰、意识丧失。2）大动脉搏动消失。2．其它依据1）瞳孔散大，对光反射消失：2）喘息性呼吸或呼吸停止。3）皮肤苍白或灰绀。4）心尖搏动及心音消失。5）伤口不出血。3．辅助检查心电图证实。第六节危重病症的抢救及护理心跳呼吸骤停的原因1．意外事件2．器质性心脏病3．神经系统疾病4．手术或麻醉意外5．水电解质及酸碱平衡紊乱6．药物中毒或过敏第六节危重病症的抢救及护理BLS评价标准1.复苏是否有效2.复苏过程中无并发症发生。

第六节危重病症的抢救及护理1.复苏是否有效(1)病人心跳呼吸恢复。(2)能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压大于60mmHg。(3)面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润。(4)散大的瞳孔缩小。(5)吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸，呼吸改善。(6)意识逐渐恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎。(7)有尿。(8)心电图检查，波形有改变。第六节危重病症的抢救及护理2.复苏过程中无并发症发生(1)

颈或脊柱损伤。(2)胃膨胀。(3)肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等。第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏定义心脏呼吸骤停是临床上最紧急的危急情况，以期恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施称之为心肺复苏术（CPR）。即通过各种急救胸外按压和人工通气的方法,试图恢复自主循环。第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏的历史1947年美国ClauoleBeek

教授首次报道为室颤病人进行电除颤获得成功。1958年美国PeterSafar

教授发明口对口呼吸法，被确定为现场呼吸复苏首选方法。1960年WilliavnKouwenhoven

发表胸外按压复苏心脏骤停成功报告，被称为心肺复苏里程碑。口对口呼吸法、胸外按压法、体外电击除颤，构成了现代心肺复苏的三大要素。第六节危重病症的抢救及护理几个基本的概念心脏骤停：心脏机械收缩功能停止。临床判断为无意识、无脉搏和无呼吸(三无征)。基本生命支持（BLS）：发现心脏骤停患者，求救EMS系统，基本心肺复苏。急救医疗服务（EMS）：能够提供急救医疗服务的人员。主要包括：EMS调度部门和EMS出诊小组。第六节危重病症的抢救及护理猝死的定义

非外伤所引起的急性死亡，医学上叫猝死。1976年世界卫生组织规定，凡在死前24小时一直过着正常生活，而在起病后6小时内迅速死亡者，称作猝死。据统计，我国猝死发生率每年约万分之0.9-3，一年内约有15万人猝死，其中青壮年占20％－40%。第六节危重病症的抢救及护理猝死的病因

冠心病：是猝死的主要原因，占60％左右。中老年人尤为多见，尤其是急性心肌梗死是心脏骤停的最常见原因。病毒性心肌炎：健康的青壮年不少见。急性出血性胰腺炎：暴饮暴食、酗酒诱发。血管瘤破裂。药物过敏。中毒。第六节危重病症的抢救及护理心脏骤停的判断指标神志突然丧失：心脏骤停而停止了有效的排血，脑细胞的供血也随之中断，不到7秒，患者便出现突然的神志丧失。大动脉搏动消失。心音消失。呼吸停止或喘息。发绀。瞳孔固定散大。第六节危重病症的抢救及护理初级心肺复苏适应症

因各种原因所造成的循环骤停。呼吸停止：溺水、卒中、气道异物、烟熏、会厌炎、药物过量、电击、创伤、心肌梗死、昏迷等心脏停搏：室颤、室速、心脏静止、电机械分离

第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏的禁忌证胸壁开放性损伤。肋骨折断。胸廓畸形或心包填塞。凡已明确心、肺、脑等重要器官的功能衰竭无法逆转者，可不必进行心肺复苏。如晚期癌症等。第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏的内容初级心肺复苏高级心肺复苏第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏的操作方法

心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合，不间断的进行。现场心肺复苏术的步骤如下：第六节危重病症的抢救及护理心肺复苏成功的关键

速度呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5%。第六节危重病症的抢救及护理证实

证实病人的心跳停止，只在10秒内完成。①判断病人意识是否存在，迅速用各种方法刺激病人，呼叫并推动病人身体，观察是否有反应。②观察是否胸廓有呼吸运动，呼吸停止的最明显标志是胸廓不再活动，用耳近病人鼻腔处是否能听到呼吸或感到呼吸的气流。

第六节危重病症的抢救及护理呼救

确定心脏骤停，应向周围大声呼救，寻求帮助，起动EMS，尽早进行心肺复苏。不要等待医生来后再抢救，因为心脏停跳4分钟就发生脑损害，停跳6分钟以上，大脑就发生永久性损害。反之，停跳时间越短，大脑缺氧性损伤越轻，恢复的机会越大。第六节危重病症的抢救及护理体位

要让病人仰卧在硬板床上或地面上或在病人的背后垫一块硬板，不用枕头。有外伤者（尤其脊柱或颈部）转身时需高度注意，避免损伤脊髓。第六节危重病症的抢救及护理初级心肺复苏支持基础生命活动，为重要脏器供氧第六节危重病症的抢救及护理初级心肺复苏

评估意识状态启动急症医疗服务系统心肺复苏的ABC

A:Airway开放气道

B:Breathing救生呼吸

C:Circulation人工循环第六节危重病症的抢救及护理A(Airway)开放气道－畅通呼吸道

操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌），其目的是解除舌根随下颚后坠而对气道的阻塞，同时清除口腔内的食物，痰液和假牙，这样气道被打开。有些患者此时就开始自主呼吸；如果患者仍不恢复呼吸运动，须立即开始人工呼吸。第六节危重病症的抢救及护理开放气道仰头抬颏法：易操作，无外伤者均可采用，特别适于非专业抢救者。托颌法：第六节危重病症的抢救及护理B(Breathing)建立呼吸－人工呼吸一般采用口对口呼吸:（1）用托起患者下巴之手的拇指把下巴打开，用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端。（2）术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住。第六节危重病症的抢救及护理B(Breathing)建立呼吸－人工呼吸（3）深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止。（4）一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，准备做下一次人工呼吸;同时使病人的口张开，捏鼻的手放松，病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复。第六节危重病症的抢救及护理B(Breathing)建立呼吸－人工呼吸（5）通气频率：10－12次/分钟，间隔4～5秒一次，对小儿患者可略快些，应与心脏按压成比例。无论单人或是双人操作，心脏按压15次，吹气2次（15:2）。（6）吹气量：成人10ml/Kg约700－1000ml/次，每次吹气应维持2秒钟。第六节危重病症的抢救及护理B(Breathing)建立呼吸－人工呼吸（7）口对鼻人工呼吸：一手将一侧下巴上抬，另一手的食指封住患者双唇，抢救者将气吹入患者鼻孔。（8）口对口鼻呼吸：抢救者的嘴覆盖患者的口鼻。用于婴儿。第六节危重病症的抢救及护理救生呼吸评估：判断病人有无呼吸（看、听、感觉）救生呼吸：

—口对口呼吸

—口对鼻呼吸

—口对呼吸孔呼吸

第六节危重病症的抢救及护理救生呼吸注意事项注意保持气道通畅两次进气期间应使气体彻底呼出换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。吹气量不宜过大，以免引起肺泡破裂或胃扩张。第六节危重病症的抢救及护理C(Circulation)建立循环－胸外心脏按压

在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。第六节危重病症的抢救及护理胸外按压机制

心脏是一个空腔的器官，位于胸腔中央，前为胸骨，后为脊柱。按压胸骨下部时，心脏就受到间接的压迫而排出心脏内的血液。不按压时，胸廓由于其故有的弹性而恢复原位，造成胸内负压，使静脉血回流心脏。这样就人为地推动了血液循环。第六节危重病症的抢救及护理按压部位

胸骨中、下1/3交界处的正中线或剑突上2.5-5cm处（剑突上方胸骨下角起向上两横指）。按压部位不宜过高或过低，尤其不能按压胸骨下部的剑突，以免损伤肝脏。第六节危重病症的抢救及护理按压方法①抢救者左手的掌根部紧放在按压部位，右手掌根置于左手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁，以免发生肋骨骨折。②抢救者的肘部要伸直，上半身略向前倾，使肩部位于两手的垂直上方，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4-5cm（5－13岁3cm，婴幼儿2cm）。然后释去压力，使胸廓恢复到正常，释压时双手不要抬离胸壁或改变按压位置。第六节危重病症的抢救及护理按压方法③按压必须用力均匀而有节奏，不能间断，不能突然用力按压和弹跳式的按压。下压与向上放松时间相等，各占50％。按压至最低点处，应有一明显的停歇。④按压频率:成人（≥8岁）每分钟100次，婴幼儿可大于每分钟100次。第六节危重病症的抢救及护理胸外按压技术手的正确位置和姿势垂直下压，深度4～5cm下压后完全放松，但手不要离开胸壁下压与放松各占50%时间第六节危重病症的抢救及护理检查按压是否有效

单人抢救开始一分钟后，用5秒钟的时间检查颈动脉有无搏动，用食指和中指指尖在相当于男性喉结外侧两横指处仔细按摸，以判断心跳是否恢复。若未恢复，应继续抢救，每隔5分钟再查脉搏。如果是双人抢救，吹气者要经常检查颈动脉。若每次按压后都能摸到一次脉搏，说明心脏按压是有效的。若停止按压5秒钟内，未能摸到脉搏，说明心跳仍未恢复，仍应继续做胸外心脏按压。注意按压停歇时间一般不超过10秒，以免干扰复苏成功。第六节危重病症的抢救及护理按压有效的主要指标①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压大于60毫米汞柱；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

第六节危重病症的抢救及护理初级心肺复苏并发症胸外按压的主要并发症：肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压第六节危重病症的抢救及护理抢救初步成功的指标

病人脸色逐渐好转，嘴唇转红；用耳贴胸已听到心音；颈动脉有搏动；自主呼吸恢复。抢救初步成功后，可在密切观察下急送医院。第六节危重病症的抢救及护理高级心肺复苏

上述抢救措施只是初级心肺复苏或称一期处理。若能成功，便进入二期处理，需用药、除颤、心电监护、插管等。此外还有三期处理，即在维护心肺功能外，加上脑复苏。二三期处理是医生的工作即高级心肺复苏。如果有条件在抢救开始时就给病人枕冰袋将对其后的脑复苏极为有利。第六节危重病症的抢救及护理终止心肺复苏的指标

脑死亡：深度昏迷、缺乏自主呼吸以及瞳孔散大固定15分钟者，表示脑死亡。心脏死亡：心肺复苏持续一小时以后，检查心电图而无心电活动，表示心脏死亡，可以终止心肺复苏。但若还有脉搏，动脉收缩压保持在60毫米汞柱以上，瞳孔仍在收缩状态时，仍应继续进行心肺复苏的现场抢救。第六节危重病症的抢救及护理复习题心脏骤停的定义。心肺复苏的定义。心脏骤停的判断指标。简述心肺复苏中畅通呼吸道、人工呼吸及胸外按压的方法。胸外心脏按压有效的主要指标。第六节危重病症的抢救及护理各种毒物中毒灌洗

溶液选择和禁忌药物①蛋清水可粘附于粘膜或创面上，从而起保护作用，并可使患者减轻疼痛。②氧化剂能将化学性毒品氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。③1605、1059、乐果(4049)等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质④敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。第六节危重病症的抢救及护理⑤巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。⑥磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。第六节危重病症的抢救及护理三、危重病人的护理(一)危重病人常见的护理诊断(二)危重病员的支持性护理1．严密观察病情变化，做好抢救准备2．保持呼吸道通畅3．加强临床护理4．肢体被动锻炼5